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De 1986 à 1994, 14 patients (10 hommes et 4 femmes) ont subi une pelvectomie totale pour un adénocarcinome du rectum non métastatique. Il s’agissait 6 fois de cancer du rectum localement avancé et 8 fois de récidive loco-régionale. Tous les patients présentaient des troubles fonctionnels majeurs et invalidants. Il n’y a pas eu de mortalité opératoire. La survie moyenne sans récidive est de 12 mois (2 à 18 mois). La survie globale moyenne est de 24,5 mois (12 à 48 mois). La pelvectomie totale semble avoir certaines indications, en particulier chez les patients présentant des tumeurs centro-pelviennes non métastatiques et dont la symptomatologie fonctionnelle est invalidante. Cette intervention permet d’obtenir un contrôle local de la tumeur et améliore la qualité de survie de ces patients.
Traitement des carcinoses péritonéales par exérèse complète et chimiothérapie intra-péritonéale post-opératoire immédiate.
Le pronostic à court terme des carcinoses péritonéales, dont le traitement classique est la chimiothérapie systémique, est très sombre (médiane de survie de 6 mois). Le but de cette étude prospective de phase II portant sur 54 malades était d’évaluer l’efficacité du traitement des carcinoses péritonéales par exérèse macroscopique complète de la carcinose et chimiothérapie intra-péritonéale post-opératoire immédiate.
L’embolisation portale pré-opératoire : un moyen efficace pour hypertrophier le foie sain et élargir les indications des résections hépatiques.
Quand une résection hépatique large est nécessaire, l’embolisation pré-opératoire des branches portales du foie tumoral permet d’hypertrophier le futur foie restant (FFR). Dans notre expérience, en 1 mois, le FFR a augmenté en moyenne de 92%. La tolérance de la procédure est excellente (hospitalisation de 48 h). Cette méthode permet d’élargir les indications de la chirurgie d’exérèse hépatique.
But de l'étude : Le but de cette étude était de présenter trois modalités d'application de la radiofréquence que nous avons imaginées puis utilisées chez des patients et qui n'ont jamais été décrites dans la littérature par une autre équipe. Patients et méthodes : Ces trois nouvelles techniques sont : - le refroidissement des voies biliaires par irrigation de sérum froid, à 4 ° perfusé sous pression au moyen d'un cathéter monté dans la voie biliaire située à proximité d'un impact de radiofréquence. Cette protection par le froid évite la survenue d'une sténose post-RF lorsque la métastase hépatique est située à moins de 10 mm d'une voie biliaire centrale . - l'utilisation de la radiofréquence par voie trans-pleuro-diaphragmatique. Lorsqu'une ou plusieurs récidives intra-hépatiques surviennent après une hépatectomie droite, une hépatectomie itérative est réalisable mais souvent complexe. La radiofréquence transcutanée peut être irréalisable en raison du siège ou du nombre des récidives. Chez les sujets fragiles, une voie intercostale droite basse permet de réaliser très simplement et rapidement une radiofréquence transdiaphragmatique sous contrôle échographique peropératoire. L'occlusion d'une veine sus-hépatique par ballonnet introduit par voie jugulaire peut y être associée pour augmenter le diamètre de destruction de la radiofréquence. - la destruction première par radiofréquence, d'une ou deux métastases hépatiques situées sur la future tranche de résection hépatique. Dans quelques cas de métastases hépatiques bilatérales et multiples, une hémi-hépatectomie associée à la destruction par radiofréquence de plusieurs métastases hépatiques controlatérales serait possible, si ce n'est qu'une ou plusieurs métastases hépatiques sont situées sur la ligne d'hépatectomie et que cette ligne ne peut être modifiée pour des raisons de réserve volumétrique. Il est alors possible de détruire par radiofréquence ces métastases hépatiques médianes, puis de passer à travers sans risque d'essaimage lors de l'hépatectomie. Résultats : Le refroidissement des voies biliaires a été utilisé chez 5 patients avec succès puisqu'aucune sténose n'a été observée par la suite. La voie trans-pleuro-diaphragmatique a été utilisée à trois reprises : réalisation simple et hospitalisation postopératoire ne dépassant pas 5 jours. Deux de ces patients ont récidivé (MH>35mm de diamètre). La destruction première de métastases hépatiques situées sur la future tranche de section hépatique a été réalisée chez 3 patients. Dans un cas (MH de 42 mm), la destruction par radiofréquence n'était pas totale. Conclusion : Ces trois modalités d'utilisation de la radiofréquence chez l'homme sont nouvelles. Nous pensons qu'elles sont utiles à connaître pour un opérateur car elles peuvent rendre service. D'autres patients devront être traités avant de valider définitivement ces nouvelles procédures. Leur principale limite reste le diamètre des métastases hépatiques à détruire, qui doit être modéré (<3 cm) pour qu'on puisse agir avec une bonne sécurité.
