Séances ordinaires

La chirurgie herniaire est encore sujette à controverse. Les auteurs rapportent une série de 35 réinterventions par voie coelioscopique pour récidive après prothèse. Il s'agissait de 19 prothèses après chirurgie classique et de 16 cures laparoscopiques. La réparation herniaire a été réalisée préférentiellement par voie intra-pré-péritonéale dans 31 cas. Les complications opératoires, en dehors des difficultés de dissection, ont été limitées à une plaie vésicale suturée par voie c?lioscopique. La morbidité postopératoire est faible, limitée à des épanchements séro-hématiques de la loge herniaire ayant nécessité une simple ponction dans 2 cas (6 %). La durée moyenne d'hospitalisation a été de 2,5 jours et l'arrêt de travail de 7 jours. Le taux de récidive est nul mais le recul est seulement de 21,5 mois en moyenne et ne permet pas de conclure de façon définitive. Cette expérience pose le problème du mécanisme et de la prévention des récidives après prothèses. La voie d'abord pour le traitement de ces récidives est discutée. Un abord inguinal en cas de prothèse sous péritonéale et un abord profond en cas de prothèse inguinale sont la solution habituellement admise, ce que contredit cette série, les récidives coelioscopiques étant traitées par la même voie.

Les échecs de l'intervention de NISSEN sont définis comme la récidive des troubles initiaux ou l'apparition d'effets secondaires indésirables. Vingt patients réopérés par coelioscopie (1993-1998) ont fait l'objet de cette étude : 14 femmes et 6 hommes, d'âge moyen 56 ans. L'intervention initiale a été réalisée 3 fois par laparotomie, 17 fois par coelioscopie, 13 fois dans notre service. Les symptômes (dysphagie, douleurs, pyrosis, plénitude épigastrique), responsables d'une restriction alimentaire et d'un amaigrissement, sont rapprochés des lésions rencontrées, isolées ou associées : récidive (30 %), ascension intrathoracique du montage (30 %), sténose fonctionnelle par torsion axiale de l'estomac (30 %), slipped-Nissen (5 %), gastroparésie (10 %). Leurs causes sont étudiées en recherchant la part de l'abord coelioscopique et les principes de la réintervention sont exposés. Les résultats ont comporté une mortalité et une morbidité opératoire nulles, une conversion (thoracoscopie) a été nécessaire. La durée moyenne d'hospitalisation a été de 7 jours, la morbidité postopératoire a consisté en un hémothorax traité par drainage. Les résultats à distance (recul moyen de 30 mois) varient suivant qu'on les considère sur le plan fonctionnel (90% de bons résultats) ou sur le plan anatomopathologique (50 %). Les anomalies les plus faciles à corriger ont été les malfaçons du montage responsables de dysphagie ; en revanche, le traitement de l'ascension intra-thoracique de l'estomac a été beaucoup plus décevant.

Considérée comme prouesse technique ou défi, l'hépatectomie coelioscopique n'est justifiée que si elle apporte un bénéfice à l'opéré sans accroissement notable du risque. Nous nous proposons de rapporter les résultats de l'adaptation de la technique de Ton That Tung au contrôle transparenchymateux des pédicules hépatiques en coelioscopie. L'installation de l'opéré et le positionnement des trocarts sont identiques à ceux de la technique coelioscopique de cholécystectomie proposée par Dubois. La seule différence est l'utilisation de 2 trocarts de 12 mm, ombilical et paramédian gauche, pour conduire alternativement l'optique ou une endoagrafeuse. Le repérage des lésions hépatiques dépistées par l'iconographie préopératoire est réalisé à la vue quand les lésions affleurent la capsule ou par la palpation instrumentale. C'est dire les difficultés dans un certain nombre de localisations quand on ne dispose pas de l'échographie per-coelioscopique .En ce qui concerne l'exclusion vasculaire du foie ; le contrôle par lacs ou clamp du pédicule hépatique est simple mais souvent inutile. Le contrôle cavo-sus-hépatique est acrobatique en coelioscopie et dangereux ; les manoeuvres de dissection pouvant produire l'accident qu'elles sont censées prévenir. Si le siège de la lésion implique une exclusion vasculaire du foie, mieux vaut renoncer à la coelioscopie. Le contrôle parenchymateux des pédicules est réalisé à gauche, préalablement à la section des attaches ligamentaires du foie. Vingt cinq hépatectomies ont été réalisées dont 2 hépatectomies droites, 5 lobectomies gauches, 18 segmentectomies (segments 2 et 3). Les pathologies traitées étaient des tumeurs malignes dans 8 cas, (cancers primitifs 5 cas, métastases de cancers colorectaux 3 cas). Les pathologies bénignes (17 cas) étaient : un angiome (9 cas), un adénome (2 cas), HFN (4 cas), tuberculome (1 cas), un kyste récidivé (1 cas). Nous n'avons observé aucune mortalité ni morbidité. La durée d'hospitalisation moyenne a été de 5 jours. Une hépatectomie droite a nécessité une transfusion. Les lésions bénignes sont certainement de meilleure indication que les lésions malignes pour ce type d'intervention, d'autant plus que les métastases très fréquentes posent le problème de leur repérage. Les lésions uniques et les lésions de volume modéré, particulièrement celles situées dans le foie gauche, incitent à utiliser l'abord coelioscopique. Le contrôle transparenchymateux des pédicules autorise alors une intervention simple, fiable et reproductible.

