Séances ordinaires

Résumé
Sommes-nous en droit, en 2004, de proposer une colectomie laparoscopique
pour cancer ? Cette question est licite eu égard notamment
à trois points qui ont fait ou font encore l’objet de controverses,
à savoir : le respect des règles d’une exérèse carcinologique, le
risque de métastases péritonéales sur les orifices de trocarts, les
résultats en terme de récidive et de survie à 5 ans. Concernant les
deux premiers points, le premier est actuellement clarifié et le second
mieux explicité ; quant au troisième la réponse sera donnée
d’ici quelques années à l’issue de l’analyse des études prospectives
multicentriques internationales ; mais d’ores et déjà les résultats
intermédiaires semblent se révéler encourageants. Les arguments
sont donc de plus en plus concordants pour penser que la laparoscopie
pourrait être appliquée aux cancers du côlon, à la condition toutefois
que les chirurgiens aient une parfaite maîtrise de cette chirurgie
dont le pré-requis chirurgical est estimé à 30 opérations, d’où
l’intérêt de pratiquer dans un premier temps des colectomies pour
les affections bénignes, en l’occurrence les diverticulites sigmoïdiennes
et les polypes du côlon non résécables par voie endoscopique.

Abstract
Are we entitled, in 2004, to propose laparoscopic colect omy for
cancer? This question is licit if we consider three points which
made or are still the object of controversies, namely: respect of the
principles of an oncologic resection, risk of site port metastases,
results in terms of recurrence and 5-year survival.
Concerning the first two points, the first one is at present clarified
and the second better clarified; as for the third the answer will be
given before some years at the conclusion of the analysis of prospective
multicenter trials; but already intermediate results seem to
be encouraging. Arguments are thus more and more in favour of
laparoscopy applied to colon cancers, provided however that surgeons
have a perfect control of this approach, for which the prerequired
number of procedures is estimated at 30. Therefore laparoscopic
colectomies should first be practiced for benign conditions,
in this particular case diverticular disease and polyps of the colon
not resectable endoscopically.

Résumé
Les progrès récents de la génétique moléculaire ont permis d’identifier
plusieurs gènes responsables d’agrégation familiale de cancers
colorectaux. Parmi ceux-ci les altérations génétiques délétères
d’hMSH2 et d’hMLH1 sont responsables du syndrome HNPCC
(Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer) et les altérations
génétiques délétères d’APC sont responsables de la polypose adénomateuse
familiale (PAF). Ces deux syndromes sont responsables
de 3 à 5 % des cancers colorectaux diagnostiqués chaque année en
France. Si la reconnaissance des cancers colorectaux survenant dans
le cadre d’une PAF est la plupart du temps facile, la reconnaissance
des cancers se développant dans le cadre des syndromes HNPCC
est plus difficile. La caractérisation du phénotype tumoral d’instabilité
microsatellitaire est d’une aide précieuse afin de porter le diagnostic
de syndrome HNPCC en dehors des formes familiales caractéristiques.
La prise en charge de ces malades est modifiée par le
risque élevé de second cancer associé et de cancer de l’endomètre
pour les femmes. Par ailleurs ces cancers ont un pronostic et une
chimio-sensibilité modifiée par rapport aux cancers coliques se
développant dans un cadre sporadique.

Abstract
Recent advances in molecular genetics made it possible to identify
several genes responsible for familial aggregation of colorectal cancers.
Among those, genetic alterations of hMSH2 and hMLH1 genes
are responsible for HNPCC syndrome (Hereditary Non Polyposis
Colorectal Cancer) and genetic alterations of APC gene for Familial
Adenomatosis Polyposis (FAP). These two syndromes are
responsible for 3 to 5 % of diagnosed colorectal cancers each year
in France. If the recognition of colorectal cancers occurring within
FAP is most of the time easy, the recognition of cancers developing
in HNPCC syndromes is more difficult. The characterization of
microsatellite instability tumour phenotype is of an invaluable help
for the diagnosis of HNPCC syndrome, apart from the characteristic
family forms. The clinical management of these patients is modified
by the high risk of a second colorectal cancer associated and endometrial
cancer for women. In addition, these cancers have a better
prognosis and are more sensitive to chemotherapy compared to
sporadic colorectal cancers.

