Séances ordinaires

Il existe peu de publications dans la littérature sur le résultat à long terme de la cure de prolapsus par voie abdominale. Nous rapportons une série rétrospective homogène de 104 patientes traitées par cette technique. Les résultats anatomiques sur les segments antérieurs et moyens sont excellents et les résultats fonctionnels urinaires sont bons dans 90 % des cas. Par contre, nous avons observé 14 % de rectocèles post-opératoires invitant à pratiquer un geste complémentaire en cas d'anomalie du segment postérieur.

BUT DE L'ETUDE
En 1996 une nouvelle technique de traitement de l'incontinence urinaire d'effort (IUE), mise au point en Suède, a été introduite en France. Ce travail présente cette technique et en analyse les résultats à moyen terme (recul moyen 35.2 mois).

MATERIEL ET METHODE
D'octobre 1996 à juin 1999, 138 patientes souffrant d'IUE retrouvée à l'examen clinique ont été opérées, dont 19 avec un geste complémentaire pour un trouble de la statique pelvienne associé. Toutes les patientes ont eu un bilan urodynamique : 20 avaient une pression de clôture inférieure à 30.
L'intervention comprend : une anesthésie locale de la région rétro-symphysaire para-urétrale, une incision sous-urétrale, deux incisions sus-pubiennes, le passage de la bandelette de bas en haut de part et d'autre de l'urètre à l'aide d'une poignée réutilisable, une cystoscopie vérifiant l'intégrité de la vessie, le réglage de la bandelette après remplissage de la vessie, en faisant tousser la patiente. Toutes les patientes ont reçu une céphalosporine de deuxième génération peropératoire et, pendant 5 jours, 800 mg de Norfloxacine.

RESULTATS
Il y a eu treize perforations vésicales lors de la pose de la bandelette et trois hématomes n'ayant pas nécessité de réintervention. 122 patientes (88.4 %) ont été totalement sèches, 12 (8.6 %) ont été améliorées et 4 étaient des échecs. Les 19 patientes avec un trouble de la statique pelvienne associée étaient sèches et guéries. La pression de clôture n'influence pas le résultat. Il y a eu une seule rétention de 5 jours postopératoires et 76 patientes avaient un premier résidu post-mictionnel inférieur à 100 ml. Trois érosions vaginales ont été notées à 1, 1.5 et 3.5 ans mais aucune infection n'a été observée et aucun rejet de la prothèse n'a eu lieu.

CONCLUSION
L'intervention TVT est une nouvelle technique mini invasive de traitement de l'incontinence urinaire d'effort de la femme donnant un taux de succès satisfaisant. Elle peut être pratiquée sous anesthésie locale avec une morbidité faible et être associée à la cure d'un autre trouble de la statique pelvienne dans le même temps opératoire.


En 1996 une nouvelle technique de traitement de l'incontinence urinaire d'effort, mise au point en Suède, a été introduite en France. Elle a révolutionné la conception physiopathologique de l'incontinence urinaire d'effort et de sa prise en charge. Cette intervention (TVT), parfaitement standardisée, se déroule sous anesthésie locale avec participation de la patiente. Un film de cette technique sera présenté. 138 patientes souffrant d'incontinence urinaire d'effort, dont 19 avec un trouble de la statique pelvienne associé, ont été opérées d'octobre 1996 à juin 1999. Avec 35.2 mois de recul moyen, 122 (88.4 %) étaient totalement sèches, 12 améliorées (8.6 %). La morbidité de l'intervention est faible et celle-ci peut être sans inconvénient associée à une cure de trouble de la statique pelvienne.

