Séances ordinaires

Pathologie non rare (5 à 21 pour 100 000), connue depuis Ambroise Paré, l’OCD peut se définir comme l’apparition d’une séquestration d’un fragment pathologique de l’os sous chondral. Cette pathologie plutôt masculine, prédomine sur le condyle interne. Son étiologie est inconnue, probablement multifactorielle (vasculaire, traumatique…), et le maître symptôme est la douleur, associé aux signes classiques de souffrance articulaire (hydarthrose, blocage…). Chez l’adolescent, la présence d’un cartilage de croissance ouvert est un facteur de bon pronostic de par le fort potentiel ostéogénique. Si les moyens thérapeutiques sont nombreux, allant de la simple surveillance aux traitements habituels des pertes de substances ostéochondrales (avivement, greffes ostéochondrales en mosaïque, culture de chondrocytes…) en passant par l’immobilisation, ou les traitements conservateurs (perforations, fixations). Les indications thérapeutiques sont basées sur le stade anatomo radiologique (Bedouelle ou SOFCOT 2005), la vitalité et la stabilité du fragment, l’ouverture du cartilage de croissance, et l’état du cartilage de surface. Chez l’adolescent, une phase de surveillance radioclinique minimale de 6 mois est indispensable. L’absence d’amélioration ou d’incorporation, en particulier si le cartilage de croissance est ouvert, doit conduire à une exploration par IRM ou mieux par arthro-IRM pour évaluer la vitalité et la stabilité du fragment, mais aussi pour apprécier l’état du cartilage de surface. Le traitement orthopédique (simple dispense de sport à la mise en décharge par immobilisation) demeure le traitement de choix face aux lésions de petite taille, à cartilage articulaire continu et avec une plaque de croissance ouverte. Le taux de guérison est proche de 90%. En cas d’échec, ou pour les cas défavorables (grande taille, fissure cartilagineuse, nécrose, instabilité, cartilage de croissance fermé…), le traitement chirurgical s’impose. L’arthroscopie est la voie d’abord privilégiée et permettra de traiter la lésion : - pour le stade SOFCOT I (aspect lacunaire) ou stade II (aspect nodulaire), si le cartilage de surface est fissuré on réalisera une simple perforation transcartilagineuse, si le fragment est décollé l’avivement par perforation sera associé à une fixation (vissage). - Pour le stade III (corps étranger), il faut privilégier soit le repositionnement avec fixation « plus » si le fragment est viable, soit le comblement de la perte de substance (mosaïque ou culture de chondrocytes), la séquestrectomie seule est arthrogène laissant persister une incongruence. Les facteurs de bon pronostic sont : le jeune âge, les lésions d’un volume inférieur à 300 mm², un cartilage de croissance ouvert, la bonne vitalité, l’intégrité du cartilage de surface.

Les kystes para-glénoidiens gléno-huméraux ont une incidence non négligeable de 2 à 4 % dans la population générale, survenant plutôt chez les hommes vers 30-40 ans. Ils mesurent, en moyenne, 10 à 20 millimètres de diamètre, situés de façon préférentielle à la face postéro-supérieure de la glène. L’origine articulaire (lésion du bourrelet) est maintenant admise par tous. La physiopathologie est similaire à celle des kystes méniscaux. La symptomatologie, fonction de la localisation, est souvent pauvre. La douleur est le symptôme quasi constant. Au niveau postéro-supérieur la souffrance du muscle supra et/ou infra spinatus par compression du nerf supra-scapulaire est la complication la plus fréquente. L’amyotrophie qui peu en découler est peu symptomatique. L’examen doit être attentif pour la dépister. L’EMG est très souvent faussement négatif. L’imagerie de référence pour visualiser les kystes est l’IRM et bientôt certainement l’arthro-IRM. L’échographie et le scanner visualisent difficilement les petits kystes situés prés du relief osseux. L’arthroscopie est devenue le traitement de référence permettant un traitement complet (vidange du kyste et résection ou suture du bourrelet). Nous proposons une mise au point sur cette pathologie avec revue de la littérature associée à une série rétrospective de 6 cas de kystes para-glénoidiens gléno-huméraux.