Résumé
La chimiothérapie palliative et adjuvante a beaucoup évolué en 20 ans :
- Le 5FU (fluorouracil) n'est plus le seul produit efficace ;
- Des polychimiothérapies plus actives associant 5FU-acide folinique et irinotecan (FOLFIRI) ou oxaliplatine (FOLFOX) existent, ainsi que des chimiothérapies actives en 2e ligne et 3e ligne. La médiane de survie des patients métastatiques est passée de 6 à 21 mois ;
- La chimiothérapie permet des résections secondaires de métastases hépatiques ;
- Les chimiothérapies orales (Xeloda® et UFT®) ont amélioré le confort des patients ;
- Les polychimiothérapies sont évaluées en adjuvant ;
- De nouvelles cibles thérapeutiques sont accessibles, en particulier l'inhibition des récepteurs du VEGF (Vascular endothelial growth factor) (Bevacizumab ou Avastin®) et de l'EGF (Epidermal growth factor) (Cetuximab ou Erbitux®) combinée à la chimiothérapie a augmenté la survie des patients dans deux essais (ASCO 2003).
La prise en charge pluridisciplinaire est maintenant incontournable et obligatoire (plan cancer 2003).

Résumé
La prise en charge multidisciplinaire des métastases hépatiques est
devenue indispensable. Les progrès de la chirurgie et de la chimiothérapie
ont permis d’améliorer considérablement la prise en charge
des malades atteints de métastases hépatiques. Actuellement, la
résection chirurgicale est encore le seul traitement des métastases
hépatiques pouvant permettre d’obtenir une survie à long terme
acceptable. Cependant, seule une minorité des malades avec des
métastases hépatiques, peut bénéficier d’une chirurgie à visée curative.
Après résection hépatique, une récidive est observée dans deux
tiers des cas. Des progrès ont été réalisés au cours des dernières
années pour permettre, d’une part d’augmenter le nombre de patients
pouvant bénéficier d’une chirurgie d’exérèse à visée curative,
et d’autre part de diminuer le risque de récidive après résection hépatique.
En particulier la chimiothérapie préopératoire, par la réduction
tumorale qu’elle entraîne, et de nouvelles techniques chirurgicales,
comme l’embolisation portale préopératoire et la destruction
locale par la cryothérapie ou la radiofréquence, permettent, maintenant,
dans un certain nombre de cas, le traitement à visée curative
de métastases hépatiques considérées initialement comme non résécables.
De nouveaux protocoles de chimiothérapie ont été développés
pour diminuer le risque de récidive après résection hépatique.
Mots-clés : métastase hépatique / cancer colorectal / chirurgie /
chimiothérapie / radiofréquence / cryothérapie.

Abstract
A multidisciplinary approach is necessary to determine the adequate
treatment of patients with liver metastases from colorectal cancer.
The benefits of surgical resection and systemic chemotherapy have
been established. To date, surgical resection remains the only treat -
ment that can ensure long-term survival and cure in some patients.
However, only a minority of patients with liver metastases are amenable
to surgery and after resection of liver metastases, recurrences
are still observed in two thirds of patients. Therefore, efforts have
been made to increase the number of patients that could be candidates
for surgery and to decrease the risk of recurrence after surgical
resection. Shrinkage of tumours after administration of preoperative
chemotherapy and the availability of new surgical techniques,
including portal vein embolization, cryotherapy and radiofrequency
ablation, now allow the treatment, with curative intent, of
metastases initially considered as non-resectable. Chemotherapy
regimens have been developed to decrease the risk of postoperative
recurrence.