Les Troubles de la Statique Pelvienne (TSP) intéressent les trois
étages, urinaire, gynécologique et digestif du plancher pelvien et
sont fréquemment associés. Cette association s’explique par une
embryologie, une anatomie et une physiopathologie communes. Les
TSP sont en effet la conséquence :
- d’une modification de la résultante de la pression abdominale sur
le plancher pelvien : augmentation, défaut d’orientation ;
- d’une anomalie des viscères pelviens tant dans leur morphologie
que dans leur situation et leurs rapports ;
- d’une dégradation du conjonctif de soutien et d’une atteinte neuromusculo-
aponévrotique du périnée.
Toutes ces anomalies sont secondaires à la grossesse et à l’accouchement,
au vieillissement et à la carence hormonale, aux activités
sportives mal conduites, aux efforts de défécation, à une toux chronique
et enfin à une chirurgie périnéale ou pelvienne préalable. Ainsi
18 % des TSP intéressent les trois étages ; 7% des patientes avec
un prolapsus génital, entre 19 et 31% des patientes avec une incontinence
d’urine (IU) ont une incontinence fécale, et enfin 38%
des patientes avec une IU ont un prolapsus génital associé.
Dans ces conditions il paraît logique d’avoir une approche uniciste
des TSP. Chaque chirurgien, urologue, gynécologue ou digestif, qui
traite un TSP doit avoir présent à l’esprit que des troubles patents
ou masqués peuvent exister à côté de celui dont il s’occupe comme
spécialiste et qu’un geste sur un étage n’est pas sans conséquence
sur un autre étage. Il est donc logique que cette approche globale
s’intègre au sein d’une sous spécialité la Pelvi -périnéologie.

Global management of pelvic floor disorders : towards pelvic perineology.

Pelvic floor disorders involve the three components of the pelvic
floor : urologic, gynaecologic and coloproctologic. They are often
associated because of their common embryology, anatomy and physiopathology.
Pelvic floor disorders result from :
- a change in the abdominal forces : increase, change in the orient ation
;
- an anomaly of the pelvic viscera in the morphology and/or their
location and relationship ;
- a degradation of the supporting connective tissue.
The disorders can be secondary to pregnancy, delivery, old age,
hormonal deficiency or any increase in abdominal pressure such as
in chronic straining during defecation, sport or cough and finally
following perineal or pelvic surgery.
Thus, in 18 % of patients presenting a pelvic floor disorder, all three
levels are concerned : 7 % of patients with genital prolapse and
between 19 % and 31 % of patients presenting urinary incontinence
have fecal incontinence. Finally, 38 % of urinary incontinent patients
have associated genital prolapse.
All surgeons, urologist, gynaecologist and coloprocologist dealing
with pelvic floor disorders have to take into consideration that the
management of one of the levels will probably have an impact on
another level and that consequently a global approach to pelvic
statics disorders is necessary.
For these reasons it seems logical to gather pelvis and perineum on
one side, and the different levels of the pelvic floor on the other
side, in one single discipline : pelvic perineology.

Les principes de prise en charge des prolapsus génitaux repose sur
une analyse sémiologique précise pour traiter les trois étages : urinaire,
gynécologique, digestif. La chirurgie doit s’intéresser aux
trois niveaux de dégradations du plancher pelvien. Les niveaux
supérieur et moyen peuvent être traités par voie abdominale, par
laparotomie ou laparoscopie et par voie vaginale. Le niveau inférieur
est traité, pour l’étage urinaire par soutènement sous urétral à
l’aide de matériel synthétique, et pour l’étage digestif par colpomyorraphie
par voie périnéale. L’utilisation de matériel synthétique,
si elle est acquise pour la cure de l’incontinence urinaire d’effort ne
l’est pas pour la cure des prolapsus par voie vaginale en raison du
risque de complications et demande donc des études prospectives
complémentaires.

The principles of surgical management of genital prolapses

The management of genital prolapses needs a meticulous clinical
examination to treat the urinary, gynaecologic and digestive floors
of the perineum. The surgery has to take into consideration the three
levels of the pelvic floor. The superior one and the middle one
could be treated by abdominal way, either by laparotomy or laparoscopy,
or by vaginal way. The inferior level should be treated, for
the urinary floor by suburethral tape and for the digestive floor by a
colpomyorraphy. The use of synthetic material, unlike for urinary
incontinence, is not established for genital prolapse, according to
the risk of complications. It needs more investigations such as clinical
trials.

