Séances ordinaires

Résumé
Les guerres récentes ont permis au Service de Santé des Armées d’améliorer la qualité de la prise en charge des blessés de guerre en opération extérieure. Le 13 novembre 2015, c’est à Paris que la France fut directement frappée et l’Hôpital d’Instruction des Armées Bégin, comme plusieurs hôpitaux parisiens, ont dû faire face à un afflux massif d'un grand nombre de victimes par balles. Grâce à notre expérience opérationnelle, les blessés hospitalisés dans les hôpitaux militaires ont bénéficié d’une prise en charge basée sur les principes du triage et le damage control (DC). Quarante-cinq patients ont été pris en charge dans notre hôpital, d’âge moyen 32 ans. Lors du triage, huit patients étaient catégorisés T1 (dont 4 extrêmes urgences) et 37 étaient classées T2 (10 patients) ou T3 (27 patients). Vingt-deux blessés ont bénéficié d’une prise en charge chirurgicale en urgence pour des plaies isolées des parties molles des membres dans 15 cas, des fractures balistiques dans 8 cas (dont une avec une plaie cervicale) et cinq plaies abdominales. Deux patients classés T1 EU sont décédés précocement. Au total, plus de 50 interventions ont été réalisées dont des parages itératifs, des modifications d’ostéosynthèse, trois amputations et deux lambeaux. A 9 mois, tous les patients sont sortis, sont cicatrisés et ont consolidés. Seule une patiente présente une raideur ayant nécessité une arthrolyse. Cet évènement a montré que des blessures de guerres comparables à celle des militaires blessés au combat sont dorénavant visibles sur notre territoire. L’expérience acquise en matière de blessure de guerre par le Service de Santé des Armées est précieuse Les principes de triage et de damage control doivent être connus de tous. Chaque hôpital doit est prêt à faire face à ce type d’afflux massif de blessés (plan blanc) sur le territoire.

Abstract
Recent wars have enabled the French Army Health Service improve the quality of care for soldiers wounded in action. On 13 November 2015, it was in Paris that France was attacked and Begin Military Teaching Hospital, as several hospitals in Paris, has faced lot of victims wounded by bullets. With our operational experience, the victims have received cares based on the principles of triage and Damage Control (DC). Forty-five patients were taken in care in our hospital, with an average age of 32 years old. Initially, eight patients were categorized T1 (with 4 extreme emergencies) and 37 were classified T2 (10 patients) or T3 (27 patients). Twenty-two victims have undergone surgical treatment in emergency for soft tissue lesions of members in 15 cases, ballistic fractures in 8 cases (one with a neck wound) and five for penetrating abdominal lesions. Two patients classified T1 EU died early. In total, more than fifty surgeries were performed including iterative debridement’s, modifications of fixation, three amputations and two flaps. With a follow up of 9 months, all patients were discharged, are healed and strengthened. Only one patient has a stiffness that required another surgery. This event has shown that war injuries like that of the wounded soldiers in battle are now possible in France. The experience of the French Army Health Service about war traumatology is precious and all should know principles of damage control. Each hospital must to be ready to face this type of mass casualties in France.

Résumé
Objectifs : Les attentats terroristes du 13 novembre 2015 ont été à l’origine de 130 morts et 351 blessés. Cette communication à pour objectif de présenter l’intérêt des stratégies de triage hospitalier et de contrôle lésionnel, acquises au décours des conflits récents en Afghanistan et au Sahel, lors d’un afflux de blessés de guerre en pratique civile.
Méthodes : Nous avons analysé de manière rétrospective la cohorte des 17 patients pris en charge à l’Hôpital d’Instruction des Armées Percy dans la nuit du 13 au 14 novembre 2015.
Résultats : 14 homme (82%) et 3 femmes ont été pris en charge. L’âge moyen était de 39 ± 8 ans. 8 patients (47%) présentaient une lésion thoracique (AIS moyen = 3[1-6]), 5 (29%) une lésion du membre supérieur (AIS moyen = 2[1-3]), 4 (24%) une lésion abdominale (AIS moyen = 3[2-4]), 3 (18%) une lésion de la face (AIS moyen = 2 [1-3]), 3 (18%) une lésion du membre inférieur (AIS = 1), 2 (12%) une lésion du rachis (AIS = 5) et 1 (6%) une lésion cérébrale (AIS = 5). Il n’y a eu aucune erreur relevée par l’identitovigilance. Deux patients (12%) ont été catégorisés comme extrêmes urgences (T1-EU) (ISS 75 et 29), 6 patients ont été catégorisé urgences absolues (T1) (ISS moyen = 24[13-41]) et 9 patients comme urgences relatives (T2) (ISS moyen = 3[1-16]). Quatre patients (24%) ont eu une procédure de contrôle lésionnel avec un temps opératoire moyens de 68 min. (43-84). Tous les patients ont été opérés dans les délais imposés par leur catégorisation. Un seul patient est décédé d’un syndrome de défaillance multiviscérale dans les suites d’une thoracotomie de ressuscitation. Trois prises en charge ont été analysées comme perfectibles, sans conséquence pour les patients concernés.
Conclusion: Le contexte actuel impose aux différents acteurs de la santé de se tenir prêts à la prise en charge d’afflux de blessés de guerre sur le sol français. La connaissance des principes modernes de la chirurgie de guerre semble indispensable pour faire face à ce type de situation, du triage au bloc opératoire.