Introduction : Le résultat à long terme des implants dans les prothèses totales du genou (PTG) est étroitement corrélé à la qualité de l’implantation. Il est clairement établi que le taux de descellement augmente dés que l’axe du membre inférieur n’est pas restitué. Malgré les ancillaires intra ou extra médullaires les études montrent qu’il persiste un taux non négligeable (8 à 30%) de malposition tant dans le plan frontal que dans le plan sagittal ou coronal. C’est dans ce contexte que sont apparus les systèmes de navigation dont le but est de permettre une pose plus précise et reproductible des implants, précision supérieure par rapport aux ancillaires mécaniques manuels qui se traduira par une survie plus longue des implants.
Matériel et méthodes : Nous avons revu une série consécutive de 100 patients opérés pour gonarthrose primitive entre septembre 2004 et décembre 2006. Il s’agit d’une série prospective consécutive non randomisée multiopérateur mais monocentrique (HIA Bégin). L’implant était une PTG Score* à plateau mobile, le plus souvent non cimentée, posée à l’aide du logiciel de navigation du même laboratoire (Amplitude*). Il s’agit d’un système de navigation informatique passif par capteurs infrarouges.
La série comprenait 100 patients (71 femmes et 29 hommes), avec un age moyen de 69 (extrêmes de 52 à 86), 68 genoux droit et 32 genoux gauche. La qualité d’implantation des PTG a été étudiée sur des radios de face et de profil du genou en charge ainsi que des incidences fémoro-patellaires et un pangonogramme en charge des deux membres inférieurs. Par ailleurs les patients ont également été revus cliniquement pour évaluer leur fonction. 76 patients avaient une déformation avec un varus moyen de 5 degrés (1 à 17°) et 24 patients avec une déformation avec un valgus moyen de 8 degrés (3 à 14°). Le recul moyen était de 27 mois (12 à 41 mois). L’axe mécanique frontal moyen en post opératoire était de 181,2° +/ 1,2 (178 à 183°). L’obliquité moyenne de l’interligne était de 1,5 degrés (0 à 4). Dans le genu valgum, la qualité de la réduction trochléo-patellaire a été appréciée sur les vues axiales.
Il n’y a pas eu d’augmentation délétère de la durée d’intervention (20 minutes en moyenne).
Résultats : Le score IKS a été amélioré en moyenne de 77 points (107 sur 200 en préopératoire à 184 sur 200 en post-opératoire), avec une amélioration particulièrement importante sur la score douleur qui passe de 11 à 47 points. La mobilité post-opératoire a été modérément améliorée ce qui est une donnée classique, l’arthroplastie totale du genou n’étant pas une opération mobilisatrice. Les facteurs de meilleur pronostic sur le résultat fonctionnel sont la mobilité préopératoire supérieure à 110°, l’âge inférieur à 60 ans, les déformations frontales inférieures à 10° et le centrage rotulien sur les vues axiales. Sur le plan de la correction angulaire frontale, les meilleurs résultats obtenus le sont sur les genu valgum, où la rotation externe de 3° supplémentaire du carter fémoral a permis un recentrage constant de la rotule dans la trochlée.
En conclusion, l’utilisation du système de navigation n’a pas amené de difficulté particulière et nous a permis de poser avec une précision accrue et reproductible ces PTG. Le système de navigation permet par ailleurs de régler l’équilibrage ligamentaire qui est aussi un facteur connu de longévité des implants, et facilite le centrage de la rotule qui est un élément déterminant dans l’indolence post-opératoire

The long-term results in total knee arthroplasty (TKA) are closely correlated to the quality of the positioning of the components. It is well known that the quality of the long term functionnal outcome decreases as soon as the
post operative axis of the lower limb is not orthogonal. Despite the accurate conventionnal intrumentations (extramedullary and intramedullary guidance systems) the rate of malposition of the implants, in the frontal,

Les avantages des pansements sous vide sont actuellement bien connus et validés. Ils peuvent être utiles en pratique chirurgicale humanitaire où de vastes plaies, infectées et négligées, sont fréquentes. Cependant les dispositifs commerciaux y sont rarement disponibles en raison de leur coût élevé. C’est ainsi que nous avons créé un pansement aspiratif avec des matériels chirurgicaux d’usage courant afin de pouvoir l’utiliser pour les nombreuses plaies que nous rencontrions durant nos missions à l’étranger.
Notre pansement aspiratif est composé d’une mousse provenant d’une éponge chirurgicale servant au brossage des mains, d’un redon et de sa tubulure, et d’un film adhésif pour champ opératoire. La source de vide est un simple flacon de redon ou une aspiration électrique car nous ne possédions pas de vide mural.
Nous décrivons notre technique opératoire ainsi que quelques astuces pratiques pour réaliser au mieux ces pansements sous vide de « fortune ». Nous rapportons une série de 32 patients ainsi qu’une revue de la littérature. Nous n’avons pas eu de complications majeures. La principale difficulté est d’obtenir un pansement parfaitement étanche.