L’hystérectomie radicale est le traitement de choix pour les cancers du col utérin de stade IA2-IIA de la Fédération Internationale de Gynécologie Obstétrique (FIGO). Cette intervention comporte plusieurs séquelles graves, telles que les dysfonctions urinaires ou ano-rectales par traumatisme chirurgical des nerfs végétatifs pelviens.
Pour mettre en évidence les temps chirurgicaux impliquant un risque de lésion nerveuse lors d’une hystérectomie radicale classique et avec préservation nerveuse, nous avons recherché les rapports entre le fascia pelvien, les structures vasculaires et nerveuses sur une large série de sujets anatomiques féminins embaumés et non embaumés.
Nous avons montré que l’étendue de la dénervation potentielle après hystérectomie radicale classique était directement en rapport avec le caractère radical de l’intervention. Les temps chirurgicaux à haut risque pour des lésions nerveuses sont la résection des ligaments utéro-sacrés, des ligaments vésico-utérins et du paracervix. L’hystérectomie radicale avec préservation nerveuse est possible si des limites de résection spécifiques telle que la veine utérine profonde sont soigneusement identifiées et respectées. Cependant une chirurgie de préservation nerveuse doit être mise en balance avec les priorités carcinologiques d’exérèse du cancer et de toutes ses voies potentielles de dissémination locale.

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L’accréditation pour pratiquer la chirurgie gynécologique oncologique peut porter sur le chirurgien et/ou la structure.

La chirurgie gynécologique oncologique en soit n’est pas une discipline universitaire, ni une spécialité ordinale et il n’y a pas d’accréditation à proprement parlé.

Les accréditations fournies par l’HAS aux disciplines à risque ne concernent pas la chirurgie oncologique et à plus forte raison, la chirurgie gynécologique.

L’accréditation chirurgicale pour la pratique de cette activité combine donc une reconnaissance universitaire et ordinale. Le chirurgien doit posséder un Diplôme d’Etudes Spéciales (DES) de chirurgie générale ou de gynécologie obstétrique. (il n’existe pas dans cette discipline de reconnaissance spécifique d’une activité chirurgicale). S’il ne s’intéresse qu’à la chirurgie du cancer du sein, il peut également après avoir obtenu son DES de chirurgie générale et opter pour la pratique exclusive de la chirurgie plastique reconstructrice et esthétique en obtenant un Diplôme d’Etudes Spéciales Complémentaires (DESC) qualifiant dans cette discipline.

Il est recommandé et cela deviendra sans doute obligatoire après le 3ème plan cancer, d’avoir également la compétence en oncologie, obtenue par un DESC de cancérologie ou par une reconnaissance ordinale.

L’accréditation des structures a fait l’objet depuis 2007 de plusieurs textes juridiques et des critères d’agrément ont été adoptés par le Conseil d’Administration de l’INCa en décembre 2007 :

- un seul minimum d’activité est nécessaire (30 cancers du sein annuels et 20 cancers gynécologiques)

- des conditions transversales de qualité sont nécessaires (pluridisciplinarité, annonces, référentiels de bonnes pratiques, programme personnalisé de soins, accès aux soins complémentaires et aux innovations)

- des critères généraux de prise en charge chirurgicale (qualification des chirurgiens, réunion de concertation pluridisciplinaire avec présence effective du chirurgien participant au traitement) et surtout pour la chirurgie mammaire, accès à l’oncoplastie, imagerie per opératoire sur place, technique de repérage par imagerie, médecine nucléaire pour la technique du ganglion sentinelle.

Il est clair qu’il existe un lien étroit entre l’accréditation des structures et celle des chirurgiens. Ces derniers, souhaitant exercer dans un établissement autorisé et de qualité, et celle-ci ne souhaitant accueillir que les chirurgiens qualifiés et de qualité.

