Séances ordinaires

A l’ origine le terme de « damage control » est un terme de la marine de guerre des Etats Unis désignant le protocole de prise en charge d’un bâtiment ayant subi des avaries au combat. Cette prise en charge se fait en trois temps : 1 : réparation des avaries les plus graves : éteindre les feux et colmater les brèches, 2 : maintenir le bâtiment à flot jusqu’au port , 3 : une fois au port et en sécurité débuter les réparations définitives.
A la fin des années 80 a été développée dans les Trauma Center US une tactique de prise en charge des blessés hémorragiques graves reposant sur le constat que chez ces blessés la mort survenait quasi inéluctablement une fois qu’avait débuté la « triade létale » faite de l’hypothermie, des troubles de coagulation et de l’acidose provoquées par l’hémorragie et se potentialisant mutuellement. Pour prévenir l’apparition de cette triade a été définie une prise en charge en trois temps :
1 : un premier temps chirurgical le plus rapide possible (une heure) visant uniquement à faire l’hémostase (éteindre les feux) et à contrôler les fuites des organes creux (colmater les brèches) sans faire de geste de réparation
2 : un deuxième temps qui est un temps de réanimation visant à corriger les différents désordres (réchauffer le patient, corriger les troubles de la coagulation en particulier par des transfusions, corriger l’acidose),
3 : un troisième temps qui est le deuxième temps chirurgical débuté lorsque les constantes sont jugées satisfaisantes (en général entre 24 et 72 heures après le premier geste). Au cours de ce temps sont réalisés ou débutés les gestes définitifs de réparation qui peuvent parfois (souvent) être itératifs.
En 1993 Rotondo, par analogie avec la prise en charge des bâtiments a donné à cette tactique le nom de « damage control » Cette tactique initialement décrite pour les traumatismes hémorragiques de l’abdomen a été élargie progressivement à toutes les lésions hémorragiques graves et en particulier chez les polytraumatisés et polyblessés. On a ainsi décrit un « damage control » orthopédique , vasculaire, neurochirurgical et même thoracique. Cette tactique a prouvé son efficacité en diminuant la mortalité de ces traumatismes très graves et est devenue la règle pour ce type de traumatisme. Initialement les termes de abreviated ou staged laparotomy ont été proposés en anglais et « laparotomie écourtée » en français. Ils ne correspondent pas totalement au concept car ils le limitent aux seuls traumatismes de l’abdomen. D’autres termes ont été utilisés tels que « bailout surgery » (chirurgie de sauvetage), planned reoperation (réintervention programmée). Le terme de « damage control » est maintenant international et consacré par l’usage.
Au plan technique le Damage Control en chirurgie « viscérale » impose un certain nombre de règles.
Lors du premier temps chirurgical : l’ensemble des gestes ne doit pas dépasser 60 à 90 mn avant le retour en réanimation : le chirurgien doit être rapide non seulement pour faire l’hémostase mais aussi pour terminer l’intervention sans chercher à tout réparer
-les gestes en chirurgie viscérale sont :
- packing pour les traumatismes du foie, splénectomie pour ceux de la rate, néphrectomie pour les lésions hémorragiques du rein (pour lesquels le packing est rarement efficace) …
- fermeture des brèches digestives sans réparation ni stomie (suture ou agrafage)
- pas de drainage (sauf le cas particulier des lésions pancréatiques)
- abdomen systématiquement laissé ouvert avec un procédé type pansement à pression négative
-les gestes en chirurgie vasculaire sont : contrôle et mise en place de shunt associée éventuellement à des fasciotomies
-les gestes en chirurgie thoracique sont plus rares compte tenu de la nécessité d’un geste d’hémostase complet d’emblée ; néanmoins des techniques de tractotomies, packing de lésions pariétales, torsion du hile du poumon, thorax laissé ouvert ont été décrites.
Lors du deuxième temps chirurgical (12 à 72h après) en fonction des lésions et de l’état du blessé il faut assurer la réparation des différentes lésions
- une hémostase complémentaire éventuelle,
- la réparation des lésions du grêle
- le traitement (encore débattu) des lésions coliques : stomie ou anastomose différée?
- la fermeture de l’abdomen dès que possible
- la réparation de lésions vasculaires (ou thoraciques)…

