Séances ordinaires

Cette étude rétrospective a porté sur 49 patients, 34 hommes et 15 femmes (âge moyen : 72 ± 14 ans) opérés d’urgence pour un ulcère gastroduodénal hémorragique. L’hémorragie était incontrôlable (n=10), récidivante (n=28), persistante (n=11). L’ulcère était gastrique (n=5), duodénal (n=44). Le traitement a consisté en une gastrectomie (n=13), une suture (n=33), une duodénotomie exploratrice (n=3). La mortalité a été globalement de 20,4 %. Elle a été de 40 % dans les hémorragies non contrôlables, de 7 % dans les hémorragies récidivantes et de 36 % dans les hémorragies persistantes. La morbidité a été de 45 %. En conclusion, l’ulcère gastroduodénal qui nécessite une intervention d’urgence garde une morbidité et une mortalité élevées.

Le but de cette étude prospective a été de rapporter les résultats de 100 parathyroïdectomies vidéo-endoscopiques consécutives chez des patients a priori porteurs d'un adénome unique. De mars 1997 à septembre 2000, 80 femmes et 20 hommes (âge moyen : 49,5 ans) ont été opérés sous vidéo-endoscopie, après avoir été sélectionnés d'après les critères suivants : une imagerie préopératoire en faveur d'un adénome unique, pas de goitre et pas d'intervention cervicale antérieure. La technique a nécessité 3 trocarts : 1 de 5 mm introduit sur la ligne médiane pour l'endoscope de 5 mm à 0° ; 2 de 3 mm implantés latéralement pour permettre une exploration bilatérale. L'insufflation a été faite à 10 mm de pression et à un faible débit ((3L/min). L'exploration a été unilatérale, bilatérale et interrompue respectivement dans 52 %, 45 % et 3 % des cas. Les raisons de l'interruption ont été : - la découverte fortuite d'un cancer de la thyroïde ; -un petit saignement provenant d'une veine jugulaire antérieure à l'introduction d'un trocart latéral ; - et un cou trop court. Les lésions parathyroïdiennes ont été découvertes chez 86 % des patients (84 adénomes uniques, 1 adénome double, une hyperplasie des 4 glandes). Dans 15 % des cas, une conversion en cervicotomie horizontale a été nécessaire (14 explorations négatives, 1 hyperplasie des 4 glandes ). Aucune complication per et postopératoire n'est survenue. La durée moyenne d'hospitalisation a été de 24 heures. Après 3 mois de suivi, le calcium était normalisé dans 96 % des cas et les résultats esthétiques jugés excellents. L'abord uniquement vidéo-endoscopique des glandes parathyroïdes est faisable et sûr. Avec une expérience suffisante, une exploration bilatérale et complète du cou est possible. Cette technique représente une bonne alternative à la cervicotomie traditionnelle devant une atteinte uniglandulaire.

But de l'étude : Cette étude a porté sur les adénomes parathyroïdiens que nous avons définis arbitrairement comme "géants" lorsqu'ils pesaient plus de 3,5 g. Ce poids de 3,5 g correspond à 3 fois le poids moyen des 220 derniers adénomes parathyroïdiens opérés dans le service, qui était de 1,16 g. Le but de cette étude était d'essayer de définir les caractéristiques anatomiques, biologiques et cliniques de ces adénomes de poids de 3,5 g et plus, en les comparant aux caractéristiques des adénomes de poids habituel, en se référant d'une part à notre série personnelle des 220 derniers patients opérés dans le service d'une hyperparathyroïdie primaire, et d'autre part aux données de la littérature.
Patients et méthode : De 1989 à 2001, 26 patients étaient porteurs d'un adénome "géant" parmi les 332 patients opérés d'une hyperparathyroïdie primaire durant cette période (7,7 %). Le traitement chirurgical a permis la guérison de l'hypercalcémie dans 100% des cas avec chez un patient, une chute de la calcémie et des manifestations symptomatiques aiguës, témoignant d'un "hungry bone syndrome".
Résultats : Le poids moyen des glandes était de 9,87 g, variant de 3,5 à 40 g. Comparés à notre série des 220 dernières hyperparathyroïdies opérées dans le service, l'âge moyen de découverte était sensiblement le même 58,57 versus 62,77 ans (p=0,15). Le pourcentage d'hommes était 2 fois plus élevé : 46,15 % versus 21,81 % (p=0,006). La calcémie moyenne était plus élevée : 125,42 versus 114,39 mg/L (p=0,001) La parathormonémie moyenne était également plus élevée : 451,44 versus 187,42 ng/L (p< 0,001). L'analyse des manifestations cliniques a été faite en les comparant à la série de l'Association française de chirurgie comportant plus de 3000 parathyroïdies primaires opérées ; les circonstances de découverte et les manifestations cliniques n'étaient pas différentes de façon significative entre les 2 groupes ; le taux d'hypercalcémie aiguë était semblable (3,8% versus 2,8 %), ainsi que la fréquence des hypercalcémies de découverte fortuite (30,8 % versus 36,3 %). Sur le plan histologique, les lésions n'avaient rien de particulier, l'adénome à cellules principales étant trouvé dans 88,5 % des cas. Les ectopies étaient plus fréquentes, simplement liées au poids supérieur des glandes, qu'il s'agisse d'ectopie de la glande supérieure ou de la glande inférieure.
Conclusion : Les adénomes parathyroïdiens "géants" sont le plus souvent hypersecrétants, mais la symptomatologie ne semble pas pour autant plus sévère. Ils semblent être plus fréquents chez l'homme. Il faut s'attendre à une fréquence accrue des ectopies lors de l'intervention. Sur le plan histologique, la taille ne semble pas être un argument de présomption de malignité. Après chirurgie, il faut surveiller la survenue d'une grande hypocalcémie postopératoire.