La géopolitique mondiale de ces dernières années nous rappelle la nécessité d’avoir une chirurgie « de l’avant » performante. C’est dans ce contexte que le Service de Santé des Armées a pris le soin de faire évoluer la « chaîne santé » qui prend en charge les blessés au combat.
Le concept de prise en charge selon une « chaîne santé » n’est pas remis en question. Son efficacité est confirmée. La chirurgie « de l’avant » occupe une place essentielle dans cette chaîne. La formation des jeunes chirurgiens à été renforcée par un enseignement spécifique (Cours Carchirmex).
Le parcours des blessés, depuis la relève sur le terrain jusqu’à leur arrivée en métropole dans les hôpitaux militaires d’infrastructure, a fait l’objet de nombreuses évolutions. L’apparition de la notion de garrot « tactique » et de l’avion d’évacuation « Morphée » en sont la conséquence.
Les moyens chirurgicaux ont été également revus avec une nouvelle antenne chirurgicale (ACA 05) mais aussi le tout récent hôpital médico-chirurgical de campagne (HMC 05). Le matériel de ces unités a été revu et les structures (tentes) ont été modernisés.
Les caractéristiques des lésions balistiques rapportées par les derniers conflits ont été riche d’enseignement. Le Service de Santé des Armées a pu ainsi actualiser ses structures sanitaires de campagne. Cette démarche est permanente, alimentée régulièrement par le retour d’expérience (« Retex ») des personnels déployés sur le terrain.

En août 2012, le ministère des affaires étrangères a confié au Service de Santé des Armées (SSA) une mission d’assistance aux victimes de la guerre en Syrie.
Cette opération était intégrée dans le vaste dispositif prenant en charge les réfugiés Syriens en Jordanie, rassemblant organisations non gouvernementales (ONG) et agences des nations Unies. La participation française comportait une antenne chirurgicale, désignée pour la prise en charge des blessés immédiatement à leur arrivée en Jordanie, dans le camp de réfugiés de Zaatari, à 10 km de la Syrie.
Pendant trois mois, une de ces équipes chirurgicales a reçu 134 blessés, dont 89 ont été opérés. Cent neuf actes pour traumatologie des membres et 12 concernant le tronc ou des plaies vasculaires ont été réalisés. Les blessés récents, sommairement conditionnés, nécessitaient des gestes de stabilisation primaire, voire de contrôle lésionnel avant transfert vers des hôpitaux publics ou privés en Jordanie. Ceci représente le paradigme de l’antenne chirurgicale. Les blessés plus anciens pouvaient généralement être confiés à l’organisation du camp après quelques jours passés dans nos tentes. Des coopérations ont dû être développées dans le domaine de l’obstétrique, pour la gestion des flux de blessés et pour participer modestement au système sanitaire carencé d’un camp en croissance rapide. L’attribution au SSA de cette mission humanitaire a été contestée. Ainsi, certaines considérations éthiques méritent d’être abordées.
Finalement, nous pensons que cette expérience illustre la capacité du SSA de réaliser une mission répondant aux critères de l’action humanitaire.

Humanitarian Surgery and Military Health Service: the Experience of a Forward Surgical Team in Jordan

In august 2012, the French foreign department missionned the French army to provide humanitarian support to the victims of the Syrian war by the mean of a forward surgical hospital.
The mission took place in a large humanitarian deployment of united nation’s agencies and (non-governmental organizations) NGO’s set in the refugees camp of Za’tari, north of Jordan.
From 2012 oct 26 to 2013 jan 19 one surgical team received 134 woundeds of whom 89 have been operated. Recent woundeds, arriving grossly conditioned, needed in some cases damage control surgery before transfer toward governmental or private Jordan hospitals. Non emergent or benign woundeds were usually able to go out in the refugees camp after a few days hospitalization in our tents. Cooperation has been developed with NGO’s or (united nations high commissioner for refugees) UNHCR, concerning obstetrics, management of the refugee’s flow or a modest participation to the health system of this underequipped and continuously growing camp. Controversies about the attribution of this humanitarian mission to the army’s health service have incited to tackle ethical considerations. In conclusion, this experience shows the ability of the French military health service to accomplish a humanitarian mission.