Mots-clés : traumatisme pénétrant, afflux massif, damage control, triage

Résumé
Les plaies par balles et par éclats, principales causes de blessure sur les champs de bataille, sont également rencontrées lors d’attentats. Le profil lésionnel permet d’expliquer les lésions rencontrées. Chez les victimes d’explosion, l’association lésionnelle est la règle, mêlant à différents niveaux blast, polycriblage, traumatismes fermés et brulures. La fréquence des lésions graves du tronc a été diminuée mais non totalement supprimé par l’utilisation de protections balistiques.


Aylwin CJ, König TC, Brennan NW, Shirley PJ, Davies G, Walsh MS, Brohi K. Reduction in critical mortality in urban mass casualty incidents: analysis of triage, surge, and resource use after the London bombings on July 7, 2005. Lancet. 2006 Dec 23;368(9554):2219–25.
Champion HR, Holcomb JB, Young LA. Injuries From Explosions: Physics, Biophysics, Pathology, and Required Research Focus. J Trauma 2009 May;66(5):1468–77.
Fackler ML. Civilian gunshot wounds and ballistics: dispelling the myths. Emerg Med Clin North Am. 1998 Feb;16(1):17–28.
Prat N, Rongieras F, Sarron JC, Miras A, Voiglio E. Contemporary body armor: technical data, injuries, and limits. Eur J Trauma Emerg Surg. 2012 Apr;38(2):95–105.
Versier G, Ollat D. Blessures des membres et du rachis par projectiles. EMC-Rhumatologie-Orthopedie. 2005.


Pr RONGIERAS, Médecin en Chef, Chef du service de chirurgie orthopédique et Traumatologique Hopital d’instruction des armées DESGENETTES, Chef du service de Chirurgie orthopédique et traumatologique, Membre Inférieur, Hopital Edouard HERRIOT, Lyon

Dr BERTANI, Médecin en Chef, Chirurgien des Hôpitaux des Armées, Service de chirurgie orthopédique et Traumatologique, Hopital d’instruction des Armées DESGENETTES, Lyon

Dr PRAT, Médecin en Chef, Unité de traumatologie de guerre, Institut de Recherche Biomédicale des Armées, Brétigny sur Orge.

Résumé
Le concept du triage des blessés date de 1915, la première guerre industrielle ayant introduit la notion de pertes massives et d’afflux de blessés. L’évolution géopolitique depuis les attentats du « 11 septembre » a amené une pathologie jusque-là réservée à une lointaine pratique militaire aux portes même des structures de nos centres hospitaliers urbains. Dans une conception moderne de prise en charge de plusieurs blessés au décours d’un accident industriel ou encore en cas d’acte de guerre ou de terrorisme comme nous l’avons récemment connu, le triage est intimement lié au concept du « Damage Control ». Mais si le « Damage Control » est un principe thérapeutique commun à tous les échelons de la chaine de prise en charge et doit conduire le blessé au plus vite vers un acte thérapeutique, le triage est avant tout un outil qui permet aux soignants de hiérarchiser les évacuations et l’accès aux soins. Il aboutit donc à une catégorisation qui est basée sur le délai pré-opératoire acceptable pour permettre la survie.
Celle que nous proposons est la catégorisation en usage dans le Service de Santé des Armées Français au sein de l’OTAN : elle comprend 4 catégories identifiées par un T et un chiffre, comme cela est la norme dans la plupart des Services de Santé et certaines organisations telles que la Croix Rouge.