En août 2012, le ministère des affaires étrangères a confié au Service de Santé des Armées (SSA) une mission d’assistance aux victimes de la guerre en Syrie.
Cette opération était intégrée dans le vaste dispositif prenant en charge les réfugiés Syriens en Jordanie, rassemblant organisations non gouvernementales (ONG) et agences des nations Unies. La participation française comportait une antenne chirurgicale, désignée pour la prise en charge des blessés immédiatement à leur arrivée en Jordanie, dans le camp de réfugiés de Zaatari, à 10 km de la Syrie.
Pendant trois mois, une de ces équipes chirurgicales a reçu 134 blessés, dont 89 ont été opérés. Cent neuf actes pour traumatologie des membres et 12 concernant le tronc ou des plaies vasculaires ont été réalisés. Les blessés récents, sommairement conditionnés, nécessitaient des gestes de stabilisation primaire, voire de contrôle lésionnel avant transfert vers des hôpitaux publics ou privés en Jordanie. Ceci représente le paradigme de l’antenne chirurgicale. Les blessés plus anciens pouvaient généralement être confiés à l’organisation du camp après quelques jours passés dans nos tentes. Des coopérations ont dû être développées dans le domaine de l’obstétrique, pour la gestion des flux de blessés et pour participer modestement au système sanitaire carencé d’un camp en croissance rapide. L’attribution au SSA de cette mission humanitaire a été contestée. Ainsi, certaines considérations éthiques méritent d’être abordées.
Finalement, nous pensons que cette expérience illustre la capacité du SSA de réaliser une mission répondant aux critères de l’action humanitaire.

Humanitarian Surgery and Military Health Service: the Experience of a Forward Surgical Team in Jordan

In august 2012, the French foreign department missionned the French army to provide humanitarian support to the victims of the Syrian war by the mean of a forward surgical hospital.
The mission took place in a large humanitarian deployment of united nation’s agencies and (non-governmental organizations) NGO’s set in the refugees camp of Za’tari, north of Jordan.
From 2012 oct 26 to 2013 jan 19 one surgical team received 134 woundeds of whom 89 have been operated. Recent woundeds, arriving grossly conditioned, needed in some cases damage control surgery before transfer toward governmental or private Jordan hospitals. Non emergent or benign woundeds were usually able to go out in the refugees camp after a few days hospitalization in our tents. Cooperation has been developed with NGO’s or (united nations high commissioner for refugees) UNHCR, concerning obstetrics, management of the refugee’s flow or a modest participation to the health system of this underequipped and continuously growing camp. Controversies about the attribution of this humanitarian mission to the army’s health service have incited to tackle ethical considerations. In conclusion, this experience shows the ability of the French military health service to accomplish a humanitarian mission.