Prélèvement endoscopique du muscle grand dorsal en reconstruction mammaire. Technique, résultats, indications.
La technique chirurgicale endoscopique permettant de libérer le muscle grand dorsal de ses attaches périphériques est décrite. L'application est la reconstruction mammaire. Entre le 1er avril 2001 et le 30 septembre 2002, 35 patientes ont bénéficié de cette technique : endoscopie, expansion par gaz CO2 sous pression, utilisation de 3 trocarts. Aucune conversion chirurgicale par voie ouverte n'a été nécessaire. La durée du prélèvement du muscle était en moyenne de 116 min. Le drainage lymphatique total était en moyenne de 2520 mL avec ablation du drainage au 15e jour. Les avantages principaux de cette technique sont : une morbidité cicatricielle minime, la diminution de la douleur postopératoire, des complications moindres que celles de la technique ouverte, une amélioration de la qualité de vie. La technique endoscopique de prélèvement du muscle grand dorsal est indiquée chez les patientes mastectomisées pour cancer avec conservation de l'étui cutané.
Pronostic des linites gastriques réséquées (à propos de 78 cas).
Le diagnostic de LG est histologique : adénocarcinome peu ou pas différencié, infiltrant toute la paroi gastrique dans la détruire, avec des cellules atypiques au sein d'une intense stroma réaction fibreuse. De 1970 à 1999, 78 patients ont été réséqués (42 H et 36 F). L'âge moyen était de 52 ans (27 à 83). La fibroscopie était en faveur d'une LG dans 38% des cas et les biopsies étaient positives dans 96% des cas. Le transit oeso-gastro-duodénal présentait des images typiques de LG dans 43% des cas. L'écho-endoscopie montrait des aspects typiques de LG dans 68% des cas. Lors de l'intervention, l'aspect macroscopique de LG n'existait que 29 fois (14 diffuses, 15 localisées). Il y avait une carcinose péritonéale 25 fois (22 localisées, 3 diffuses), un envahissement loco-régional 42 fois (54%), une métastase hépatique et 4 ovariennes. Il a été effectué 28 gastrectomies partielles (GP) et 50 gastrectomies totales, qui ont été élargies 51 fois. Il y eut un décès (1,3%) et 10 complications (12,8%) postopératoires. L'exérèse a été palliative 22 fois (R2-2, R1-20) soit dans 28% des cas, et curative (R0) 56 fois (72%). Vingt neuf pour cent (n=8) des GP avaient une recoupe gastrique envahie, 18% des GT (n=9) avaient une recoupe oesophagienne envahie, et 10% (n=8) avaient au moins une recoupe duodénale envahie. Il y avait un envahissement ganglionnaire dans 83% des cas. La survie actuarielle globale a été de 63% à 1 an, 27% à 3 ans, 10% à 5 ans. Les facteurs pronostics péjoratifs étaient : la présence d'une carcinose, survie à 5 ans 17% versus 0% (p=0,029), l'envahissement des organes de voisinage, 5% versus 0% (p=0,009), l'aspect macroscopique de LG, 18% versus 0% (p=0,0002). En revanche ne sont pas significatifs le type de gastrectomie partielle ou totale (survie à 5 ans 12% versus 10% (p=0,055) et l'envahissement ganglionnaire, 11% versus 9 % (p=0,63). Seules, les LG isolées, sans carcinose, sans envahissement des organes de voisinage et sans aspect macroscopique typique de LG ont des chances de guérison à 5 ans. Lorsque la LG est localisée à la région antrale une G totale semble préférable en raison de la fréquence des recoupes envahies (30%). Cependant le bénéfice d'une GT sur la survie reste à démontrer.
Lésion tumorale épithéliale secondaire du péritoine : du pseudomyxome à la carcinose.