Résumé
Le traumatisme grave et le choc hémorragique qui en découle est à l’origine de ce que l’on décrit classiquement comme la triade létale, associant coagulopathie-acidose-hypothermie. Parallèlement, le traumatisme est à l’origine d’un Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique (SRIS) et d’un Syndrome de Réponse Anti-inflammatoire Compensatoire (SRAC) dont les intensités sont proportionnelles à la charge traumatique initiale. Une réanimation et une chirurgie mal conduites dans les premières heures suivant le traumatisme alimentent la triade létale et peuvent majorer la charge traumatique au-delà du seuil létal conduisant à l'épuisement physiologique et au décès du patient. Le concept de Damage Control chirurgical a été introduit dans les années 90 et a pour objectif d'éviter cet engrenage. Initialement décrit pour la chirurgie viscérale sous le terme de laparotomie écourtée, le principe a été, par la suite, décliné aux autres spécialités chirurgicales. Il est également étendu à la stratégie réanimatoire des traumatisés graves dans une prise en charge globale et continue dite de Damage Control intégré. La séquence s’articule en 3 temps : chirurgie de contrôle lésionnel, restauration physiologique, chirurgie de réparation définitive. C’est au cours du premier temps que sont réalisés les gestes de Damage Control chirurgical à proprement parlé. L’objectif de durée opératoire est de 60 minutes, les gestes réalisés sont temporaires voire sommaires et visent essentiellement à réaliser l’hémostase, l’aérostase, la coprostase, sans refermer le patient de manière définitive. Les indications du Damage Control chirurgical sont de 2 ordres : individuelles et collectives. A titre individuel, la décision d’une procédure de Damage Control chirurgical repose, comme nous l’avons vu, sur l’état physiologique du patient. Elle peut également être lésionnelle en cas de nécessité d’une procédure chirurgicale longue, complexe, inappropriée au contexte traumatique et dont le risque est de mener à l’épuisement physiologique du patient. A titre collectif, la stratégie de Damage Control chirurgical, reposant sur des gestes temporaires et des durées opératoires courtes, permet, en cas d'afflux, de prendre en charge rapidement le maximum de patients et de limiter toute situation de saturation.

Résumé
Les traumatismes abdominaux de guerre sont typiquement des plaies, et selon le port ou non d’un gilet de protection, ils représentent entre 10% et 20% des blessures de guerre. Les plaies abdominales de guerre représentent des urgences chirurgicales hémorragiques lorsqu’elles concernent les organes pleins, infectieuses lorsqu’elles concernent les organes creux. Elles sont volontiers multiples (4 à 5 par blessé en moyenne pour les soldats victimes lors des conflits récents) et associent des lésions thermiques et des lésions internes par blast. La distribution statistique des organes atteints répond grossièrement à la surface relative de chacun de ces organes. C’est ainsi qu'à la différence des traumatismes fermés où les organes les plus fréquemment atteints sont les organes pleins, les lésions les plus fréquentes dans les traumatismes pénétrants concernent l’intestin grêle, le colon transverse et l’estomac. L’atteinte des organes rétropéritonéaux est plus rare et plus grave. En l’absence d’éviscération ou d’écoulement de matières par la plaie, le diagnostic préopératoire des lésions viscérales sous-jacentes peut être difficile. Dans une structure hospitalière de métropole, le bilan lésionnel de telles plaies peut faire appel à des techniques d’imagerie « moderne », même si la laparotomie exploratrice garde une place essentielle. En situation dégradée, la laparotomie exploratrice est non seulement indispensable, mais aussi elle doit être réalisée selon un cahier des charges précis entrant dans le cadre du Damage Control : hémostase et coprostase. Cela nécessite un bilan des lésions hémorragiques en premier, une évaluation d’un hématome rétropéritonéal, puis une exploration rigoureuse du tube digestif, du proximal vers le distal. Les principaux pièges de cette exploration sont les atteintes des segments situés aux limites de l’espace intrapéritonéal : jonction œsogastrique, bloc duodénopancréatique, rectum sous-péritonéal.

