Séances ordinaires

Sommes-nous en droit, en 2004, de proposer une colectomie laparoscopique
pour cancer ? Cette question est licite eu égard notamment
à trois points qui ont fait ou font encore l’objet de controverses,
à savoir : le respect des règles d’une exérèse carcinologique, le
risque de métastases péritonéales sur les orifices de trocarts, les
résultats en terme de récidive et de survie à 5 ans. Concernant les
deux premiers points, le premier est actuellement clarifié et le second
mieux explicité ; quant au troisième la réponse sera donnée
d’ici quelques années à l’issue de l’analyse des études prospectives
multicentriques internationales ; mais d’ores et déjà les résultats
intermédiaires semblent se révéler encourageants. Les arguments
sont donc de plus en plus concordants pour penser que la laparoscopie
pourrait être appliquée aux cancers du côlon, à la condition toutefois
que les chirurgiens aient une parfaite maîtrise de cette chirurgie
dont le pré-requis chirurgical est estimé à 30 opérations, d’où
l’intérêt de pratiquer dans un premier temps des colectomies pour
les affections bénignes, en l’occurrence les diverticulites sigmoïdiennes
et les polypes du côlon non résécables par voie endoscopique.

Laparoscopy and colon cancers : the arguments for and against.

Are we entitled, in 2004, to propose laparoscopic colect omy for
cancer? This question is licit if we consider three points which
made or are still the object of controversies, namely: respect of the
principles of an oncologic resection, risk of site port metastases,
results in terms of recurrence and 5-year survival.
Concerning the first two points, the first one is at present clarified
and the second better clarified; as for the third the answer will be
given before some years at the conclusion of the analysis of prospective
multicenter trials; but already intermediate results seem to
be encouraging. Arguments are thus more and more in favour of
laparoscopy applied to colon cancers, provided however that surgeons
have a perfect control of this approach, for which the prerequired
number of procedures is estimated at 30. Therefore laparoscopic
colectomies should first be practiced for benign conditions,
in this particular case diverticular disease and polyps of the colon
not resectable endoscopically.

La chirurgie colique d'urgence en un temps présente de nombreux avantages par rapport à celle qui est faite en deux, voire trois temps, dans la mesure où elle évite de cumuler les risques de chaque opération, réduit la durée de l'hospitalisation et diminue les coûts de santé. Parmi les procédés utilisés - colectomie sub-totale et endo-prothèse -, le lavage colique peropératoire a toute sa place. L'avantage du lavage colique peropératoire est notamment d'éviter de réséquer la partie droite du côlon qui est sain dans plus de 90 % des cas, de conserver l'effet freinateur de la valvule de Bauhin et de pallier les inconvénients d'une anastomose iléo-rectale, notamment en cas d'hypotonie du sphincter anal. Certes, elle peut ignorer un petit cancer synchrone sur le côlon non exploré (5 à 10 % des cas), sa durée opératoire est sensiblement plus longue que la colectomie sub-totale (de l'ordre de 45 mn) tout en étant entachée d'un taux plus élevé de complications septiques, mais les résultats en termes de fistules anastomotiques et de mortalité postopératoire sont analogues à la colectomie sub-totale. La série présentée (1990 - 2004) porte sur 67 cas, l'âge moyen étant de 65 ans (29 - 86) et le sexe ratio de 1,6. Une résection du côlon gauche avec anastomose immédiate sans stomie de protection a pu être faite dans 62 cas (95 %). La morbidité était de 13 %, faite principalement d'infections de paroi, et la mortalité de 3 % (1 cas de fistule anastomotique). Cette étude confirme que dans les cas sélectionnés (patients en bon état général, sans phénomène ischémique d'amont) le traitement en un temps des cancers du côlon gauche par résection - anastomose immédiate avec lavage colique peropératoire est une technique fiable.