Séances ordinaires

Les blessures hémorragiques en situation de guerre représentent 40 % des décès par traumatisme et sont la principale cause évitable de décès. La chirurgie d’hémostase, point clé de la prise en charge de ces blessés, ne se conçoit pas actuellement sans une réanimation hémostatique agressive d’emblée apportant massivement des produits sanguins labiles et des produits hémostatiques. Ainsi, pour une structure éloignée de sa source de ravitaillement sanitaire, le recours à la transfusion de sang total (ST), isogroupe, permet d’apporter en bonnes proportions des facteurs de coagulation, des plaquettes et des globules rouges. Nous rapportons le cas de 2 patients pris en charge à l’Hôpital Médico-Chirurgical de Kaboul (Rôle 3 OTAN) quelques heures après une plaie par arme blanche basi-thoracique gauche responsable d’un hémothorax massif avec choc hémorragique. Pour ces 2 patients, l’existence d’un choc hémorragique avec hémorragie extériorisée a conduit à déclencher d’emblée une procédure de collecte de ST. Sur le plan chirurgical, une thoracotomie antéro-latérale gauche a été réalisée dans les 2 cas, permettant de réaliser l’hémostase d’un saignement actif provenant d’artères intercostales. Parallèlement au geste chirurgical, une réanimation immédiate per-opératoire est entreprise comprenant la transfusion rapide de concentrés de globules rouges (CGR), suivie de poches de ST, de sang autologue récupéré en per-opératoire, de fibrinogène (clotagène®) et de macromolécules et cristalloïdes. La biologie de fin de procédure a montré une amélioration des paramètres de la coagulation pour les 2 patients et l’évolution post-opératoire a été favorable. Ces observations illustrent les bénéfices du ST qui apporte, en bonnes proportions, les éléments figurés du sang et qui contribue simultanément à lutter contre la coagulopathie et l’hypothermie.

Usefulness of fresh whole blood transfusion in the surgical management of war hemorrhagic shock in the austere environment

Hemorrhage accounts for 40% of trauma fatalities and is the leading cause of preventable death in trauma. Haemostatic surgery is improved by an early and aggressive correction of acute traumatic coagulopathy. In situations like combat casualty care, the use of fresh whole blood (FWB) provides all the blood components, including platelets and fully functional clotting factors. We report the case of two patients with a left basi-thoracic stab wound responsible for a massive hemothorax as the source of hemorrhagic shock who had surgery at the Medical Treatment Facility in Kabul. The existence of hemorrhagic shock with externalized hemorrhage and biological coagulopathy led immediately to initiate collection of FWB. Left anterolateral thoracotomy was performed in both cases to achieve hemostasis of active bleeding from intercostal arteries. In the same time, early and aggressive correction of coagulopathy was started including early transfusion of packed red blood cells followed by FWB, administration of freeze-dried plasma, fibrinogen (clotagene®) and infusion of hypertonic fluid solutions. At the end of surgical procedure, hemoglobin concentration, prothrombin ratio and fibrinogen level were improved with favorable outcome for both patients. These two observations highlight the benefits of FWB which provides red blood cells, platelets and coagulation factors in good proportions, and simultaneously contributes to the correction of coagulopathy and hypothermia.

(cliquez à nouveau sur l'icône pour masquer la vidéo)
La vidéo ne s'affiche pas ? Essayez ce lien

