Séances ordinaires

L'Union Régionale des Médecins Libéraux de la région Rhône-Alpes a réalisé en 2004, dans le contexte de crise générale qu'a connu la chirurgie à cette époque, une étude de la démographie des chirurgiens viscéraux et une tentative de modélisation.
Cette enquête a été réalisée par auto questionnaire auprès de tous les praticiens de la région. La principale difficulté a consisté à identifier les chirurgiens viscéraux. Cette enquête a tenu compte de la consommation de la population et a permis de recomposer le temps travail des chirurgiens viscéraux. Les données des questionnaires ont fait l'objet d'une saisie vérification avec contrôle des données et analyse statistique. Le nombre des chirurgiens viscéraux est estimé à 308 dans la région Rhône-Alpes et 148 réponses ont été obtenues (48 %). Quarante cinq pour cent des chirurgiens viscéraux ont plus de 50 ans, alors que 23 % ont moins de 40 ans. La profession est représentée par 97 % d'hommes. Au total, 57 % ont une activité libérale (21 % pour les chirurgiens hospitaliers). Le temps de travail moyen est de 10 h 30 par jour, 58 heures par semaine hors gardes et astreintes. Ce temps passe à 101 heures par semaine en tenant compte des gardes et astreintes.
Quatre vingt deux pour cent des chirurgiens sont concernés par la formation médicale continue qui occupe en moyenne 50 heures par an. L'activité concerne essentiellement la chirurgie viscérale 63 %, la chirurgie générale 13 %, la chirurgie endocrinienne 4 %, la chirurgie gynécologique 7 %, la chirurgie vasculaire 5 % ; la chirurgie urologique 3 %. Les interventions lourdes (hépatectomies, chirurgie de l'œsophage) se font essentiellement dans le secteur public. L'activité cancérologique concerne 25 % des chirurgiens libéraux et 34 % du temps des chirurgiens publics. La chirurgie coelioscopique est plus pratiquée " en privé ". Un quart des chirurgiens envisagent de prendre leur retraite à l'âge de 60 ans. Quatorze pour cent seulement veulent réduire leur activité. Le déficit démographique est patent : une tentative de modélisation montre que la limitation du temps total de travail à 169 heures par mois nécessiterait une hausse de 49 % de l'effectif.
Les résultats de la modélisation permettent d'estimer les besoins en chirurgiens viscéraux en fonction des différentes hypothèses d'évolution jugées pertinentes pour cette spécialité.

Notre expérience et la sécurité donnée par les techniques actuelles d’allongement des membres inférieurs, notamment la possibilité chez ces patients de marcher avec appui avec leurs fixateurs nous ont incité à utiliser ces traitements chez certains sujets de petite taille. La définition de la petite taille est pour nous, une taille inférieure à -2DS par rapport au standard de croissance de la population normale, standard utilisé par les pédiatres à savoir, en fin de croissance une taille inférieure à 163 cm chez les garçons et à 151 cm chez les filles. Matériel et méthode : de 1984 à 2004 nous avons traité 43 sujets de petite taille, 11 sujets ont été traités selon la technique des allongements croisés et 32 selon la technique d’Ilizarov sur les deux jambes. Le gain de taille moyen a été de 9,11 cm pour les allongements tibiaux (2 segments) et de 18,5 cm pour les allongements croisés (4 segments). Les complications ont été peu importantes surtout de catégorie 1, près d’un sujet sur 2 ne présentant aucune complication à la fin de l’allongement (Classification SOFCOT 1991). Les petites tailles répondant le mieux à cette technique ont été les patients achondroplases, les patients les plus difficiles à traiter étant les sujets présentant un syndrome de Turner avec un risque de déformation plastique du foyer d’allongement après ablation de l’appareil. Discussion : actuellement les indications sont les suivantes :- allongement isolé des deux jambes, de 6 à 12 cm, pour les sujets harmonieux, -pour les sujets dont la taille est inférieure à 1m40 ou disharmonieux : chirurgie d’allongement de 4 segments de membres de 6 à 10 cm sur les fémurs et de 7 à 4 cm sur les tibias, avec nécessité de rétablir une harmonie entre la taille du tronc et la taille des membres inférieurs. Les quatre grandes indications ont été l’achondroplasie, l’hypochondroplasie, le syndrome de Turner et les petites tailles constitutionnelles. Au-dessus de + 2DS, c’est-à-dire de 1m63 chez les garçons et 1m51 chez les filles, cette chirurgie doit être considérée comme une chirurgie cosmétique, en dessous de -2DS, il s’agit d’une chirurgie à but thérapeutique. Conclusion : cette chirurgie est entrée aujourd’hui dans la pratique courante puisque nous l’utilisons depuis plus de 20 ans avec des complications que nous avons essayé de réduire au minimum. Malgré tous les problèmes rencontrés, cette chirurgie nous paraît parfaitement justifiée, parfaitement codifiée et les indications suffisamment précises, le traitement chirurgical de la petite taille permettant parfois de compléter un traitement médical ou de le compléter lorsque celui-ci s’est avéré impossible ou insuffisant. Il a surtout le grand mérite de laisser une possibilité thérapeutique une fois la croissance terminée.

Introduction La problématique de la démographie médicale pourrait être résumée par la formule suivante : quel effectif de médecins faut-il former pour satisfaire les besoins de soins dans une spécialité donnée en supposant ceux-ci définis ? Sources Cet article confronte les données disponibles sur la démographie médicale des chirurgiens orthopédistes. Il s’agit essentiellement des données issues de fichiers nationaux et d’études menées à l’instigation de la SOFCOT. Résultats Le nombre de chirurgiens orthopédistes recensés dans les différents fichiers est différent selon que l’on s’adresse à l’Etat (fichier ADELI) ou au CNOM. Selon le CNOM, le nombre de chirurgiens orthopédistes était de 2.190 en 2003 et la densité régionale de 3,6/100.000 habitants en 2002 ; elle peut varier du simple au double. Le recoupement des différentes enquêtes et études a permis d’estimer le nombre de chirurgiens pratiquant la chirurgie orthopédique à près de 3.000, dont un pourcentage limité ne disposant pas d’une qualification de spécialiste alors que l’activité dans ce domaine tend à augmenter, et que les effectifs diminuent. Perspectives Alors que l’on formait plus de 80 chirurgiens orthopédistes par an, la désaffection des professions chirurgicales conjuguée à la féminisation, à la judiciarisation, à l’envol des primes d’assurances et aux difficultés financières des établissements ont entraîné une baisse de recrutement en futurs praticiens de la spécialité, alors que l’application de la loi sur les 35 heures (RTT à l’hôpital) et la directive Européenne sur la récupération du temps de garde nécessiteraient d’augmenter leur nombre. Ce déficit va s’aggraver sous l’effet du vieillissement de la population, de l’augmentation plus que probable de la charge administrative de l’hyper spécialisation et de la féminisation du corps médical. Les nécessités de formations devraient être d’au moins 220 chirurgiens orthopédistes par an en 2010.