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Introduction: En 2009, la France a pris le commandement de l'Hôpital Médico-Chirurgical (HMC) ou rôle 3 de KaIA (Kaboul International Aiport) dans le cadre de son engagement dans l'opération Pamir en Afghanistan. Le but de ce travail était d'analyser l'activité chirurgicale des 4 dernières années et plus particulièrement celle d'orthopédie, afin d'en dégager les particularités et d’améliorer la formation des chirurgiens orthopédistes militaires.
Hypothèse: La chirurgie orthopédique représente la part la plus importante de l'activité en mission, durant lesquelles les chirurgiens doivent s'adapter à des situations et des lésions différentes de celles rencontrées en métropole. La formation des chirurgiens orthopédistes militaires doit répondre à ces spécificités.
Matériel et méthode: Tous les patients opérés entre juillet 2009 et juin 2013 ont été inclus prospectivement dans une base de données informatique. Celle-ci a été revue rétrospectivement afin d'analyser l'activité globale, et plus spécifiquement celle d'orthopédie, en fonction du nombre d'actes opératoires réalisé et de patients pris en charge, du type des lésions et des interventions réalisées.
Résultats: Sur les 4318 interventions réalisées lors de ces 4 années, la chirurgie réglée représentée 53 % de l’activité et les urgences 47%. La chirurgie orthopédique concernait 43% (n=1875) de l’activité globale. Les 2/3 étaient réalisés dans un contexte d'urgence, et 55 % étaient des urgences en lien avec la guerre. Les militaires français représentaient 17% des patients, les patients locaux 47% et les enfants 17%. Prés de la moitié des lésions concernaient les parties molles. Les ostéosynthèses représentaient 20% des interventions, dont 40% d’éxofixation (n=141). Le taux d'amputation était de 6%. La diversité des gestes réalisés était importante allant de la chirurgie d'urgence à la chirurgie réparatrice. La chirurgie de la main représentait 10% des actes.
Discussion/Conclusion: L'activité de ce rôle 3 est comparable à celui des autres rôles 3 en Afghanistan, avec une part importante d'aide médicale à la population et de chirurgie réglée en plus de la prise en charge primaire et/ou secondaire des blessés. La diversité des actes réalisés rend compte du défi que représente la formation des orthopédistes militaires, parallèlement à l'hyperspécialisation du milieu civil. Une formation spécifique pour les chirurgiens en formation est organisée en France par l'Ecole du Val de Grâce à l’initiative de la chaire de chirurgie de guerre comprenant un Cours Avancé de Chirurgie en Mission Extérieure en 5 modules, 3 semestres de chirurgie générale et un stage d'immersion en opération extérieure. Une Formation Professionnelle Continue spécifique serait aussi nécessaire pour les plus anciens, spécifique et hors champ d’expertise.

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Mathieu L1, Bertani A2, Barbier O3, Ollat D3, Rongiéras F2, Rigal S1
1- Hôpital d’Instruction des Armées Percy, Clamart
2- Hôpital d’Instruction des Armées Desgenettes, Lyon
3- Hôpital d’Instruction des Armées Bégin, Saint-Mandé

Dans les conflits asymétriques récents, de nombreux enfants ont été traités dans les structures chirurgicales de l’avant en tant que victimes collatérales de la guerre ou dans le cadre de l’Aide Médicale aux Populations (AMP). La chirurgie pédiatrique représentait ainsi 18% de l’activité de traumatologie à l’Hôpital Militaire de Campagne (HMC) de Kaboul, avec une atteinte des membres dans 70% des cas. Des études rétrospectives ont montré que la moitié des patients étaient des traumatisés de guerre. Leur traitement était similaire à celui des adultes, avec cependant certaines spécificités liées au potentiel de consolidation élevé, et des indications de chirurgie d’anticipation des déformations secondaires à l’atteinte des cartilages de conjugaison. L’autre moitié était des enfants traités pour des traumatismes de pratique civile dans le cadre de l’AMP. Il est apparu, qu’à l’exception des brûlés graves et des polytraumatisés sévères, leur traitement chirurgical était relativement aisé avec les ressources disponibles. A la lumière de cette expérience, les auteurs discutent les particularités et problèmes posés par la prise en charge des enfants dans les structures chirurgicales de l’avant, en insistant notamment sur la formation des chirurgiens déployés, l’intérêt de la télémédecine, et sur la nécessité d’une coordination avec les formations sanitaires locales.