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Les traumatismes pénétrants abdominaux concernent 8 à 10% des soldats blessés dans les conflits modernes. La multitude des agents vulnérants ne permet pas de systématiser les lésions. L’association lésionnelle est la règle avec une fréquence élevée des traumatismes complexes qui concernent souvent plusieurs compartiments anatomiques : thoraco-abdominales, abdomino-pelviennes, abdomino-pelvi-fessières. Leur spécificité, qui en fait toute leur gravité, réside dans l’association quasi-systématique de plaies septiques d’organes creux et de plaies hémorragiques d’organes pleins et des gros vaisseaux. A cela s’ajoutent le délai important de prise en charge, l’environnement hostile et les ressources chirurgicales limitées. Dans ce contexte, la prise en charge dans les antennes chirurgicales françaises repose sur le principe de damage control ressucitation, associant chirurgie d’hémostase et réanimation hémostatique agressive d’emblée. Le premier temps chirurgical a pour objectif l’obtention rapide de l’hémostase : le recours aux packing péri-hépatique et pelvien est recommandé aidés par l’usage d’éponges à visée hémostatique. La coprostase est obtenue par le simple agrafage des plaies digestives. La fermeture primaire de l’abdomen est différée au profit d’une laparostomie avec un procédé d’expansion de la paroi de type pansement à pression négative. Un temps opératoire inférieur à 60 minutes est recommandé. A l’issue de la chirurgie, le rapatriement du patient vers les hôpitaux militaires de métropole est systématique dans des délais courts, habituellement inférieurs à 24 heures. La chirurgie de second look est réalisée à la 48ème heure suivant le traumatisme initial pour réaliser l’ablation du packing et le traitement analytique des lésions. Les suites post opératoires et la morbidité spécifique sont similaires à celles décrites dans les séries de traumatologie civiles. La durée totale de la prise en charge est dépendante du traitement des lésions associées.

Discussant : François PONS (directeur du Val de Grace), Sylvain RIGAL (directeur département chirurgie orthopédique)

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Objectif : Évaluer quantitativement et qualitativement l’activité des chirurgiens généraux et orthopédistes affectés en Antenne Chirurgicale Aérotransportable (ACA) (rôle 2 OTAN) en Côte d’Ivoire depuis 2002 afin d’identifier le panel des pathologies chirurgicales rencontrées et d’analyser la façon dont est dispensée l’Aide Médicale aux Populations (AMP) en situation isolée en Afrique.
Patients et méthodes : Entre septembre 2002 et août 2012, tous les patients opérés dans les différentes ACA présentes sur le territoire ivoirien ont été inclus dans l’étude. Il s’agissait des militaires français et de la population locale ivoirienne dans le cadre de AMP. L’activité chirurgicale a été analysée par spécialités chirurgicales et également subdivisée en « blessés de guerre (BG) », « urgences traumatiques non de guerre (UTNG) », « urgences non traumatiques (UNT) » et « chirurgie réglée (CR) ». Les variables étudiées ont compris les données démographiques (âge, sexe, statut), les circonstances de prise en charge, les organes lésés, les types d’interventions chirurgicales réalisées et les spécialités concernées.
Résultats : Les chirurgiens ont opéré 2559 patients (2816 interventions chirurgicales). La CR a représenté 71,7 % de l’activité chirurgicale, les UNT 18,6 %, les UTNG 8,3 % et les BG 1,4 %. L’AMP a représenté 91,1 % de l’ensemble de l’activité chirurgicale qui s’est répartie en 41,3 % de chirurgie viscérale, 23,1 % de chirurgie des parties molles, 18,8 % de chirurgie orthopédique, 8,5 % de chirurgie gynécologique, 5,2 % de chirurgie urologique, 2,8 % de chirurgie de la tête et du cou, 0,2 % de chirurgie thoracique et 0,1 % de chirurgie vasculaire.
Conclusion : La réalisation de l’AMP en situation isolée nécessite des bases théoriques, techniques et éthiques solides afin d’en garantir le succès.

French forward Surgical Team in Ivory Coast Deployment (Opération Licorne): The place of Medical Support to the Population in ten years of Military Surgical Activity