Introduction :Le diagnostic des rotules hautes (patella alta) ou basses (patella infera) nécessite de connaître sa hauteur normale. Parmi plusieurs techniques, la plus utilisée en Europe mais aussi aux USA est celle que nous avons mise au point il y a 30 ans (index de Caton et Deschamps). La mesure étant réalisée sur un cliché de profil, en flexion entre 10 et 80°(index normal : AT/AP = 1). Matériel et méthode : La rotule est haute quand l’index est ≥ 1,2 et basse lorsque l’index est ≤ 0,6. Les rotules hautes sont généralement associées à une instabilité du genou dans le cadre d’une dysplasie fémoro patellaire. Les rotules basses sont plutôt une complication, généralement iatrogénique ou la conséquence d’un syndrome algo dystrophique. Elles sont caractérisées par des douleurs et une raideur. Traitement : La patella alta nécessite l’abaissement de la rotule en détachant la tubérosité tibiale. Les lésions associées doivent être également traitées. Pour la patella infera, il est nécessaire de mesurer la longueur du tendon rotulien (TR) sur une IRM (normale = 4,5 cm). Lorsque le TR est ≥ à 2,5 cm il est possible de transposer la tubérosité tibiale vers le haut de façon à obtenir une hauteur normale (technique J. Caton) par contre, lorsque la longueur du TR est ≤ 2,5 cm, il est préférable d’allonger le tendon (technique de H et D Dejour). Résultats : Qu’il s’agisse de patella alta ou de patella infera, lorsque les hauteurs rotuliennes sont normalisées, cela entraîne 80% de résultats excellents/bons.

Nicolas ANDRY (1658-1742) ne fût que le concepteur d'une orthopédie médicale et à l'origine de l'arbre torse, symbole de notre spécialité en France et dans le monde. Le véritable précurseur de notre spécialité étant le lyonnais Léopold OLLIER.
Léopold OLLIER naît au VANS en Ardèche le 2 décembre 1830 dans une famille originaire de la Lozère. Fils et petit fils de médecin, il se passionna d'abord pour la botanique à Montpellier où il fît ses études de médecine, puis fût nommé major au concours de l'Internat des Hôpitaux de Lyon en 1851.
Léopold OLLIER revînt à Montpellier pour passer sa thèse en 1856 dont le sujet est intitulé « recherche anatomopathologique : sa structure intime des tumeurs cancéreuses aux diverses périodes de leur développement » et il fût surtout influencé pendant son internat à Lyon par Amédé BONNET, chirurgien major de l'Hôtel Dieu dont la spécialisation en chirurgie osseuse était très avancée puisque celle-ci représentait 95% de son activité chirurgicale.
Léopold OLLIER succéda à Amédé BONNET en 1858, il se désigna lui-même comme chirurgien ostéo-articulaire ou pratiquant la chirurgie réparatrice. Il devint chirurgien major de l'Hôtel Dieu après le concours de 1860. Le terme d'orthopédie était considéré à cette époque là comme péjoratif et réservé aux praticiens non chirurgiens : bandagistes, fabricants de corset ou s'occupant de rééducation comme ce fût le cas dans l'institut du célèbre Docteur PRAVAZ inventeur à Lyon au 19ème siècle de la seringue hypordermique, interne des hôpitaux de Lyon de la même promotion qu'OLLIER.
Si OLLIER, le premier revendiqua le bien fondé d'une spécialisation en chirurgie osseuse, ce qu'il fît solennellement dans un discours du congrès français de chirurgie en 1867, il est également considéré comme le père de la chirurgie expérimentale.
« OLLIER ET LE ROLE DU PERIOSTE »
Si bien avant OLLIER, DUHAMEL (1739-1743) et FLOURENS (1847) avaient réalisé des recherches chirurgicales sur les propriétés ostéogéniques du périoste, c'est Léopold OLLIER suivant l'enseignement de Claude BERNARD qui eut recours à l'expérimentation pour démontrer le rôle du périoste et de la couche sous périostée. Il réalisa ses premiers travaux, tout d'abord dans le ferme de ses parents aux VANS en Ardèche, disséquant des lambeaux de périoste sur des animaux (lapins, coqs, etc... transplantant par exemple un lambeau de périoste du tibia d'un lapin sur la peau de son front ou au niveau de la crête du coq).
Il poursuivit ses expériences dans le laboratoire de l'école vétérinaire de Lyon dirigé par CHAUVEAU. C'est essentiellement dans ce laboratoire qu'a débuté réellement l'expérimentation qu'il poursuivra jusqu'à la fin de sa carrière avec une « continuité thématique et un scrupule expérimental en tous points remarquable » comme le fait remarquer le Doyen René MORNEX dans son histoire de la chirurgie expérimentale.
Outre le rôle du périoste et de sa couche ostéo-périostée, OLLIER s'intéressa également aux greffes osseuses et cutanées qu'il s'agisse d'homogreffe, d'allogreffe ou d'hétérogreffe démontrant que le succès était surtout obtenu à partir des greffes inter humaines qu'il s'agisse d'autogreffe ou d'allogreffe. OLLIER fît également des travaux sur la moelle osseuse et sur le sang, montrant par exemple la possibilité de revascularisation centro-médullaire au bout de trois semaines après section transversale d'un os de poulet.
Outre son apport considérable sur la régénération des os, Léopold OLLIER fût aussi un pionnier des résections osseuses permises par ailleurs par sa théorie sur la régénération et les résections sous périostées.
A partir de 1875, appliquant les méthodes anti-septiques développées par LISTER et s'appuyant également sur les idées de PASTEUR, OLLIER s'appliqua à bien définir les applications des résections osseuses et articulaires.
Sur la fin de sa vie, OLLIER s'intéressera également à la chirurgie du pied.
En 1899, un an avant sa mort, il décrivit la dyschondroplasie ou maladie d'OLLIER.