Résumé
Le concept de Damage Control chirurgical a été introduit dans les années 90 et a pour objectif d'éviter la triade létale, associant coagulopathie-acidose-hypothermie, et l'épuisement physiologique du patient conduisant à son décès. La séquence s’articule en 3 temps : chirurgie de contrôle lésionnel, restauration physiologique, chirurgie de réparation définitive. C’est au cours du premier temps que sont réalisés les gestes de Damage Control chirurgical à proprement parlé. Les gestes réalisés sont temporaires voire sommaires et visent essentiellement à réaliser l’hémostase, l’aérostase, la coprostase, sans refermer le patient de manière définitive. La philosophie est de privilégier la physiologie, l’homéostasie, au détriment d’une réparation anatomique exhaustive, ad integrum, pouvant être délétère chez des patients à charge traumatique élevée. Concernant la chirurgie thoracique, les gestes temporaires sont restreints et l'objectif principal est de limiter la durée opératoire qui ne doit pas excéder 60 minutes. La séquence est simple : réaliser un abord large du thorax, lever une tamponnade péricardique, contrôler une hémorragie cardiaque, réaliser un massage cardiaque interne, clamper l’aorte thoracique descendante, contrôler les lésions pulmonaire et les autres hémorragies intrathoraciques, fermer le thorax de manière temporaire. Les seuls gestes temporaires sont le clampage du hile pulmonaire, éventuellement par une manoeuvre de twist, et le packing thoracique afin de contrôler une hémorragie pariétale ou parenchymateuse. Concernant la chirurgie vasculaire, le rationnel est double, réaliser l'hémostase et, le cas échéant, revasculariser. Etant acté que tout geste réparation vasculaire complexe s'inscrit dans un durée non compatible avec une stratégie de damage control, 3 gestes sont décrits : l'amputation, la ligature, la mise en place d'un shunt vasculaire temporaire. Dans ce dernier cas, la séquence est, là encore, simple et s'inscrit dans une durée inférieure à 60 minutes : réaliser un contrôle vasculaire d'amont et d'aval, réaliser un abord anatomique large de la zone lésionnelle, effectuer un parage vasculaire en zone saine, réaliser un thrombectomie d'amont et d'aval, insérer un shunt vasculaire temporaire adapté et le solidariser, réaliser des aponévromies de décharge, ne pas fermer la plaie.

Résumé
Extension du concept de damage control chirurgical, le damage control orthopédique (DCO) a été initialement développé pour limiter l’agression chirurgicale chez les polytraumatisés instables présentant des fractures de la diaphyse fémorale et du bassin. L’objectif est d’éviter la triade létale (acidose, hypothermie, coagulopathie) par une stabilisation rapide des fractures au moyen d’un fixateur externe qui sera relayé de façon précoce par une ostéosynthèse interne. Ce principe de fixation externe temporaire a ensuite été appliqué à la prise en charge de traumatismes isolés mais sévères des membres ne pouvant être traités de façon idéale en urgence. Il s’agit surtout des fractures avec lésion artérielle nécessitant une réparation vasculaire, des fractures épiphysaires avec souffrance cutanée (autour du genou et de la cheville essentiellement) et des traumatismes étagés des membres, en particulier lorsque le fémur est impliqué. Le fixateur externe permet une stabilisation rapide et peu invasive des fractures le temps de lever l’ischémie, d’évaluer l’évolution cutanée ou de réaliser des ostéosynthèses complexes multiples. Les deux autres circonstances d’application du DCO sont liées au contexte sanitaire : soit parce que les compétences chirurgicales de la structures d’accueil sont limitées, soit parce qu’il existe un afflux de blessés imposant un damage control collectif. Pour toutes ces raisons, la prise en charge des traumatismes balistiques des membres impose souvent le recours aux procédures de DCO, à fortiori chez des patients polyagressés ou dans un contexte de crise. Le fixateur externe temporaire s’intègre alors dans une stratégie globale visant à sauver la vie en stoppant l’hémorragie, à sauver le membre en levant l’ischémie et à préserver sa fonction en évitant l’infection et le syndrome compartimental. Le choix du mode fixation définitive, interne ou externe, se fait secondairement en fonction du segment osseux considéré, de la gravité des lésions et surtout de la survenue complications infectieuses au niveau du foyer de fracture ou des fiches du fixateur.