Aims: To quantify and review qualitatively the activity of the military general and orthopedic surgeons deployed throughout Ivorian territory between 2002 and 2012 in French FST (NATO role 2). To confront the epidemiology of the surgical pathologies, the human resources, the logistic capacities and to analyze how Medical Support to the Population (MSP) is achieved in a secluded location in Africa.
Patients and methods: Between 2002 and 2012, all the patients (military personal and local nationals) operated in the different FST deployed in the Ivory Coast were eligible and included in the study. The surgical activity was analyzed and broken down into surgical specialties, war wounds (WW), non war related trauma emergencies (NWTE), non trauma emergencies (NTE) and elective surgery (ES). Demographics (age, sex, status), the circumstances of healthcare management, the wounded organs, the type of surgical procedure as well as surgical specialties were described.
Results: Over this period, surgeons operated on 2559 patients and realized 2816 surgical procedures. ES accounted for 71,7 % of the surgical activity, NTE 18,6 %, NWTE 8,3 %, WW 1,4 %. MSP represented 91,1 % of the global surgical activity. The visceral surgery represented 41,3 % of the activity, soft tissues 23,1 %, orthopedic 18,8 %, gynecology 8,5 %, urology 5,2 %, head and neck 2,8 %, thoracic 0,2 % and vascular surgery 0,1 %.
Conclusion: Over ten years of deployment on the territory, 90 % of the French FST activity was dedicated to MSP covering a large range of surgical specialties for the benefit of the Ivorian people. MSP requires specific skills beyond the original surgical specialty of military surgeons to fulfill the needs of local populations.

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Objectifs : Les attentats terroristes du 13 novembre 2015 ont été à l’origine de 130 morts et 351 blessés. Cette communication à pour objectif de présenter l’intérêt des stratégies de triage hospitalier et de contrôle lésionnel, acquises au décours des conflits récents en Afghanistan et au Sahel, lors d’un afflux de blessés de guerre en pratique civile.
Méthodes : Nous avons analysé de manière rétrospective la cohorte des 17 patients pris en charge à l’Hôpital d’Instruction des Armées Percy dans la nuit du 13 au 14 novembre 2015.
Résultats : 14 homme (82%) et 3 femmes ont été pris en charge. L’âge moyen était de 39 ± 8 ans. 8 patients (47%) présentaient une lésion thoracique (AIS moyen = 3[1-6]), 5 (29%) une lésion du membre supérieur (AIS moyen = 2[1-3]), 4 (24%) une lésion abdominale (AIS moyen = 3[2-4]), 3 (18%) une lésion de la face (AIS moyen = 2 [1-3]), 3 (18%) une lésion du membre inférieur (AIS = 1), 2 (12%) une lésion du rachis (AIS = 5) et 1 (6%) une lésion cérébrale (AIS = 5). Il n’y a eu aucune erreur relevée par l’identitovigilance. Deux patients (12%) ont été catégorisés comme extrêmes urgences (T1-EU) (ISS 75 et 29), 6 patients ont été catégorisé urgences absolues (T1) (ISS moyen = 24[13-41]) et 9 patients comme urgences relatives (T2) (ISS moyen = 3[1-16]). Quatre patients (24%) ont eu une procédure de contrôle lésionnel avec un temps opératoire moyens de 68 min. (43-84). Tous les patients ont été opérés dans les délais imposés par leur catégorisation. Un seul patient est décédé d’un syndrome de défaillance multiviscérale dans les suites d’une thoracotomie de ressuscitation. Trois prises en charge ont été analysées comme perfectibles, sans conséquence pour les patients concernés.
Conclusion: Le contexte actuel impose aux différents acteurs de la santé de se tenir prêts à la prise en charge d’afflux de blessés de guerre sur le sol français. La connaissance des principes modernes de la chirurgie de guerre semble indispensable pour faire face à ce type de situation, du triage au bloc opératoire.