Introduction: Malgré des progrès scientifiques considérables, la chirurgie française a été, depuis 30 ans une suite d'échecs organisationnels, ceci constituant le paradoxe français de la chirurgie. Ces échecs organisationnels sont secondaires à un certain nombre de facteurs :
- La division du travail qui s'est instaurée progressivement entre les CHU, les CH et les cliniques privées.
- Les CHU ayant formé des ACC hyperspécialisés très performants ceux-ci ont pu bénéficier de PTL (plateaux techniques lourds) quel que soit les établissements.
- Les SROS de deuxième génération ont embolisé les hôpitaux publics (CHU et CH) avec les urgences frein au développement dans ces établissements de la chirurgie ambulatoire et programmée.
- Le numérus clausus, l'absence de revalorisation des honoraires en 30 ans (17%) et la crise assurantielle grave à partir de 2001 ont encore accentué ces problèmes.
- L'évolution des équipes chirurgicales (de plus en plus spécialisées) et l'évolution des spécialités médicales en PTL ont également impacté le devenir de la chirurgie.
Toutes ces raisons ont amené les chirurgiens a se poser la question de leur place dans la société et notamment la question du revenu cible comparé à une formation très longue avec un différentiel de plus en plus important.
Cette discordance entre formation et revenu cible associé à un accroissement de la demande sociale avec une augmentation de la productivité chirurgicale et une perte d'indépendance des chirurgiens ont entraîné une crise de l'identité chirurgicale menacée.
Le médecin, pratiquant la chirurgie est-il devenu un simple acteur social que l'on appelle encore chirurgien et qui se sent de plus en plus enfermé dans des murs ? Tout ceci nous a conduit à développer la notion d'entreprise chirurgicale avec un cahier des charges confortant 7 items.
Méthode : Les 7 items du cahier des charges de l'entreprise chirurgicale sont :
- la régulation des soins,
- l'offre de garantie sur la sécurité, la qualité et la compétence professionnelle (futur DPC),
- la gestion des ressources humaines,
- l'activité d'enseignement de recherche et le développement collectif de l'entreprise chirurgicale,
- la contractualisation avec les tutelles sur la base d'une répartition territoriale de l'offre de soins,
- le financement et
- le management de l'entreprise chirurgicale.
Nous nous sommes attelés à la faisabilité juridique, financière et organisationnelle de cette entreprise chirurgicale par une enquête nationale comportant un certain nombre de questions :
Comme faire renaître l'aptitude entrepreneuriale des chirurgiens ?
Quels rapports avec les plateaux techniques et les tutelles ?
Quels champs de compétence et que doit on inventer : la compagnie des chirurgiens autour d'un organe (la hanche), autour des professionnels (compagnie des orthopédistes), autour des techniques (la prothèse) ? Ceci étant un exemple pouvant s'appliquer à toutes les spécialités.
Cette étude de faisabilité comportera plusieurs scenarii.
Conclusion : L'entreprise chirurgicale doit nous rendre la maîtrise de notre profession basée sur notre savoir-faire. Elle doit intéresser à nouveau les plus jeunes, doit être simple et adaptable à de multiples formes organisationnelles. Il nous apparaît fondamental de faire passer ce nouveau message au niveau des différents intervenants de la chirurgie (tutelle état : ARS, Académie de chirurgie – Sociétés savantes – Organisations syndicales et professionnelles, Conseil national de la chirurgie, etc.).

Introduction : Le traitement des inégalités de longueurs des membres inférieurs (ILMI) restent un problème difficile, fonction de l'importance de l'ILMI, de l'âge auquel le diagnostic et le traitement sont réalisés. Entre les allongements (allgt) de membres et les raccourcissements (racct) obtenus par épiphysiodèse, le racct extemporané du fémur reste une méthode de choix, malheureusement peu utilisée.
Matériel et méthode : Notre technique (Blount-Trillat) est une ostéotomie fémorale en chevrons inter trochantérienne avec ostéosynthèse par plaque fémorale moulée. De 1979 à 2009, nous avons opéré 32 patients, 15 femmes et 17 hommes. L'étiologie a été 16 fois congénitale (dont 3 PBVE), 5 fois neurologiques (polio), 10 fois post-traumatiques et 1 fois post-infectieuse, l'âge moyen 22 ans 8 mois, le racct moyen de 3,54 cm (2,5 à 5,5 cm) et le délai moyen de remise à l'appui de 93,75 J (40 à 210)
Résultats : La consolidation moyenne a été de 115 J (30 à 250). Nous avons noté 4 retards de consolidation avec 2 débricolages partiels qui ont abouti à une consolidation un peu retardée, 1 Cion infectieuse et 1 hématome secondaire à une ILMI vasculaire, soit 5 Cions sur 32 patients. Aucune de ces Cions n'a été grave avec retentissement sur la fonction hormis sur la reprise des activités. Le résultat cosmétique a toujours été satisfaisant, à condition de ne pas faire de racct trop important et ne pas entraîner de déformation de la cuisse en culotte de cheval, notamment chez la femme. Pour cela il doit être inférieur ou égal à 5 cm. Les sujets ont tous été égalisés.
Discussion : Ce traitement a toujours été réalisé dans le cadre d'une petite ILMI en fin de croissance sauf 1 cas où le racct a été inclus dans un plan d'égalisation avec un racct/allgt fémoral combiné. Les patients sont parfois difficiles à convaincre mais une fois la décision prise aucun n'a regretté d'avoir pratiqué un racct, le temps de récupération étant beaucoup plus rapide que pour un allgt (3 à 4 m vs 1 an).
Conclusion : Il s'agit d'une technique de choix chez les sujets présentant soit de petites ILMI et qui souhaitent reprendre une vie professionnelle rapide, soit dans le cadre d'un plan d'égalisation. Cette technique nous semble parfaitement satisfaisante et fiable, sans morbidité et peut être proposée régulièrement chez les sujets de taille suffisante ayant terminé leur croissance.