But du travail : Après résection d'un cancer du rectum, le taux de récidives locales (RL), essentiellement pelviennes et non résécables, variait de 20 à 50%. L'introduction de l'exérèse totale du mésorectum (ETM) a permis de diminuer ce taux à moins de 10%. Le but de ce travail était d'évaluer l'influence de l'ETM sur la présentation des RL.
Malades et méthodes. De 1998 à 2001, 204 malades ont eu une proctectomie avec ETM dont 32% après radiothérapie. Ils étaient suivis de façon prospective avec un examen clinique tous les 3 mois et une coloscopie à 1 an et 3 ans.
Résultats. Après un suivi minimal de 2 ans, 18 (8,3%) RL étaient diagnostiquées :
Neuf récidives pelviennes, symptomatiques dans 90% des cas, survenaient dans un délai médian de 16 mois (8-42). Le cancer primitif était de stade III ou IV dans 80% des cas. Deux malades ont été réopérés à visée curative et sont vivants, sans RL, à 19 et 31 mois. Sept malades ont été traités par radiothérapie et/ou chimiothérapie et son décédés dans un délai moyen de 9 mois (2-17).
Neuf récidives intra-luminales, symptomatiques dans 10% des cas, survenaient dans un délai médian de 21 mois (5-60). Le cancer primitif était de stade III ou IV dans 33% des cas. Tous les malades ont été réopérés avec un taux de résection R0 de 100% et un taux de conservation sphinctérienne de 67%. Avec un suivi moyen de 25 mois (6-50), les neuf malades sont vivants, dont 8 sans RL.
Conclusion. Après ETM, la proportion des récidives pelviennes a diminué au profit des récidives intra-luminales accessible à une résection curative. Ce nouveau profil des RL nous a conduit à modifier la surveillance post-opératoire en rélisant des endoscopies tous les 6 mois.

Le traitement des cancers du rectum repose sur l’exérèse chirurgicale. Un traitement préopératoire par radiothérapie peu être indiqué. Le pronostic dépend de la classification histopathologique (TNM) et de la valeur de la marge circonférencielle de résection.
Les objectifs du bilan pré-thérapeutique sont de préciser l’extension locorégionale et à distance de façon à adapter la stratégie thérapeutique.
Le toucher rectal est essentiel pour évaluer la distance entre le pôle inférieur de la lésion et le sphincter anal dont découlent les possibilités de conservation.
L’imagerie conventionnelle (opacification rectale avec clichés de profil)est plus précise pour la localisation du pôle supérieur par rapport au promontoire qui détermine les possibilités de traitement préopératoire par radiothérapie.
Une coloscopie complète est nécessaire pour vérifier l’absence de cancer synchrone.
L’échoendoscopie rectale permet d’évaluer avec précision l’envahissement pariétal (uT) mais ne peut affirmer avec précision l’envahissement des organes de voisinage hormis le cas de l’appareil sphinctérien. L’envahissement ganglionnaire (uN) est mal apprécié par cet examen.
Le scanner multibarette est l’examen de référence pour détecter métastases hépatiques, pulmonaires et carcinose péritonéale. Il est recommandé dans le bilan de l’extension métastatique. L’évaluation de la tumeur primitive est nettement moins bonne.
L’imagerie par résonance magnétique évalue précisément l’extension pariétale, le pôle supérieur et inférieur de la lésion, et apprécie l’envahissement sphinctérien. C’est l’examen le plus fiable pour la mesure de la marge circonférencielle. L’évaluation de l’atteinte ganglionnaire repose sur des critères morphologiques de taille et de forme dont la sensibilité et la spécificité sont tout à fait insuffisants.