Mots-clés : traumatisme pénétrant, afflux massif, damage control, triage

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Les traumatismes abdominaux de guerre sont typiquement des plaies, et selon le port ou non d’un gilet de protection, ils représentent entre 10% et 20% des blessures de guerre. Les plaies abdominales de guerre représentent des urgences chirurgicales hémorragiques lorsqu’elles concernent les organes pleins, infectieuses lorsqu’elles concernent les organes creux. Elles sont volontiers multiples (4 à 5 par blessé en moyenne pour les soldats victimes lors des conflits récents) et associent des lésions thermiques et des lésions internes par blast. La distribution statistique des organes atteints répond grossièrement à la surface relative de chacun de ces organes. C’est ainsi qu'à la différence des traumatismes fermés où les organes les plus fréquemment atteints sont les organes pleins, les lésions les plus fréquentes dans les traumatismes pénétrants concernent l’intestin grêle, le colon transverse et l’estomac. L’atteinte des organes rétropéritonéaux est plus rare et plus grave. En l’absence d’éviscération ou d’écoulement de matières par la plaie, le diagnostic préopératoire des lésions viscérales sous-jacentes peut être difficile. Dans une structure hospitalière de métropole, le bilan lésionnel de telles plaies peut faire appel à des techniques d’imagerie « moderne », même si la laparotomie exploratrice garde une place essentielle. En situation dégradée, la laparotomie exploratrice est non seulement indispensable, mais aussi elle doit être réalisée selon un cahier des charges précis entrant dans le cadre du Damage Control : hémostase et coprostase. Cela nécessite un bilan des lésions hémorragiques en premier, une évaluation d’un hématome rétropéritonéal, puis une exploration rigoureuse du tube digestif, du proximal vers le distal. Les principaux pièges de cette exploration sont les atteintes des segments situés aux limites de l’espace intrapéritonéal : jonction œsogastrique, bloc duodénopancréatique, rectum sous-péritonéal.

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Introduction : Les traumatismes pénétrants du pelvis restent fréquents malgré le port systématique des protections balistiques par les soldats français. Cette région anatomique demeure vulnérable car mal protéger notamment lors des phases de combat. Ces traumatismes pénétrants sont complexes et associent des lésions des différentes filières : Digestive, osseuse, urinaire et neurologique. L'objectif principal se travaille étudier le profil lésionnel d'une cohorte de patients présentant un traumatisme pénétrant du pelvis.
Méthodes : étude rétrospective sur les soldats français et les polytraumatisés civils pris en charge à l’hôpital Percy de 2008 à 2017 présentant une plaie pénétrante du pelvis ou un fracas ouvert du pelvis.
Résultats : 27 patients ont été inclus. 70% présentaient des plaies de guerre avec plusieurs sites lésionnels : 60% l’abdomen, 60% les membres inférieurs et 30% le thorax. 26% des patients avaient une plaie du rectum (7/27) dont 43% sont des plaies de guerre. 86% des patients avec une plaie du rectum avaient une atteinte d’autres sites lésionnels :71% l’abdomen, 71% les membres inférieurs, 29% le thorax et 14% les membres supérieurs. 86% des patients avec une plaie du rectum avaient une atteinte osseuse du bassin. 41% des patients ont bénéficié d’une chirurgie de damage control contre 77.6% pour le groupe avect une plaie du rectum. 81% des patients ont eu des chirurgies itératives ou de deuxième look contre 85.7% pour le rectum. 71% des patients avec une plaie du rectum ont eu une colostomie (5 patients sur 7), 14.3% une iléostomie (1 patient), 28.6 % (2 patients) une suture du rectum, 14.3% ( 1 patient) une colectomie sans anastomoses. La médiane d’hospitalisation totale était de 32 jours (écart de 5 à 89 jours) dont une médiane de 4 jours en réanimation (écart de 0 à 37 jours), contre 47 jours (écart de 10 à 67 jours) lorsqu’il y a une plaie du rectum avec une médiane de 6 jours en réanimation (écart de 2 à 12 jours). 48% des 27 patients ont eu une complication contre 43% pour ceux qui ont eu une plaie du rectum. Les principales complications étaient le sepsis, la douleur chronique, le déficit neurologique et le syndrome de stress post traumatique. Un seul des 27 patients est décédé.
Hornez Emmanuel1, Moritz Celine1, de Carbonnieres Anne1, Baudoin Yoann1, Reslinger Vincent1, Mocellin Nicolas1, Bonnet Stéphane1,2
1Service de Chirurgie viscérale, HIA Percy, Clamart ;
2 Chaire de chirurgie appliquée aux armées, Ecole du Val-de-Grâce, Paris