Les prothèses totales de hanche (PTH) sont un des actes chirurgicaux les plus fréquents et en progression constante.
La première PTH a été conçue par Mac Kee en 1941. Robert et Jean Judet ont, en France, en 1946 réalisé la première série de PTH en acrylique sur des patients.
La PTH moderne a été mise au point par Sir John Charnley en 1962, il y a 50 ans.
En 2010, le nombre de PTH en France était évalué à 147 513 par l’Agence technique de l’Information sur l’hospitalisation (ATIH) avec un taux de reprise de 11,17 % (16 446 révisions).
Le ratio PTH par habitant de 226,4/100 000 en France est à peu près le même dans tous les pays d’Europe de l’Ouest (Allemagne, Angleterre…). Les résultats à très long terme sont de plus en plus concordants, notamment pour la PTH de type Charnley qui permet une survie de 85 % à 25 ans (J Caton, Lyon ; J Older, Royaume Uni ; D Berry, Mayo Clinic), de 78 % à 35 ans de recul (JJ Callaghan, Iowa City), de 72 % pour l’implant fémoral et 53,7 % pour la cupule en PE pour M Wroblewski après 38 ans de recul.
Ces résultats à long terme sont à pondérer en fonction de l’âge des sujets et du sexe.
Il faut s’attendre, du fait du vieillissement de la population, à une augmentation des fractures du col fémoral et donc des prothèses totales, car en 2060 il existera en France + de 200 000 centenaires.
Le risque médical de cette intervention est faible (0,33 % de décès) et 5 % de complications médicales sérieuses, la plupart (40 %) étant d’origine thromboembolique dont la prévention est bien organisée actuellement.
L’étude descriptive des PTH doit tenir compte des couples de friction (métal/polyéthylène M/PE, céramique/céramique C/C, métal/métal M/M ou C/PE), les complications à long terme étant dues à l’usure ou à la fragilité des matériaux. L’étude descriptive doit également tenir compte des formes d’implants, de leur caractère cimenté ou fixé sans ciment avec ou sans hydroxyapatite, et des conflits possibles du fait du diamètre de la tête ou du col fémoral (IMPINGEMENT). Les nouveaux matériaux, par exemple PE hautement réticulé chauffé (XLPE) ou avec vitamine E, doivent être évalués et leurs résultats comparés à long terme au Gold standard représenté par la PTH type Charnley dont le recul aujourd’hui est supérieur à trente ans.

Total hip arthroplasty in France

The Total Hip Arthroplasty (THA) is one of the most common surgical procedures and steadily growing.
The first THA was designed by Mac Kee in 1941. Robert and Jean Judet have, in France, in 1946, performed the first series of total hip replacement in acrylic on patients.
The modern THA has been developed by Sir John Charnley in 1962, 50 years ago.
In 2010, the number of THA, in France, was estimated at 147513 by a national agency, Agence technique de l’Information sur l’hospitalisation (ATIH), with a revision rate of 11.17 % (16446 revisions).
In France, the number of THA per inhabitant of 226.4/100000 is roughly the same that in all countries of Western Europe (Germany, England...). The very long-term results are more consistent, especially for the Charnley THA: 85% survival at 25 years (J Caton, Lyon ; J Older England ; D Berry, Mayo Clinic), 78 % at 35 years (JJ Callaghan, Iowa City), 72 % for the femoral implant and 53.7 % for Polyethylene cup (PE) for M Wroblewski after 38 years.
These long-term results are weighted according to subject age and sex.
Because of the aging population (in 2060 there will be more than 200000 people aged aver 100 years), we can expect an increase in femoral neck fractures and therefore THA.
The medical risks of this intervention is low (0.33% mortality) and 5% of serious medical complications, most (40%) having a thrombœmbolic origin for which prevention is now well organized.
The descriptive study of THA must consider bearing (metal PE – C/C-M/M or C/PE). The long-term complications are due to wear or fragile materials. The descriptive study should also consider the types of implants, their character (cemented or fixed without cement with or without HA coating), and possible conflicts due to the diameter of the femoral head or neck (IMPINGEMENT). New materials such as highly crosslinked PE (XLPE) or with vitamin E should be evaluated and their results compared to long-term gold standard represented by Charnley total hip replacement whose decline is now over thirty years.

Introduction L’accréditation est née de deux crises, d’une part, les accidents sériels survenus à la clinique du sport en 1993 à Paris, avec une contamination par le bacille Xenopi ceci ayant entraîné une crise de confiance envers les chirurgiens, et d’autre part les attentats des tours jumelles à New York, le 11 septembre 2001, qui ont entraîné une crise assurantielle, ces accidents ayant été potentialisé par l’arrêt Perruche du 28 novembre 2001 et la loi Kouchner concernant le droit des patients du 4 mars 2002.
Ces crises ont entraîné une réaction des praticiens que nous sommes, avec en 2002-2003, une réflexion générée par un groupe de médecins libéraux regroupés dans les unions régionales de médecins libéraux (URML) de quatre régions par le syndicat national des chirurgiens orthopédistes (SNCO), des gynécologues accoucheurs (SYNOF) et des anesthésistes.
Naissance du projet ASIRISQ : Les quatre URLM, le SNCO, le SYNOF et les anesthésistes ont demandés à l’ANAES précurseur de L’HAS et à l’IRDQ, Institut de Recherche et de Développement de la Qualité, de coordonner la conception d’un dispositif national de disposition des risques, dispositif qui a été finalisé en 2004. Dans ce contexte, le SNCO a créé en 2004 ORTHORISQ et proposé ses statuts à la SOFCOT en janvier 2005. Ces statuts approuvés ont été déposé le 8 octobre 2005 et à la suite de la loi portant réforme de l’assurance maladie en 2004 et des différents décrets d’application promulgués par Xavier BERTRAND en 2006, l’accréditation des professions à risque a pu être mise en place avec le concours de la Haute Autorité de Santé et grâce au financement des caisses d’assurance maladie, qui remboursaient un pourcentage important de l’assurance en responsabilité civile professionnelle des chirurgiens, obstétriciens et anesthésistes libéraux. En janvier 2007, ORTHORIQ organise 1er organisme agréé des risques des chirurgiens orthopédistes à vu le jour, avec son agreement par l’HAS, avec un premier médecin engagé dés 2007 de même que le premier médecin accrédité à ORTHORIQ en 2008.
EN QUOI CONSISTE L’ACCREDITATION ? D’une part, le programme d’accréditation et les conditions d’engagement nécessitent des pré requis afin que le praticien engagé ait la pleine connaissance d’une part de son activité et d’autre part de l’activité de son établissement. Les pré requis de l‘accréditation devant déboucher sur le programme d’accréditation de la spécialité. En 2012, c’est à dire cinq ans après la mise en place de cette accréditation, ont été agréé un organisme par spécialité (17 OA le 18ème prévu étant l’ophtalmologie interventionnelle en ville) toutes les spécialités à risque étant représentées hormis la pneumologie interventionnelle. 354 experts ont été formés par l’HAS pour les différentes spécialités, 7211 médecins ont été accrédités à fin décembre 2011, 10384 étant engagés sur les 35000 médecins ciblés. Ceux ci on déclaré 41183 événements porteurs de risque, (EPR) 39232 étant analysés. Le retour d’expérience sur ces déclarations est important puisque 6 alertes dont 2 ont été diligenté par l'AFSSAPS sur l’utilisation du matériel à usage unique et les bracelets d’identification. 24 nouvelles situations à risque, notamment en chirurgie (dont le problème des boites mouillées) ont été mise en évidence et ceci a permis de faire 15 nouvelles recommandations notamment de nouvelles procédures dites de récupération pour gérer les situations de crise.
Procédure de récupération : Ces procédures de récupération sont primordiales puisqu’elles permettent un rapport risque/bénéfice très important pour le patient notamment en orthopédie par exemple la chute du greffon de ligament croisé antérieur par terre ou la découverte de boites humides une fois l’incision réalisée, le malade étant bien évidement endormi. Ceci a permis de mettre en place, outre des solutions lors de difficultés 1er opératoire, une prévention grâce à une coopération avec d’autres sociétés savantes notamment la Société Française d’Hygiène Hospitalière et la Société Française d’Anesthésie Réanimation (nouveau protocole d’antibio prophilaxie ). Enfin la check-list a été mise en place dés septembre 2009 avec une obligation pour les médecins de l’utiliser dans la procédure d’accréditation, ainsi qu’une nouvelle procédure labélisée intitulée NO GO en cas de difficultés majeures.
Conclusion: Le pari que nous avions fait, à savoir que les chirurgiens déclarent plus facilement leurs événements à leurs pairs est en passe d’être réalisé. Il est remarquable de constater qu’en moins de 10 ans nous sommes passés d’un concept à une réalisation pratique, dont le succès ne peut plus être démenti. L’accréditation cinq ans après est une véritable révolution culturelle et même si le risque zéro n’existe pas, les chirurgiens aujourd’hui sont dans le même état d’esprit que l’équipage d’un avion prêt à décoller. On ne peut plus, de nos jours exercer la chirurgie comme nous le faisions il y a dix ans. L’accréditation a été un pari sur l’avenir. Il s’agit aujourd’hui d’un accord gagnant/gagnant pour les chirurgiens, pour les patients, pour la collectivité et pour l’état.

