Séances ordinaires

Les blessures hémorragiques en situation de guerre représentent 40 % des décès par traumatisme et sont la principale cause évitable de décès. La chirurgie d’hémostase, point clé de la prise en charge de ces blessés, ne se conçoit pas actuellement sans une réanimation hémostatique agressive d’emblée apportant massivement des produits sanguins labiles et des produits hémostatiques. Ainsi, pour une structure éloignée de sa source de ravitaillement sanitaire, le recours à la transfusion de sang total (ST), isogroupe, permet d’apporter en bonnes proportions des facteurs de coagulation, des plaquettes et des globules rouges. Nous rapportons le cas de 2 patients pris en charge à l’Hôpital Médico-Chirurgical de Kaboul (Rôle 3 OTAN) quelques heures après une plaie par arme blanche basi-thoracique gauche responsable d’un hémothorax massif avec choc hémorragique. Pour ces 2 patients, l’existence d’un choc hémorragique avec hémorragie extériorisée a conduit à déclencher d’emblée une procédure de collecte de ST. Sur le plan chirurgical, une thoracotomie antéro-latérale gauche a été réalisée dans les 2 cas, permettant de réaliser l’hémostase d’un saignement actif provenant d’artères intercostales. Parallèlement au geste chirurgical, une réanimation immédiate per-opératoire est entreprise comprenant la transfusion rapide de concentrés de globules rouges (CGR), suivie de poches de ST, de sang autologue récupéré en per-opératoire, de fibrinogène (clotagène®) et de macromolécules et cristalloïdes. La biologie de fin de procédure a montré une amélioration des paramètres de la coagulation pour les 2 patients et l’évolution post-opératoire a été favorable. Ces observations illustrent les bénéfices du ST qui apporte, en bonnes proportions, les éléments figurés du sang et qui contribue simultanément à lutter contre la coagulopathie et l’hypothermie.

Usefulness of fresh whole blood transfusion in the surgical management of war hemorrhagic shock in the austere environment

Hemorrhage accounts for 40% of trauma fatalities and is the leading cause of preventable death in trauma. Haemostatic surgery is improved by an early and aggressive correction of acute traumatic coagulopathy. In situations like combat casualty care, the use of fresh whole blood (FWB) provides all the blood components, including platelets and fully functional clotting factors. We report the case of two patients with a left basi-thoracic stab wound responsible for a massive hemothorax as the source of hemorrhagic shock who had surgery at the Medical Treatment Facility in Kabul. The existence of hemorrhagic shock with externalized hemorrhage and biological coagulopathy led immediately to initiate collection of FWB. Left anterolateral thoracotomy was performed in both cases to achieve hemostasis of active bleeding from intercostal arteries. In the same time, early and aggressive correction of coagulopathy was started including early transfusion of packed red blood cells followed by FWB, administration of freeze-dried plasma, fibrinogen (clotagene®) and infusion of hypertonic fluid solutions. At the end of surgical procedure, hemoglobin concentration, prothrombin ratio and fibrinogen level were improved with favorable outcome for both patients. These two observations highlight the benefits of FWB which provides red blood cells, platelets and coagulation factors in good proportions, and simultaneously contributes to the correction of coagulopathy and hypothermia.

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Introduction: En 2009, la France a pris le commandement de l'Hôpital Médico-Chirurgical (HMC) ou rôle 3 de KaIA (Kaboul International Aiport) dans le cadre de son engagement dans l'opération Pamir en Afghanistan. Le but de ce travail était d'analyser l'activité chirurgicale des 4 dernières années et plus particulièrement celle d'orthopédie, afin d'en dégager les particularités et d’améliorer la formation des chirurgiens orthopédistes militaires.
Hypothèse: La chirurgie orthopédique représente la part la plus importante de l'activité en mission, durant lesquelles les chirurgiens doivent s'adapter à des situations et des lésions différentes de celles rencontrées en métropole. La formation des chirurgiens orthopédistes militaires doit répondre à ces spécificités.
Matériel et méthode: Tous les patients opérés entre juillet 2009 et juin 2013 ont été inclus prospectivement dans une base de données informatique. Celle-ci a été revue rétrospectivement afin d'analyser l'activité globale, et plus spécifiquement celle d'orthopédie, en fonction du nombre d'actes opératoires réalisé et de patients pris en charge, du type des lésions et des interventions réalisées.
Résultats: Sur les 4318 interventions réalisées lors de ces 4 années, la chirurgie réglée représentée 53 % de l’activité et les urgences 47%. La chirurgie orthopédique concernait 43% (n=1875) de l’activité globale. Les 2/3 étaient réalisés dans un contexte d'urgence, et 55 % étaient des urgences en lien avec la guerre. Les militaires français représentaient 17% des patients, les patients locaux 47% et les enfants 17%. Prés de la moitié des lésions concernaient les parties molles. Les ostéosynthèses représentaient 20% des interventions, dont 40% d’éxofixation (n=141). Le taux d'amputation était de 6%. La diversité des gestes réalisés était importante allant de la chirurgie d'urgence à la chirurgie réparatrice. La chirurgie de la main représentait 10% des actes.
Discussion/Conclusion: L'activité de ce rôle 3 est comparable à celui des autres rôles 3 en Afghanistan, avec une part importante d'aide médicale à la population et de chirurgie réglée en plus de la prise en charge primaire et/ou secondaire des blessés. La diversité des actes réalisés rend compte du défi que représente la formation des orthopédistes militaires, parallèlement à l'hyperspécialisation du milieu civil. Une formation spécifique pour les chirurgiens en formation est organisée en France par l'Ecole du Val de Grâce à l’initiative de la chaire de chirurgie de guerre comprenant un Cours Avancé de Chirurgie en Mission Extérieure en 5 modules, 3 semestres de chirurgie générale et un stage d'immersion en opération extérieure. Une Formation Professionnelle Continue spécifique serait aussi nécessaire pour les plus anciens, spécifique et hors champ d’expertise.

