Séances ordinaires

La chirurgie herniaire est encore sujette à controverse. Les auteurs rapportent une série de 35 réinterventions par voie coelioscopique pour récidive après prothèse. Il s'agissait de 19 prothèses après chirurgie classique et de 16 cures laparoscopiques. La réparation herniaire a été réalisée préférentiellement par voie intra-pré-péritonéale dans 31 cas. Les complications opératoires, en dehors des difficultés de dissection, ont été limitées à une plaie vésicale suturée par voie c?lioscopique. La morbidité postopératoire est faible, limitée à des épanchements séro-hématiques de la loge herniaire ayant nécessité une simple ponction dans 2 cas (6 %). La durée moyenne d'hospitalisation a été de 2,5 jours et l'arrêt de travail de 7 jours. Le taux de récidive est nul mais le recul est seulement de 21,5 mois en moyenne et ne permet pas de conclure de façon définitive. Cette expérience pose le problème du mécanisme et de la prévention des récidives après prothèses. La voie d'abord pour le traitement de ces récidives est discutée. Un abord inguinal en cas de prothèse sous péritonéale et un abord profond en cas de prothèse inguinale sont la solution habituellement admise, ce que contredit cette série, les récidives coelioscopiques étant traitées par la même voie.

Les prothèses urétérales utilisées dérivent des prothèses biliaires mises au point après une étude expérimentale chez 24 chiens en 1972, expérimentation reprise par J.P. TRIBOULET de 1974 à 1981. Elles restent perméables au delà de 5 ans chez l'animal. Trente-huit patients porteurs d'une néoplasie ont été opérés avec une prothèse droite en l'espace de 20 ans, représentant 41 prothèses. L'âge moyen était de 71 ans (extrêmes 51-88 ans) pour 30 femmes et 8 hommes. Il s'agissait de 15 cancers pelviens, de 3 cancers de prostate, de 16 cancers du recto-sigmoïde et de 4 cancers du côlon droit. L'étancheité a été assurée par des sutures circulaires autour de chaque bague de la prothèse, ce qui évite les fuites au niveau des zones de réimplantation et les incrustations. Le recul dépasse 6 ans pour les patients les plus anciens sans obstruction secondaire de la prothèse et sans destruction du rein. Les complications sont limitées aux fistules qui ne sont survenues que chez les patients en carcinose (6 fistules, 16 %). Il y a eu 4 néphrectomies secondaires. La protection de la fonction rénale chez ces patients ayant une chimiothérapie lourde améliore la durée et la qualité de la survie.

Les échecs de l'intervention de NISSEN sont définis comme la récidive des troubles initiaux ou l'apparition d'effets secondaires indésirables. Vingt patients réopérés par coelioscopie (1993-1998) ont fait l'objet de cette étude : 14 femmes et 6 hommes, d'âge moyen 56 ans. L'intervention initiale a été réalisée 3 fois par laparotomie, 17 fois par coelioscopie, 13 fois dans notre service. Les symptômes (dysphagie, douleurs, pyrosis, plénitude épigastrique), responsables d'une restriction alimentaire et d'un amaigrissement, sont rapprochés des lésions rencontrées, isolées ou associées : récidive (30 %), ascension intrathoracique du montage (30 %), sténose fonctionnelle par torsion axiale de l'estomac (30 %), slipped-Nissen (5 %), gastroparésie (10 %). Leurs causes sont étudiées en recherchant la part de l'abord coelioscopique et les principes de la réintervention sont exposés. Les résultats ont comporté une mortalité et une morbidité opératoire nulles, une conversion (thoracoscopie) a été nécessaire. La durée moyenne d'hospitalisation a été de 7 jours, la morbidité postopératoire a consisté en un hémothorax traité par drainage. Les résultats à distance (recul moyen de 30 mois) varient suivant qu'on les considère sur le plan fonctionnel (90% de bons résultats) ou sur le plan anatomopathologique (50 %). Les anomalies les plus faciles à corriger ont été les malfaçons du montage responsables de dysphagie ; en revanche, le traitement de l'ascension intra-thoracique de l'estomac a été beaucoup plus décevant.