C’est Philippe Martin de Lespinaz (1692 – 1754) qui, en provenance du pays de Vaud (Cantons de Berne et de Fribourg) fonda à Lyon en 1714, la « maison lépine ». De confession catholique, la famille « de Lépine » avait choisi de vivre dans la cité rhodanienne à la suite des guerres de religion les opposant aux protestants.
A l’âge de 22 ans, Philippe Martin s’installa comme « aiguiseur » entre Rhône et Saône dans une des maisons situées à l’extrémité du pont du Change. Rapidement, il ouvrit boutique en plein centre-ville et avec son fils Gaspard devint maître coutelier. Cette activité perdura jusqu’en 1860, date à laquelle l’entreprise familiale développa une véritable activité d’instruments chirurgicaux. Entre temps, ils avaient abandonné leur particule pendant la révolution Française.
En effet, les couteliers au XVIIIème siècle étaient également experts en instruments de chirurgie, fournissant scalpels pour la dissection et bistouris pour « couper les chairs » ; cette activité prenant de plus en plus d’importance avec le développement de la chirurgie moderne et l’apparition de l’anesthésie et de l’asepsie.
L’évolution de la « maison Lépine » vers le groupe lépine actuel doit être analysée selon différentes phases :
1. Du 18ème au 19ème siècle : de la coutellerie aux instruments tranchants
2. Du 19ème au 20ème siècle : développement d’une instrumentation personnalisée à la demande de chaque chirurgien
3. Deuxième moitié du 20ème siècle : l’instrumentation personnalisée évolue vers la copie et l’adaptation d’instruments développés en Angleterre et surtout outre-atlantique ; ceci étant rendu nécessaire par l’impossibilité d’importation du fait des problèmes de devises.
4. Fin du 20ème siècle: la maison Lépine en 1988 est cédée à Monsieur Pfaifer.
Cette évolution reflète, celle des chirurgiens sur près de trois siècles.

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Le récent décret n° 2015 - 1510 du 19/11/2015 relatif à la promotion de la pertinence des actes des prestations et des prescriptions de santé, nous rappelle l'importance des études épidémiologiques et notamment en chirurgie orthopédique et traumatologique, de l'évolution croissante du nombre d'implants articulaires au niveau de la hanche et du genou.
Si il y a plus de dix ans, nous étions, du fait de l'absence de registre français, dans l'ignorance des ces chiffres, il n'en est plus de même aujourd'hui avec la précision des bases de données de l'assurance maladie (AM) et de son corollaire l'ATIH.
En effet, le SNIIRAM (schéma régional du système d'information de l'AM) alimenté par les remboursements effectués par les caisses, nous permet de connaitre de façon relativement précise la consommation de soins en établissement couplée aux données du PMSI et de la CCAM.
Si le système n'est pas encore parfaitement affiné, nous pouvons déjà depuis maintenant dix années avoir accès à celle-ci, de façon à pouvoir appareiller pathologies et actes et nous comparer à travers certaines données de l'OCDE aux autres pays ayant également accès à ces informations.
Ainsi, le vieillissement de la population et la demande croissante d'autonomie de nos patients, y compris les plus âgés, nous permet de comprendre pourquoi en dix ans le nombre d'implants de hanche a augmenté de 20 % et celui du genou de plus de 75 %, rejoignant progressivement les chiffres des USA en pourcentage de la population.
Par ailleurs, ces chiffres nous permettent aussi de constater l'évolution de la durée de ces DMI et les taux de reprises qu'ils génèrent, ceux-ci étant décroissant malgré l'augmentation du nombre d'implants, nous autorisant ainsi d'affirmer une plus grande longévité et une qualité croissante des gestes des chirurgiens.
Même si nous ne bénéficions pas encore de registre exhaustif à l'image de ceux mis en place dans les pays scandinaves, nul doute que la précision du codage des actes qu'il faudra modifier et l'appariement avec ces données permettrons de l'obtenir.