On peut imaginer, qu’à l’avenir, la régulation de l’accréditation puisse être également plus ou moins directement contrôlée par les payeurs, et en particulier, par les mutuelles qui ne rembourseront que les services et les chirurgiens dont la qualité des soins soit unanimement reconnue.

Souhaitons ainsi que plus qu’une contrainte rigide, l’accréditation devienne un garant de qualité au service des patientes.

Intervenant/Discutant : MORICE Ph

Which Accreditation to Practice Onco Gynecologic and Breast Surgery?

La chirurgie cœlioscopique robot-assistée permet d’alimenter un triptyque vertueux que constituent une qualité de vision en trois dimensions, une fixité de l’optique et des capacités gestuelles jusqu’alors non réunies.
Cette approche facilite la dissection d’éléments anatomiques appréhendés de plus près et permet un nouveau type de chirurgie plus sélective et respectueuse de son environnement anatomique.

Robotic Laparoscopic Anatomy toward a New Surgical Approach

Robotic assisted laparoscopic surgery allows the use of 3 advantages never put together until now: a full high definition 3 dimensional vision, a no involuntary motion optic and a wide range of gesture. This approach makes easier the dissection of anatomical elements with a closer view. This new way of surgery appears environmentally friendly considering the anatomical structures specially the nerves.

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L’incontinence urinaire de la femme (IUE) est la perte involontaire d’urine lors d’une augmentation de pression abdominale. Elle concerne 10 à 53 % des femmes selon les sources et l’importance des fuites retenues. Les traitements médico-rééducatifs ne sont proposés que dans les formes peu sévères et seule la chirurgie est susceptible de traiter efficacement les formes sévères. Les premières techniques de cure chirurgicale de l’IUE remontent à la fin du XIXème et pendant longtemps, elles se pratiquaient par voie vaginale accompagnant souvent la cure d’un prolapsus. C’est ainsi que furent décrits plusieurs types de plicatures sous urétrales directes (Marion Kelly 1913) ou plus tard avec l’utilisation du faisceau pubococcygien du muscle élévateur de l’anus (pubococcygioplastie d’Ingelman-Sundberg 1947). C’est en 1910 que R. Goebell, chirurgien allemand, propose la mise en place d’une fronde sous le col vésical et en 1917 que la technique de fronde sous urétro-cervicale aponévrotique sera définitivement décrite (Goebell-Stoekell 1917). Dans la deuxième moitié du XXème la chirurgie abdominale se développe et imaginant que les fuites urinaires sont largement liées à la chute de la vessie on propose de suspendre le col de la vessie à la symphyse pubienne (cervicocystopexie de Marshall-Marchetti-Krantz 1949). Ces techniques de suspensions vésicales seront plus ou moins modifiées mais c’est J.C. Burch en 1961 qui proposera de suspendre le col vésical non plus à la symphyse mais au ligament de Cooper et non plus directement mais indirectement par l’intermédiaire du vagin transformant ainsi la cervicocystopexie directe en une cervicocystopexie indirecte ou colpopexie. (colpopexie rétro-pubienne : CPRP de BURCH 1961). Cette intervention s’appuyait sur la théorie de l’enceinte manométrique abdominale décrite par Enhörning (1961) et fût très largement pratiquée. De nombreuses méthodes simplifiées furent décrites (Pereyra 1959, Stamey 1973, Raz 1979) mais leurs résultats à long terme furent médiocres. Etant l’intervention de référence, la CPRP fût même réalisée par Retziuscopie après l’avènement de la laparoscopie. C’est en 1990 et en 1993 que les travaux de l’équipe suédoise d’Ulf Ulmsten vont établir une nouvelle théorie de diagnostic et de traitement de l’IUE de la femme. Cette équipe va mettre au point une technique révolutionnaire de cure de l’IUE par mise en place d’un soutènement sous urétral sans tension à la partie moyenne de l’urètre (Tension free Vaginal Tape : TVT 1996). Cette technique va devenir le Gold Standard. Initialement la bandelette était mise par voie rétropubienne de Bas en Haut. Plusieurs autres voies vont être décrites (Retropubienne de haut en bas : Staskin 2000; Transobturatrice de dehors en dedans : Delorme 2001; Transobturatrice de dedans en dehors : de Leval 2003) Dans les bonnes indications, le taux de succès de ces interventions est élevé (> 85%). Afin de diminuer encore la morbidité de ces bandelettes, des nouvelles techniques de mise en place sans sortie cutanée sont en cours d’études…