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B.Malgras*, O.Barbier, L.Petit, S.Rigal, F.Pons, P.Pasquier
*Service de chirurgie viscérale - HIA du Val de Grâce – Paris

Introduction: le 11 janvier 2013, La France a lancé l’opération militaire Serval au Mali suite à la résolution 2085 du Conseil de Sécurité de l’ONU. Entre janvier et mars 2013, plus de 4000 soldtas français ont été déployés pour épauler l’armée malienne et les forces africaines engagées dans le conflit.
Méthode: tous les patients opérés au rôle 2 de Gao ont été inclus de façon prospective dans une base de données.
Résultats: 268 patients ont été opérés au rôle 2 français de Gao avec un total de 296 chirurgies. Parmi ceux-ci, 40% étaient des civils maliens, 24% des soldats français et 36% des soldats de la coalition internationale. L’activité de chirurgie orthopédique a été majoritaire suivie de la chirurgie viscérale avec 43% des actes chirurgicaux. Des actes de chirurgie spécialisées ont été également réalisés avec de la neurochirurgie, de la chirurgie thoracique, vasculaire ou gynécologique.
Conclusion: cette analyse de l’activité chirurgicale du rôle 2 français de Gao confirme les caractéristiques spécifiques des nouveaux conflits dits “asymétriques”. Devant la diversité des spécialités chirurgicales auxquelles sont confrontés les chirurgiens des rôles 2 en mission, une formation spécifique appelée CACHIRMEX a été mise en place depuis 2007à l’Ecole du Val de Grâce.

Commentateur : Djibril SANGARE (Bamako)

Les récentes opérations militaires menées par l’armée française ont nécessité l’emploi du MCV pour assurer le soutien chirurgical de ses forces ainsi que celui de forces alliées partenaires.
Le module de chirurgie vitale (MCV) a été déployé à plusieurs reprises en 2017 pour le soutien chirurgical d’opérations menées par l’armée française et ses forces alliées partenaires. Le but de cette étude rétrospective est d’analyser l’activité de chirurgie réalisée au cours de ces opérations afin d’évaluer les capacités d’adaptation de cette structure chirurgicale ainsi que les besoins en formation des chirurgiens d’armée.
Pendant 6 mois, 5 équipes médicales ont été successivement déployées. Au total 157 blessés ont été pris en charge. Les blessés présentaient des blessures par éclats (n=95, 61%), des blessures par balles (n=57, 36%), et des traumatismes fermés (n=4, 2.5%). Les blessures concernaient les membres dans 56% des cas (n=140), puis le thorax (n=45, 18%), l’abdomen (n=34, 13%), la tête (n=27, 11%), et enfin le cou (n=5, 2%). Le score NISS moyen était de 10.8 (1-75) avec 34 blessés ayant un score NISS supérieur ou égal à 15. Les gestes chirurgicaux réalisés ont consisté en 126 parages-pansements, 16 laparotomies, 12 drainages thoraciques simples, 12 amputations, 7 thoracotomies, 2 fasciotomies des membres, 2 mises en place de fixateurs externes, 1 cervicotomie et 1 mise en traction d’une fracture de fémur.
Toutes ces interventions ont été permises grâce à des procédures adaptatives du MCV. Par ce retour d’expérience il est mis en évidence la nécessité de poursuivre l’apprentissage d’un certain nombre de connaissances et de compétences chirurgicales par les chirurgiens d’armée servant les unités chirurgicales opérationnelles du SSA.