Commentateur : Jean-Pierre COURPIED (Paris)

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Cette présentation sera réalisée à partir des présentations de la table ronde de la SOFCOT de novembre 2016.
Ph Anract, E. Vandenbussche, Ch Hulet, G Macheras, R Philippot, Ph Adam, O Guyen, J Caton, M Hamadouche.

Le concept de prothèse de hanche à double mobilité a été décrit pour la première fois par Christiansen en 1969 avec cependant des matériaux inadaptés (Delrin)(1).
Le développement et la diffusion du cotyle double mobilité fiable et moderne revient à l’équipe stéphanoise Bousquet, Rieu et Rambert dans les années 70. Bousquet voulait associer deux grands principes des arthroplasties prothétiques : le principe de « low friction arthroplasty » de Charnley, pour diminuer l’usure et celui de Mac–Kee Farrar, avec une grosse tête, pour la stabilité (2). Ce développement a été conduit avec la société SERF qui a déposé un brevet en 1978. Ce dernier est tombé dans le domaine public en 1988, ce qui a permis une plus large diffusion de ce concept. En 2009, ce type de prothèse a été introduit aux Etats-Unis.
Cette prothèse de hanche comprend une petite articulation rétentive et une grosse articulation non rétentive. Cette double mobilité procure une amplitude articulaire supérieure à celle des prothèses de hanche avec grosse tête ; cette particularité a pour effet de diminuer le risque de luxation sans augmenter les contraintes sur les implants.
La cupule originale était en inox avec un revêtement d’alumine et il n’y avait pas de press-fit. Les cupules modernes sont: soit non cimentées, avec un press-fit avec effet de surface, et, pour certains, des plots pour la tenue primaire et un traitement de surface associé ou non à de l’hydroxyapatite (qui favorise la repousse osseuse pour le fixation secondaire), soit cimentées avec un effet de surface semblable à des cotyles polyéthylène cimentés. Ce dernier type d’implants permet de les utiliser avec un renfort acétabulaire dans les reconstructions du cotyle (3).
Il existe pour ces implants une incertitude sur l’usure à moyen et long terme. La mesure de l’usure des prothèses totales de hanche est maintenant bien codifiée. Elle se fait grâce à l’analyse de l’enfoncement de la tête fémorale. Cette mesure 2D permet de mesurer l’usure qui, après la deuxième année, est linéaire. Ce type de mesure ne peut pas être utilisé sur les cotyles double mobilité car la cupule métallique n’est pas radio-transparente. La mesure par la méthode RSA semble intéressante mais beaucoup plus difficile à mettre en œuvre. Vandenbusche et al. ont proposé une mesure sur des reconstructions scanner Digitalisation des points et mappage 3D-CT avec coïncidence des centres (4). L’obstacle est dû à la nécessité de réaliser des TDM répétées.
Les mesures à partir d’explants sont rassurantes, inférieures à 0,05 mm par an avec des polyéthylènes standards (5). L’utilisation de polyéthylènes hautement réticulés, additionnés d’un antioxydant type Vitamine E, constitue certainement une option intéressante, elle est validée in vitro et demande une confirmation in vivo avec un grand recul.
Un des problèmes décrits dans ces implants est la luxation intra-prothétique. Elle était plus fréquente sur les implants de première génération (6,7%), et inférieure à 2% sur les implants plus récents (6). Les hypothèses pour expliquer la luxation de la petite articulation sont : une usure du PE au niveau de la petite articulation qui perd sa « rétentivité » ou un blocage du PE dans la grande articulation favorisant la luxation de la petite articulation (7).
Les indications à l’utilisation des cotyles à double mobilité sont très larges pour certains auteurs, plus restreintes pour d’autres.
Dans les reprises de prothèses totales de hanche (PTH), le risque de luxation varie de 6 à 30% .
Dans les reprises pour échec mécanique, l’utilisation d’un cotyle double mobilité diminue le risque de luxation de 2 à 10 fois (8). Dans les reprises pour luxations de PTH, l’utilisation des cupules à double mobilité est supérieure à l’utilisation des cotyles rétentifs et croissants anti-luxation (9, 10). Dans les reprises pour infection de prothèses, les séries rapportées montrent un taux de luxation inférieur aux autres cupules.
Les prothèses utilisées dans les indications de fractures du col du fémur exposent à un risque de luxation important (il est de l’ordre de 7% pour les PTH, 4% pour les prothèses intermédiaires, et inférieur à 2% pour les cupules double mobilité (11)).
Les PTH chez les patients neurologiques ont un taux luxation qui varie de 10 à 20 %, les rares séries de PTH avec cotyle double mobilité, ont un taux de luxation inférieur à 5%(12).
Les sujets de plus de 70 ans ont un risque accru de luxation lors de l’implantation d’une PTH (jusqu’à 9%(13)).
L’obésité morbide constitue aussi un facteur de risque de luxation lors de la réalisation d’une PTH (plus de 10% selon Hernigou avec une cupule standard) et la chirurgie bariatrique ne diminue pas ce risque. L’utilisation d’une cupule double mobilité ou contrainte diminue les taux de luxation à 3% (14, 15).
Certains auteurs proposent d’utiliser ces implants dans toutes indications de PTH, même chez des patients âgés de mois de 50 ans, d’autres restent inquiets sur la survie à long terme de ces implants. La survie de ces implants est identique à celle des cupules Charnley Kerboull à 10 ans (de l’ordre de 98 %) mais inférieur à 20 ans(16, 17).