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La cure des prolapsus par voie vaginale autologue est la plus ancienne des techniques de cure des prolapsus. C’est une technique simple pour laquelle il n’y a pas de contre-indications et dont la morbidité et les complications à long terme sont faibles.
Elle permet de traiter tous les compartiments :
─ Antérieur, sous vésicale en renforçant le fascia pelvien par une plicature au fil non résorbable soutenue par une ligamentopexie des pédicules annexiels
─ Moyen en faisant une hystérectomie et en fixant le fond vaginal aux ligaments utérosacrés rapprochés sur la ligne médiane ou en réalisant une spinofixation
─ Postérieur, prérectal en combinant au geste précédent une plicature prérectale également au fil non résorbable et une colpomyorraphie basse des élévateurs
Elle est d’autant plus efficace que l’on pratique une large colpectomie et nous la pratiquons donc plus volontiers chez la femme âgée. Cette technique, dans notre expérience, donne 85% de bons résultats à 6 ans et mérite donc d’être enseignée et pratiquée.


Commentateur : Philippe DEBODINANCE (Dunkerque)

L’incidence du cancer est en augmentation. En 2012, 46 423 patients âgés de moins de 60 ans et 8 386 patientes âgées de moins de 40 ans avaient un cancer. On peut donc estimer que 55 000 personnes par an sont potentiellement concernées par un problème de fertilité lors de la prise en charge d’un cancer. Les radiations ionisantes lorsque leurs champs concernent les ovaires ou les testicules et la chimiothérapie retentissent sur la folliculogénèse et la spermatogénèse et donc sur la fertilité. La chirurgie qui a une grande place dans le traitement des cancers peut également être cause d’infertilité soit directement lorsqu’elle concerne les organes génitaux, soit indirectement par les adhérences pelviennes qu’elle peut entraîner et par les atteintes nerveuses, source de troubles de la sexualité. La préservation de la fertilité est encadrée par la loi de bioéthique de 2004 (Article L2141-11) modifiée par la loi 2011-814 du 7 juillet 2011. Le 3ème plan cancer recommande d’assurer l’accès à la préservation de la fertilité. Les chirurgiens traitant les cancers doivent connaître les techniques de préservation des gamètes. Après la puberté, chez l’homme les spermatozoïdes sont congelés, chez la femme la technique est moins univoque (vitrification des ovocytes matures ou non). La réutilisation des gamètes obéit aux techniques de PMA. Avant la puberté la conservation de la fertilité repose sur la cryoconservation de tissu testiculaire ou ovarien. Leur réutilisation est encore du domaine de la recherche. Au cours de cette réunion seront discutés les effets de la chirurgie elle-même sur l’appareil génital féminin, les effets de la chirurgie herniaire sur la spermatogénèse chez l’homme jeune, les possibilités de préservation de la fertilité dans les cancers du col utérin et enfin les conséquences de la chirurgie colorectale bénigne ou maligne sur la fertilité.

Objet d'une vindicte sans appel et/ou d'une admiration sans borne, Louis-Ferdinand Céline (1894·1961) est une figure complexe et contradictoire. Auteur oon seulement du Voyage au bout
de la nuit mais aussi de pamphlets antisémites qui lui vaudront d'être condamné après la deuxième gue rre mondiale, l'écrivain génial fut d'abord médecin et patient. Du syndrome de
Mézière contracté de manière héroïque sur le champ de bataille de la première guerre mondiale au paludisme rapporté d'Afrique, en passant par les fièvres puerpérales auxquelles il
consacre sa thèse et la « peste brune • dont il fut tenu pour un propagateur zélé, s'intéresser à la place de la maladie dans la vie et l'oeuvre de Céline offre une occasion unique d'en
peindre un portrait à la fois fidèle et contrasté.