Commentateur : Joël LECHEVALLIER (Rouen)

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Les guerres récentes ont permis au Service de Santé des Armées d’améliorer la qualité de la prise en charge des blessés de guerre en opération extérieure. Le 13 novembre 2015, c’est à Paris que la France fut directement frappée et l’Hôpital d’Instruction des Armées Bégin, comme plusieurs hôpitaux parisiens, ont dû faire face à un afflux massif d'un grand nombre de victimes par balles. Grâce à notre expérience opérationnelle, les blessés hospitalisés dans les hôpitaux militaires ont bénéficié d’une prise en charge basée sur les principes du triage et le damage control (DC). Quarante-cinq patients ont été pris en charge dans notre hôpital, d’âge moyen 32 ans. Lors du triage, huit patients étaient catégorisés T1 (dont 4 extrêmes urgences) et 37 étaient classées T2 (10 patients) ou T3 (27 patients). Vingt-deux blessés ont bénéficié d’une prise en charge chirurgicale en urgence pour des plaies isolées des parties molles des membres dans 15 cas, des fractures balistiques dans 8 cas (dont une avec une plaie cervicale) et cinq plaies abdominales. Deux patients classés T1 EU sont décédés précocement. Au total, plus de 50 interventions ont été réalisées dont des parages itératifs, des modifications d’ostéosynthèse, trois amputations et deux lambeaux. A 9 mois, tous les patients sont sortis, sont cicatrisés et ont consolidés. Seule une patiente présente une raideur ayant nécessité une arthrolyse. Cet évènement a montré que des blessures de guerres comparables à celle des militaires blessés au combat sont dorénavant visibles sur notre territoire. L’expérience acquise en matière de blessure de guerre par le Service de Santé des Armées est précieuse Les principes de triage et de damage control doivent être connus de tous. Chaque hôpital doit est prêt à faire face à ce type d’afflux massif de blessés (plan blanc) sur le territoire.

Massive Casualties at Bégin Military Teaching Hospital: Feedback from the Terrorist Attacks in Paris on Friday, November 13, 2015

Recent wars have enabled the French Army Health Service improve the quality of care for soldiers wounded in action. On 13 November 2015, it was in Paris that France was attacked and Begin Military Teaching Hospital, as several hospitals in Paris, has faced lot of victims wounded by bullets. With our operational experience, the victims have received cares based on the principles of triage and Damage Control (DC). Forty-five patients were taken in care in our hospital, with an average age of 32 years old. Initially, eight patients were categorized T1 (with 4 extreme emergencies) and 37 were classified T2 (10 patients) or T3 (27 patients). Twenty-two victims have undergone surgical treatment in emergency for soft tissue lesions of members in 15 cases, ballistic fractures in 8 cases (one with a neck wound) and five for penetrating abdominal lesions. Two patients classified T1 EU died early. In total, more than fifty surgeries were performed including iterative debridement’s, modifications of fixation, three amputations and two flaps. With a follow up of 9 months, all patients were discharged, are healed and strengthened. Only one patient has a stiffness that required another surgery. This event has shown that war injuries like that of the wounded soldiers in battle are now possible in France. The experience of the French Army Health Service about war traumatology is precious and all should know principles of damage control. Each hospital must to be ready to face this type of mass casualties in France.

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Extension du concept de damage control chirurgical, le damage control orthopédique (DCO) a été initialement développé pour limiter l’agression chirurgicale chez les polytraumatisés instables présentant des fractures de la diaphyse fémorale et du bassin. L’objectif est d’éviter la triade létale (acidose, hypothermie, coagulopathie) par une stabilisation rapide des fractures au moyen d’un fixateur externe qui sera relayé de façon précoce par une ostéosynthèse interne. Ce principe de fixation externe temporaire a ensuite été appliqué à la prise en charge de traumatismes isolés mais sévères des membres ne pouvant être traités de façon idéale en urgence. Il s’agit surtout des fractures avec lésion artérielle nécessitant une réparation vasculaire, des fractures épiphysaires avec souffrance cutanée (autour du genou et de la cheville essentiellement) et des traumatismes étagés des membres, en particulier lorsque le fémur est impliqué. Le fixateur externe permet une stabilisation rapide et peu invasive des fractures le temps de lever l’ischémie, d’évaluer l’évolution cutanée ou de réaliser des ostéosynthèses complexes multiples. Les deux autres circonstances d’application du DCO sont liées au contexte sanitaire : soit parce que les compétences chirurgicales de la structures d’accueil sont limitées, soit parce qu’il existe un afflux de blessés imposant un damage control collectif. Pour toutes ces raisons, la prise en charge des traumatismes balistiques des membres impose souvent le recours aux procédures de DCO, à fortiori chez des patients polyagressés ou dans un contexte de crise. Le fixateur externe temporaire s’intègre alors dans une stratégie globale visant à sauver la vie en stoppant l’hémorragie, à sauver le membre en levant l’ischémie et à préserver sa fonction en évitant l’infection et le syndrome compartimental. Le choix du mode fixation définitive, interne ou externe, se fait secondairement en fonction du segment osseux considéré, de la gravité des lésions et surtout de la survenue complications infectieuses au niveau du foyer de fracture ou des fiches du fixateur.