Les pseudomyxomes du péritoine (PP), encore parfois appelés " maladie gélatineuse du péritoine ", regroupent un spectre de lésions péritonéales caractérisées par l'accumulation d'une grande quantité du mucus accompagnée d'une quantité très variable de cellules épithéliales. En effet, on distingue les " vrais " pseudomyxomes du péritoine qui sont définis par la présence de flaques de mucus extracellulaire ne comportant quasiment pas de cellules épithéliales identifiables ou comportant de très rares cellules épithéliales cylindriques mucosécrétantes bien différenciées bordant les flaques de mucus. Ces deux présentations sont aujourd'hui regroupées sous la dénomination d'adénomucinose péritonéale disséminée (AMPD) proposée par Brigitte M. RONNETT. Ces adénomucinoses péritonéales disséminées ont souvent un point de départ appendiculaire sous la forme d'un adénome mucineux appendiculaire rompu (mucocèle appendiculaire rompu). Lorsque les atypies cellulaires deviennent importantes avec présence de pluristratification, de touffes de cellules desquamant dans les flaques de mucus, de formations cribriformes, on est en présence d'une carcinose péritonéale mucineuse (CPM). Ces lésions malignes sont regroupées dans les " CPM avec aspect intermédiaire " lorsque la majorité des lésions correspond à un tableau d'AMPD mais avec présence de rares secteurs de carcinome mucineux bien différencié. La lésion initiale, lorsqu'elle est retrouvée, correspond alors souvent à un adénocarcinome mucineux bien différencié de l'appendice ou plus rarement du grêle, souvent associé à un adénome mucineux appendiculaire ou du grêle. Le deuxième tableau rencontré est celui de la " CPM avec aspect discordant " caractérisée par des lésions péritonéales d'adénocarcinome mucineux comportant souvent des cellules en bague à chaton mais dont la lésion initiale correspond à un adénome mucineux de l'appendice avec dysplasie de haut grade ou éventuellement carcinome intra-muqueux (mais sans véritable carcinome infiltrant retrouvé dans la lésion initiale). Restent les véritables carcinoses péritonéales des adénocarcinomes mucineux d'origine digestive mais qui sont caractérisées par la présence fréquente de métastases ganglionnaires et/ou hépatiques. En effet, la classification proposée par RONNETT a permis de mieux cerner cette pathologie péritonéale très particulière qui se rapproche des lésions frontières (borderline) à malignité loco-régionale. Les péritonectomies multiples ont permis de mieux caractériser sur le plan histologique ces lésions particulières à localisation péritonéale. De plus, le traitement homogène de ces patients permettra d'en mieux préciser le pronostic en fonction du grade histologique. Les différentes formes histologiques de ces tumeurs particulières seront présentées et discutées en fonction des résultats des séries de l'Institut Gustave Roussy.
Traitement des carcinoses péritonéales d'origine colorectale par chirurgie et chimiohyperthermie intrapéritonéale (CHIP).
La carcinose péritonéale est un mode de dissémination des cancers coliques et rectaux distinct des processus métastatiques. Du fait de son très mauvais pronostic, encore limité à moins de douze mois malgré les chimiothérapies les plus récentes, la carcinose est inclus dans les stades M de la classification TNM. Mais cette évolution du cancer est dans près de 30% des cas isolée. Par contre une exérèse chirurgicale d'une carcinose ne peut pas être complète, elle reste au mieux de type R1, avec une maladie résiduelle microscopique. C'est pour traiter cette maladie résiduelle que la CHIP a été proposée. Les premiers résultats de la littérature ont permis de rapporter des survivants à 5 ans après exérèse et CHIP, puis de déterminer le fait que le principal facteur de succès soit une exérèse macroscopique complète de la carcinose. Une étude publiée en 2003 par l'équipe de Zoetmulder AN, dans le très prestigieux Journal of Clinical Oncology vient de confirmer les études de phase II et apporte une première démonstration de l'intérêt de la CHIP (niveau II de preuve). Cette étude a randomisé 105 patients de 1998 à 2001 entre une chimiothérapie palliative (LV5FU) et une chirurgie (parfois incomplète) avec CHIP par Mitomycine C pendant 90 minutes puis la même chimiothérapie en systémique. Le bras avec CHIP a présenté une mortalité de 8%. Après un suivit de 21 mois, la survie médiane a été de 12 mois dans le bras standard versus 21 mois dans le bras CHIP (p=0.032). Ces résultats confirment la dizaine de séries publiées rapportant des survies médianes allant de 12 à 40 mois (étude réalisée par Sugarbaker PH portant sur 115 patients) après CHIP par Mitomycine C. Nous avons très récemment publié des résultats d'une étude de phase II n'incluant que des exérèses RI, avec une CHIP par de l'Oxaliplatine et non de la Mitomycine. Cette étude qui a porté sur 24 patients a fourni une survie estimée à 3 ans en Kaplan-Meier de 65%. Cette survie est la plus élevée jamais rapportée dans le traitement de carcinose colorectale, laissant espérer que des progrès sont a venir dans les modalités techniques des CHIP.
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