La technique de la membrane induite a révolutionné la prise en charge clinique et le traitement des pertes de substance osseuses diaphysaires. Ces vingt dernières années la recherche biomédicale s’est appliquée à élucider le mécanisme d’action de la membrane induite à grand renfort d’outils d’analyse cellulaire et moléculaire. La membrane induite est aujourd’hui perçue comme un épithélium pseudo-synovial richement vascularisé sécrétant de nombreux facteurs de croissance angiogéniques et ostéogéniques protégeant le greffon de la résorption. La littérature voit désormais émerger de nouvelles pistes de recherche sur la membrane induite reposant principalement sur les questionnements des chirurgiens orthopédistes. Est il possible de simplifier les deux étapes chirurgicales de la technique à l’aide d’une membrane alternative ? Quel est le rôle tenu par la membrane dans la survenue des échecs thérapeutiques ? Les propriétés de la membrane induite peuvent-elles être accrues ? La communication tentera de répondre à ces questions en s’appuyant sur l’analyse de la littérature et de données expérimentales, de façon à apporter un éclairage exhaustif des attentes actuelles et futures sur la technique de la membrane induite.

Parmi les différents procédés utilisables pour le traitement des pertes de substance osseuse du tibia, la technique de la membrane induite présente l’avantage de sa simplicité. Bien que sa fiabilité ait été mise en cause par certains auteurs, cette technique est actuellement utilisée dans le monde entier, pour des indications variées et dans des contextes de soins différents. Nous rapportons ici l’utilisation de ce procédé pour la reconstruction du tibia dans un trauma center militaire recevant des traumatisés de guerre et de pratique civile. Une étude rétrospective a été menée sur les dossiers de 20 patients opérés entre 2009 et 2018. Les données opératoires étudiées comportaient le nombre de parages effectués, le mode de reconstruction cutanée, l’appui du spacer sur la fibula, et le délai entre les deux temps de la technique. L’évaluation des résultats était basée l’obtention de la consolidation, son délai et la nécessité de procédures complémentaires, notamment la réalisation d’une greffe inter-tibio-fibulaire consécutive. Leur analyse portait sur l’influence du mécanisme traumatique, de la taille de la perte de substance, de l’existence d’une infection initiale ou d’autres facteurs de risque d’échec.

Parmi les différents procédés utilisables pour le traitement des pertes de substance osseuse du tibia, la technique de la membrane induite présente l’avantage de sa simplicité. Bien que sa fiabilité ait été mise en cause par certains auteurs, cette technique est actuellement utilisée dans le monde entier, pour des indications variées et dans des contextes de soins différents. Nous rapportons ici l’utilisation de ce procédé pour la reconstruction du tibia dans un trauma center militaire recevant des traumatisés de guerre et de pratique civile. Une étude rétrospective a été menée sur les dossiers de 20 patients opérés entre 2009 et 2018. Les données opératoires étudiées comportaient le nombre de parages effectués, le mode de reconstruction cutanée, l’appui du spacer sur la fibula, et le délai entre les deux temps de la technique. L’évaluation des résultats était basée l’obtention de la consolidation, son délai et la nécessité de procédures complémentaires, notamment la réalisation d’une greffe inter-tibio-fibulaire consécutive. Leur analyse portait sur l’influence du mécanisme traumatique, de la taille de la perte de substance, de l’existence d’une infection initiale ou d’autres facteurs de risque d’échec.