Références :

1. Christiansen T. A new hip prosthesis with trunnion-bearing. Acta Chir Scand. 1969;135(1):43-6.
2. Farizon F, de Lavison R, Azoulai JJ, Bousquet G. Results with a cementless alumina-coated cup with dual mobility. A twelve-year follow-up study. Int Orthop. 1998;22(4):219-24.
3. Haen TX, Lonjon G, Vandenbussche E. Can cemented dual-mobility cups be used without a reinforcement device in cases of mild acetabular bone stock alteration in total hip arthroplasty? Orthop Traumatol Surg Res. 2015;101(8):923-7. doi: 10.1016/j.otsr.2015.09.027. Epub Nov 2.
4. Vandenbussche E, Saffarini M, Hansen U, Taillieu F, Mutschler C, Augereau B, et al. Measurement of femoral head penetration in polyethylene using a 3-dimensional CT-scan technique. Acta Orthop. 2010;81(5):563-9. doi: 10.3109/17453674.2010.519163.
5. Adam P, Farizon F, Fessy MH. Dual mobility retentive acetabular liners and wear: surface analysis of 40 retrieved polyethylene implants. Orthop Traumatol Surg Res. 2014;100(1):85-91. doi: 10.1016/j.otsr.2013.12.011. Epub 4 Jan 18.
6. Philippot R, Boyer B, Farizon F. Intraprosthetic dislocation: a specific complication of the dual-mobility system. Clin Orthop Relat Res. 2013;471(3):965-70. doi: 10.1007/s11999-012-2639-2. Epub 2012 Oct 10.
7. Fabry C, Langlois J, Hamadouche M, Bader R. Intra-prosthetic dislocation of dual-mobility cups after total hip arthroplasty: potential causes from a clinical and biomechanical perspective. Int Orthop. 2016;40(5):901-6. doi: 10.1007/s00264-015-3000-7. Epub 2015 Oct 1.
8. Dangin A, Boulat S, Farizon F, Philippot R. Prevention of Dislocation Risk During Hip Revision Surgery with the Dual Mobility Concept; Study of a New Generation of Dual Mobility Cups. Surg Technol Int. 2016;XXIX:314-9.
9. Guyen O, Pibarot V, Vaz G, Chevillotte C, Bejui-Hugues J. Use of a dual mobility socket to manage total hip arthroplasty instability. Clin Orthop Relat Res. 2009;467(2):465-72. doi: 10.1007/s11999-008-0476-0. Epub 2008 Sep 9.
10. Hamadouche M, Biau DJ, Huten D, Musset T, Gaucher F. The use of a cemented dual mobility socket to treat recurrent dislocation. Clin Orthop Relat Res. 2010;468(12):3248-54. doi: 10.1007/s11999-010-1404-7.
11. Adam P, Philippe R, Ehlinger M, Roche O, Bonnomet F, Mole D, et al. Dual mobility cups hip arthroplasty as a treatment for displaced fracture of the femoral neck in the elderly. A prospective, systematic, multicenter study with specific focus on postoperative dislocation. Orthop Traumatol Surg Res. 2012;98(3):296-300. doi: 10.1016/j.otsr.2012.01.005. Epub Mar 29.
12. Sanders RJ, Swierstra BA, Goosen JH. The use of a dual-mobility concept in total hip arthroplasty patients with spastic disorders: no dislocations in a series of ten cases at midterm follow-up. Arch Orthop Trauma Surg. 2013;133(7):1011-6. doi: 10.07/s00402-013-1759-9. Epub 2013 Apr 30.
13. Nich C, Vandenbussche E, Augereau B, Sadaka J. Do Dual-Mobility Cups Reduce the Risk of Dislocation in Total Hip Arthroplasty for Fractured Neck of Femur in Patients Aged Older Than 75 Years? J Arthroplasty. 2016;31(6):1256-60. doi: 10.016/j.arth.2015.11.041. Epub Dec 2.
14. Hernigou P, Auregan JC, Potage D, Roubineau F, Flouzat Lachaniette CH, Dubory A. Dual-mobility implants prevent hip dislocation following hip revision in obese patients. Int Orthop. 2016:20.
15. Hernigou P, Trousselier M, Roubineau F, Bouthors C, Flouzat Lachaniette CH. Dual-mobility or Constrained Liners Are More Effective Than Preoperative Bariatric Surgery in Prevention of THA Dislocation. Clin Orthop Relat Res. 2016;474(10):2202-10. doi: 10.1007/s11999-016-4859-3.
16. Leclercq S, Benoit JY, de Rosa JP, Tallier E, Leteurtre C, Girardin PH. Evora(R) chromium-cobalt dual mobility socket: results at a minimum 10 years' follow-up. Orthop Traumatol Surg Res. 2013;99(8):923-8. doi: 10.1016/j.otsr.2013.07.017. Epub Oct 29.
17. Puch JM, Derhi G, Descamps L, Verdier R, Caton JH. Dual-mobility cup in total hip arthroplasty in patients less than fifty five years and over ten years of follow-up : A prospective and comparative series. Int Orthop. 2016:8.


Commentateur : Jean-Pierre COURPIED (Paris)

La plupart des techniques d'allongement des membres ont utilisé la fixation externe depuis le premier allongement osseux par A CODIVILLA en 1905.
Quelques auteurs avaient déjà essayé de faire des allongements sur clous mais ceux-ci étaient soit extemporanés, soit progressifs associant fixation externe plus clou, soit peu fiables nécessitant souvent des reinterventions multiples pouvant entraîner de lourdes infections et autres complications.
En 1986 grâce à PM GRAMMONT de Dijon cette possibilité d'allongement progressif sur clou centromédullaire s'est concrétisée.
Il s'agissait d'un implant permettant un allongement progressif sans ouverture itérative du foyer opératoire, l'allongement se produisant par manœuvres externes (15 aller-retours produisant un allongement de 1 mm) avec une régénération identique à celle observée avec la fixation externe ce qui était exceptionnel.
Ce clou utilisant le système ALBIZZIA développé par une petite PME Roannaise (MEDINOV) a nécessité de 1988 à 1994 un certain nombre d'essais mécaniques et d'expérimentations animales à Dijon (PM Grammont, JM Guiichet, P Trouilloud, E Baulot) et à Lyon (J Caton, JC Panisset, J Rubini). En 1995 une équipe allemande a mis au point un clou motorise de façon électrique (Baumgart et Betz) Actuellement cette technique est devenue relativement routinière avec des complications spécifiques mais des allongements importants et un excellent régénérat osseux.
Depuis le clou ALBIZZIA imaginé par Paul Marie GRAMMONT, trois types de clous peuvent être utilisés par les chirurgiens :
-les clous mécaniques (ALBIZZIA ou ISKD) ;
-les clous motorisés de façon électrique (FITBONE : allemand) ;
-les clous magnétiques (PRECISE : USA).