Les traumatismes abdominaux de guerre sont typiquement des plaies, et selon le port ou non d’un gilet de protection, ils représentent entre 10% et 20% des blessures de guerre. Les plaies abdominales de guerre représentent des urgences chirurgicales hémorragiques lorsqu’elles concernent les organes pleins, infectieuses lorsqu’elles concernent les organes creux. Elles sont volontiers multiples (4 à 5 par blessé en moyenne pour les soldats victimes lors des conflits récents) et associent des lésions thermiques et des lésions internes par blast. La distribution statistique des organes atteints répond grossièrement à la surface relative de chacun de ces organes. C’est ainsi qu'à la différence des traumatismes fermés où les organes les plus fréquemment atteints sont les organes pleins, les lésions les plus fréquentes dans les traumatismes pénétrants concernent l’intestin grêle, le colon transverse et l’estomac. L’atteinte des organes rétropéritonéaux est plus rare et plus grave. En l’absence d’éviscération ou d’écoulement de matières par la plaie, le diagnostic préopératoire des lésions viscérales sous-jacentes peut être difficile. Dans une structure hospitalière de métropole, le bilan lésionnel de telles plaies peut faire appel à des techniques d’imagerie « moderne », même si la laparotomie exploratrice garde une place essentielle. En situation dégradée, la laparotomie exploratrice est non seulement indispensable, mais aussi elle doit être réalisée selon un cahier des charges précis entrant dans le cadre du Damage Control : hémostase et coprostase. Cela nécessite un bilan des lésions hémorragiques en premier, une évaluation d’un hématome rétropéritonéal, puis une exploration rigoureuse du tube digestif, du proximal vers le distal. Les principaux pièges de cette exploration sont les atteintes des segments situés aux limites de l’espace intrapéritonéal : jonction œsogastrique, bloc duodénopancréatique, rectum sous-péritonéal.

(cliquez à nouveau sur l'icône pour masquer la vidéo)
La vidéo ne s'affiche pas ? Essayez ce lien

Introduction : Les traumatismes pénétrants du pelvis restent fréquents malgré le port systématique des protections balistiques par les soldats français. Cette région anatomique demeure vulnérable car mal protéger notamment lors des phases de combat. Ces traumatismes pénétrants sont complexes et associent des lésions des différentes filières : Digestive, osseuse, urinaire et neurologique. L'objectif principal se travaille étudier le profil lésionnel d'une cohorte de patients présentant un traumatisme pénétrant du pelvis.
Méthodes : étude rétrospective sur les soldats français et les polytraumatisés civils pris en charge à l’hôpital Percy de 2008 à 2017 présentant une plaie pénétrante du pelvis ou un fracas ouvert du pelvis.
Résultats : 27 patients ont été inclus. 70% présentaient des plaies de guerre avec plusieurs sites lésionnels : 60% l’abdomen, 60% les membres inférieurs et 30% le thorax. 26% des patients avaient une plaie du rectum (7/27) dont 43% sont des plaies de guerre. 86% des patients avec une plaie du rectum avaient une atteinte d’autres sites lésionnels :71% l’abdomen, 71% les membres inférieurs, 29% le thorax et 14% les membres supérieurs. 86% des patients avec une plaie du rectum avaient une atteinte osseuse du bassin. 41% des patients ont bénéficié d’une chirurgie de damage control contre 77.6% pour le groupe avect une plaie du rectum. 81% des patients ont eu des chirurgies itératives ou de deuxième look contre 85.7% pour le rectum. 71% des patients avec une plaie du rectum ont eu une colostomie (5 patients sur 7), 14.3% une iléostomie (1 patient), 28.6 % (2 patients) une suture du rectum, 14.3% ( 1 patient) une colectomie sans anastomoses. La médiane d’hospitalisation totale était de 32 jours (écart de 5 à 89 jours) dont une médiane de 4 jours en réanimation (écart de 0 à 37 jours), contre 47 jours (écart de 10 à 67 jours) lorsqu’il y a une plaie du rectum avec une médiane de 6 jours en réanimation (écart de 2 à 12 jours). 48% des 27 patients ont eu une complication contre 43% pour ceux qui ont eu une plaie du rectum. Les principales complications étaient le sepsis, la douleur chronique, le déficit neurologique et le syndrome de stress post traumatique. Un seul des 27 patients est décédé.
Hornez Emmanuel1, Moritz Celine1, de Carbonnieres Anne1, Baudoin Yoann1, Reslinger Vincent1, Mocellin Nicolas1, Bonnet Stéphane1,2
1Service de Chirurgie viscérale, HIA Percy, Clamart ;
2 Chaire de chirurgie appliquée aux armées, Ecole du Val-de-Grâce, Paris