Séances ordinaires

La morbidité, l’absentéisme et la durée d’hospitalisation sont des facteurs à prendre en compte dans le traitement des hernies de l’aine. La cure profonde et sans tension est un élément essentiel pour diminuer le taux de récidive, que l’utilisation d’une prothèse n’empêche pas à 100 %. Cette chirurgie pariétale doit rester une chirurgie avec une faible morbidité. C’est en fonction de ces critères que nous avons codifié une technique par voie inguinale sans prothèse pour les hernies unilatérales de première intention, qui comprend : - une dissection du canal inguinal, - la résection du sac à l’orifice profond du canal inguinal, - une cure profonde intéressant le fascia transversalis. Une incision de décharge systématique sur la face antérieure de la gaine du muscle grand droit. Celle-ci est très interne et dessine un grand lambeau musculo-aponévrotique de 8 à 12 cm, qui permet cette cure dans tension.

Notre taux de récidives, inférieur à 1 % à 10 ans, dans les hernies du type 1 et 2 de la classification de NYHUS, nous amène à discuter des indications des prothèses qui (mises à part certaines exigences professionnelles), doivent, pour nous, être réservées aux hernies à haut risque de récidive, aux hernies bilatérales, et aux hernies récidivées.

Les prothèses urétérales utilisées dérivent des prothèses biliaires mises au point après une étude expérimentale chez 24 chiens en 1972, expérimentation reprise par J.P. TRIBOULET de 1974 à 1981. Elles restent perméables au delà de 5 ans chez l'animal. Trente-huit patients porteurs d'une néoplasie ont été opérés avec une prothèse droite en l'espace de 20 ans, représentant 41 prothèses. L'âge moyen était de 71 ans (extrêmes 51-88 ans) pour 30 femmes et 8 hommes. Il s'agissait de 15 cancers pelviens, de 3 cancers de prostate, de 16 cancers du recto-sigmoïde et de 4 cancers du côlon droit. L'étancheité a été assurée par des sutures circulaires autour de chaque bague de la prothèse, ce qui évite les fuites au niveau des zones de réimplantation et les incrustations. Le recul dépasse 6 ans pour les patients les plus anciens sans obstruction secondaire de la prothèse et sans destruction du rein. Les complications sont limitées aux fistules qui ne sont survenues que chez les patients en carcinose (6 fistules, 16 %). Il y a eu 4 néphrectomies secondaires. La protection de la fonction rénale chez ces patients ayant une chimiothérapie lourde améliore la durée et la qualité de la survie.

La chirurgie française est de haute qualité, mais pause des problèmes d’organisation complexes compte tenu d’une segmentation excessive. La fin des Concours et la menace de supprimer le Clinicat, laissent mal augurer de l'avenir. Les guerres et les révolutions ont rythmé les progrès de la chirurgie. Il ne faudrait pas qu’une grande catastrophe civile ou une série d’attentats nous fasse regretter l’abandon de la formation d’excellence que permettaient notre Internat et le clinicat. L'apprentissage du geste chirurgical était assuré par la dissection anatomique et le compagnonnage. Il ne peut être remplacé par des simulateurs informatisés et par le modèle animal. La filiarisation de l'internat doit voir le jour à la rentrée universitaire 2010-2011. Les Anciens Chefs de Cliniques dont la formation a été polyvalente sont actuellement les animateurs chevronnés des cliniques privées. Ils assurent plus de 70% des actes de chirurgie et ont promu la viscérosynthèse et la vidéochirurgie. 3500 sont encore en activité. Les Collèges défendent le principe de la spécialité exclusive, mais il ne sera pas possible avec la pénurie, d’exiger que dix chirurgiens assurent la garde pour couvrir les urgences, même dans certains CHU. Aux Etats-Unis a été créée la spécialité « d’acute care surgery » et l’Ecole des Armées impose à ses aspirants chirurgiens une formation polyvalente. La chirurgie civile devrait s’inspirer de ces exemples alors qu’elle lui tourne le dos. Il faudrait créer une spécialité de traumatologie, de chirurgie aigüe ou de chirurgie viscérale élargie pour développer « les traumas centres ». Un tronc de formation modulable et le maintient du Clinicat sont indispensables pour atteindre ces objectifs. Ni l'ECCPP, ni le Capi, ni les quotas ne pourront remplacer la qualité d'une telle formation. Tel est le défi.