La prothèse fémoro-patellaire a été initialement imagine par Mc Keever dès 1955 sous la forme d'un resurfaçage rotulien en vitalium. Ce n'est qu'en 1980 que les prothèses fémoro-patellaires se sont développées, avec en particulier plusieurs dessins prothétiques imaginés en France par le Groupe Guepar, par PM Grammont avec la prothèse auto-centrique, également avec G Bousquet et sa prothèse de resurfacage .D'autres dessins, telle la sphéro-centrique, ont été aussi imaginés en France. Ces prothèses développées dans la années 80 ont donné des résultats encourageants qui ont permis de traiter chirurgicalement les arthroses fémoro-patellaires. Elles ont aussi permis de progresser sur la pathologie fémoro-patellaire, avec le démembrement des formes arthrosiques (avec ou sans dysplasie). Ces dysplasies du genou ont été particulièrement bien étudiées en France tant sur le plan morphologique que sur les problèmes de réaxation de l'appareil extenseur. En 1997 J Caton, avec notre équipe, a mis au point une prothèse anatomique à coupe (prothèse Hermès), suivie quelques temps après par C Ackroyd (prothèse Avon). Ainsi se sont développées une nouvelle génération de prothèses fémoro-patellaires avec un dessin asymétrique et une coupe antérieure permettant de mieux corriger les dysplasies et les défauts d'alignement de l'appareil extenseur relativement fréquents dans cette pathologie. Ces prothèses à coupe antérieure permettent, lorsqu'il existe une dysplasie trochléenne ou une tubérosité tibiale antérieure en position anormalement externe, de corriger ces anomalies par une coupe trochléenne ayant une rotation externe plus marquée et adaptée au degré de dysplasie. Elles permettent aussi d'obtenir une translation latérale de l’implant fémoral par le biais de cette coupe antérieure plane. Pour ces prothèses de dernière génération, un matériel ancillaire permet de rapprocher la régularité de la pose des prothèses fémoro-patellaires de celle des prothèses totales de genou. De la même manière, l'utilisation d'une navigation assistée par ordinateur est possible.

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Édouard Kirmisson est né à Nantes le 18 juillet 1848 peu après les émeutes suivant la chute de la monarchie de juillet. Après des études secondaires au lycée de Nantes, il s'inscrit en 1863 à l'école de médecine de cette même ville. Externe après la 1ere année il est nommé Interne puis prosecteur d'anatomie en 1869. Lors de la guerre de 1870 il est enrôlé comme Aide Major au 1er bataillon de Loire-Atlantique, mais après la guerre il décide d'aller à Paris poursuivre ses études.
UNE CARRIÈRE AU SERVICE DE LA CHIRURGIE
Prévenir, corriger et maintenir, sont les 3 mots d'ordre de cette époque qui marque la naissance de la chirurgie orthopedique tant sur le plan conceptuel qu'organisationnel ; certains pays dont les US étant plus avancés que la France . Nommé externe en 1873 puis interne des Hôpitaux de Paris en 1874,il occupera ensuite toutes les fonctions importantes jusqu'à la chefferie de service de l'hôpital des » Enfants Assistés « ,puis la 1ere chaire de clinique chirurgicale infantile et orthopedique aux « Engants Malades «  en 1901.il est président de la Société de Chirurgie de Paris en 1903 et du congrès de Chirurgie en 1913.
ÉDOUARD KIRMISSON UN PASSIONNÉ D'ENSEIGNEMENT ET UN AUTEUR PROLIXE
Sa journée commence donc par une intervention, se continue par sa grande visite avec un enseignement au lit du malade et sa matinée se termine en salle de cours pour sa leçon quotidienne . Avec près de 200 travaux scientifiques ses ouvrages fondamentaux sont le » traité des maladies chirurgicales d'origine congénitale chez l'enfant » (1898) , « les difformites acquises de l'appareil locomoteur pendant l'enfance et l'adolescence » en 1902,ainsi qu'un » precis de Chirurgie infantile » en 1906. Il réforme les salles d'opérations et l'organisation des services de soins, isole différentes pathologies et met au point certains instruments.
ÉDOUARD KIRMISSON PROMOTEUR DE NOTRE SPECIALITE
En 1891 il plaide pour la spécialisation en Chirurgie Orthopédique. Il fonde la Revue d'Orthopedie en 1890 et crée à Paris le 8 octobre 1918 lors du congrès de Chirurgie : la Société Française d'Orthopedie.

L’accréditation des professions à risques et des chirurgiens en particulier est née de 2 crises principales :
Celle d’abord des accidents sériels de la clinique du sport à Paris secondaire au bacille Xenopie (1988-1993) qui a entraîné une crise de confiance envers les chirurgiens et son corollaire la loi KOUCHNER de mars 2002 relative à l’information, aux droits des malades et à la qualité du système de soins;
Et celle de l'attentat des tours jumelles à New-York en septembre 2001 qui a potentialise le retrait des assureurs du marché, avec une ascension des primes encore aggravée par l’arrêt PERRUCHE, avec comme conséquence la notion de « claims made « dans la loi ABOUT de décembre 2002 véritable effet d’aubaine pour les assureurs.
Ces crises ont entraîné une réaction des praticiens, URML et syndicats (SNCO avec J CATON, P PAPIN, O GALLAND, SYNGOF avec J MARTY et G M COUSIN et ARES avec YAVORDIOS. Cette réaction a abouti à un premier projet « Réconcilier droit et soins « (2002-2005) évoluant sous l'effet de différentes missions (IGAS/IGF) et rapports (ANM DAVID /SUREAU) vers un dispositif regroupant outre les médecins, l'ANAES et l'IRDQ, baptisé RESIRISQ, qui a jeté les bases légales du dispositif actuel en 2004.
Différentes réunions au Ministère de la Santé ont abouti à la loi DOUSTE-BLAZY d’août 2004 sur l’accréditation , à l’organisation de celle-ci par l'HAS grâce au décisions de X BERTRAND qui ont également permis son financement par la CNAMTS en 2004-2005.
Le SNCO a créé ORTHORISQ en 2004 et proposé ses statuts à la SOFCOT en janvier 2005. Ces statuts ont été déposé le 8 octobre 2005, ceci en collaboration avec GYNERISQ, et ont servi de modèle pour les autres OA.
Le 3 janvier 2007 l'OA ORTHORISQ était créée et un premier médecin engagé (P PAPIN) avec un premier programme d’accréditation de la spécialité.
En 2019, 18 OA fonctionnent pour plus de 7000 médecins accrédités et plus de 1000 engagés, le problème des assurances est en grande partie maîtrise, et une véritable politique de la déclaration acceptée par la grande majorité, aboutissant à une réduction du nombre de déclarations.
10 ans après, accord gagnant /gagnant l’accréditation est une véritable révolution culturelle.