Le but de la colectomie subtotale avec anastomose caecorectale préservant la valvule de Bauhin est d'éviter les séquelles à type de diarrhées, telles qu'on les observe après colectomie totale. Elle présente de plus l'intérêt, de par la grande mobilité du caecum sur son axe vasculaire, de réaliser sans difficulté une anastomose colorectale. Nous nous proposons, à la lumière d'une expérience de 35 cas, d'en préciser les indications et d'analyser les résultats. Les temps essentiels consistent en une exérèse rectocolique en fonction des lésions, avec fermeture du moignon rectal à l'agrafeuse linéaire, colotomie sur la face antérieure du côlon droit pour introduction de l'enclume d'une agrafeuse circulaire, perforation du bas-fond caecal par l'axe de l'enclume, éventuellement au niveau de la base de l'appendice enlevé, fermeture du moignon caecal à l'agrafeuse linéaire et ablation de la pièce, anastomose transsuturaire suivant la technique de Knight. Nous avons utilisé cette procédure 35 fois, pour carcinose ovarienne (17 cas), cancer du côlon transverse (12 cas), rétablissement de la continuité difficile après exérèse pour cancer du côlon gauche (3 cas), diverticulose colique étendue (1 cas), invagination colique transverse (1 cas), nécrose colique transverse (1 cas). Aucune mortalité opératoire n'a été observée, une patiente a eu une fistule recto-vaginale résolutive et une autre une sténose anastomotique. Les résultats à distance se sont avérés excellents sur le plan fonctionnel, 90 % des opérés n'ayant qu'une à deux selles par jour, malgré, pour certains, une chimiothérapie adjuvante agressive. La colectomie subtotale avec anastomose caecorectale paraît indiquée quand la pathologie diffuse respecte le caecum (ce qui est rarement le cas) et permet également le rétablissement de la continuité, en deuxième intention, En revanche, son utilisation dans le traitement de la constipation morbide par atonie colique nous paraît contestable. La colectomie subtotale avec anastomose caecorectale se présente comme une alternative intéressante à l'opération de Deloyers ou de Toupet.

Quatre vingt six carcinoses péritonéales d'origine ovarienne stade 3b c ou 4 ont été traitées par une équipe pluridisciplinaire après avoir subi par l'un d'entre nous une " péritonectomie sub-totale " avec exérèses polyviscérales. L'étude rétrospective de cette série permet de dégager un certain nombre de résultats. La mortalité opératoire (3,5%) et la morbidité (7% de fistules) de l'intervention sont acceptables compte tenu du terrain concerné : femmes âgées, grave retentissement métabolique surtout quand l'atteinte digestive entraîne un état pré-occlusif. L'intervention, bien que longue et difficile est rendue possible par les progrès de la réanimation ainsi que du matériel de dissection, d'hémostase et de suture. Elle ne se conçoit que dans le cadre d'un protocole précis visant à optimiser l'effet de la polychimiothérapie dont l'efficacité implique l'éradication des lésions supérieures au centimètre ; on peut dès lors escompter un taux de survie à 5 ans de 50%.

Exception faite d'une initiation hospitalo-universitaire à la chirurgie bariatrique " ouverte ", où la gravité des complications nous avait laissé dubitatifs, c'est le développement de notre pratique cœlioscopique compte tenu de l'effacement de certains risques propres à l'obèse (risque embolique, risque pariétal …) qui nous a naturellement conduits vers la chirurgie bariatrique. Il nous est très vite apparu que le confort et la sécurité apportés à l'opéré devaient impérativement faire privilégier cette voie d'abord. Dès lors, la mise en place de l'anneau modulable, à partir de 1995, a été la procédure de choix, sinon exclusive. Ce sont ses complications (rares) et surtout ses échecs ou ses insuffisances qui nous ont fait plus récemment opter pour la chirurgie malabsorbtive, cœlioscopique, la dérivation gastrojéjunale (BPG) étant largement prédominante sur les dérivations biliopancréatiques.