En environnement dégradé, la perte de substance osseuse constitue une perte de chance additionnelle pour le patient en situation d’accès aux soins précarisée. Si nombre de procédés de reconstruction osseuse restent inaccessibles, la technique de greffe sur membrane induite (TMI) ne requiert que la disponibilité du « ciment » nécessaire à la confection de l’entretoise. L’avènement de la pratique des lambeaux de couverture des membres en ambiance précaire a ouvert le champ du recours à ce procédé.
Une étude franco sénégalaise conduite à l’Hôpital Principal de Dakar (HPD) de 2007 à 2011 est ici rapportée. Vingt-deux procédures de TMI ont été réalisées, dont 15 au segment jambier. Ces dernières ont été comparées avec 15 greffes Inter Tibio Fibulaires réalisées pour indications similaires durant la même période. Les autres sites concernés étaient le fémur 4 fois, le cou-de-pied 2 fois et l’humérus 1 fois. L’âge médian était de 34 ans avec une prévalence masculine de 75%. La perte de substance osseuse mesurait en moyenne 4,4 cm : elle était primitive 8 fois et secondaire 7 fois. L’occurrence septique a été mise en évidence 13 fois sur 15. En moyenne, 5 interventions par patient ont été nécessaires. Quatorze patients sur 15 ont bénéficié d’une couverture par lambeau fascio-cutané (78%) ou musculaire (22%) pédiculé. La consolidation du foyer a été obtenue dans 75% des cas, dans un délai de 6 à 9 mois. La qualité du cal osseux et de la fonction a été évaluée à l’aide d’une classification simplifiée développée à l’HPD.
Les résultats de cette expérience restent impactés par la situation dite « de précarité », notamment en raison de difficultés de respect des délais souhaitables de prise en charge, et d’accessibilité à une antibiothérapie adaptée. Ces résultats témoignent cependant de la faisabilité de la TMI en environnement contraint, et de l’intérêt d’une indication posée en première intention. Cette technique est ainsi utilisée de longue date dans les formations chirurgicales de l’avant françaises au profit des patients pris en charge dans le cadre de l’Aide Médicale aux Populations, mais son évaluation reste problématique du fait d’un suivi aléatoire dans ce contexte particulier.

La technique de la membrane induite est largement employée pour la reconstruction des défects osseux segmentaires, quelles que soient leur localisation et l’origine de la perte de substance osseuse. Une étude rétrospective a été menée dans un trauma center militaire afin d’évaluer l’efficacité de ce procédé pour la reconstruction osseuse des traumatismes balistiques. Trente-trois patients opérés entre 2009 et 2018 ont été inclus. Deux groupes ont été distingués pour l’analyse : 1-les traumatismes balistiques, qu’ils soient survenus en contexte de guerre ou en pratique civile ; 2- les traumatismes conventionnels, incluant tous les autres mécanismes. La comparaison des résultats entre ces deux groupes était principalement basée sur le taux de consolidation, son délai et la nécessité de procédures complémentaires pour l’obtenir. L’analyse a également porté sur la notion d’infection associée à la perte de substance osseuse, sur le mode traitement de cette infection et sur les complications survenues lors du processus de reconstruction.

La technique de la membrane induite a acquis droit de cité dans l’arsenal des procédés destinés à reconstruire une perte de substance osseuse. Décrite à l’origine, principalement, pour les pseudarthroses infectées de jambe, la technique a été progressivement étendue à tous les os longs, soit pour la reconstruction d’un segment manquant, quelle que soit l’étiologie, soit pour consolider une pseudarthrose aseptique rebelle sans perte de substance.
Au-delà du prérequis nécessaire de l’opération de débridement-excision, les diverses modalités pratiques actuelles sont discutées :
- le mode de stabilisation temporaire ou définitif (clou, clou transitoire, fixateur externe, plaque..)
- la forme de l’entretoise en ciment : monobloc, en billes, tuiles enveloppantes
- le matériau de comblement : autogreffe spongieuse, allogreffe, segment de fibula non vascularisée, os pulvérulent issu du RIA…
Les développements entrevus concernent les promesses de la bio ingénierie osseuse qui restent toutefois difficiles à concrétiser et l’application à d’autres régénérations tissulaires.