Séances ordinaires

A partir d'une enquête rétrospective portant sur 453 patients ayant un reflux gastro-oesophagien non compliqué et n'ayant jamais été traités, une recherche de facteurs prédictifs de mauvaise réponse au traitement médical a été entreprise. Parmi tous les facteurs analysés en analyse multivariée (âge > 40 ans, sexe, tabac, hernie hiatale existante, poids, alcool, hypotonie du sphincter inférieur de l'oesophage (S.I.O) < 16 cm d'H2 O, absence de relaxation complète, allongement de la durée de relaxation), seule une hypotonie du S.I.O <16 cm d'H2 O permettait de prédire une mauvaise réponse thérapeutique. Le caractère primitif d'une hypotonie du S.I.O. doit faire entreprendre un suivi plus régulier des patients et permettre d'envisager une chirurgie anti-reflux plus précoce : c'est l'intérêt de la réalisation d'une manométrie oesophagienne précoce lors du bilan initial d'un reflux gastro-oesophagien.

Les auteurs rapportent une série de 19 patients porteurs de tumeurs stromales du tractus digestif ou GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumors). Il s'agit de tumeurs digestives rares (0,5 à 2 %) au diagnostic difficile et au potentiel malin parfois incertain. Il s'agissait de 14 hommes et 5 femmes, l'âge moyen était de 56 ans (extrêmes : 34 à 84 ans). La localisation concernait l'estomac dans 9 cas (46 %), le grêle dans 8 cas (43 %) dont 2 sur diverticule de Meckel, le côlon dans 2 cas (11 %) et 2 avaient des lésions multiples. Le diagnostic préopératoire a été évoqué 5 fois grâce aux données de l'imagerie (4 lésions gastriques et 1 lésion du grêle). Pour les 13 autres patients, il s'agissait d'une découverte peropératoire. Trois patients ont été opérés en urgence (2 péritonites par perforation et 1 occlusion). Le traitement des GIST est exclusivement chirurgical par l'exérèse complète de la lésion, l'extension ganglionnaire est exceptionnelle. La chimiothérapie et la radiothérapie n'ont pas fait actuellement la preuve de leur efficacité et sont en cours d'évaluation. Le diagnostic histologique de certitude a reposé sur une étude immunohistochimique comportant l'analyse des marqueurs spécifiques (Vimentine, CD117, CD34). Les arguments histologiques retenus en faveur d'un potentiel malin ont été : la taille supérieure à 5 cm, un index mitotique élevé, la présence de nécrose. Deux tumeurs (11 %) ont été déclarées malignes d'emblée sur l'existence de métastases associées. Six tumeurs (32 %) présentaient des critères de potentialité maligne. Un des patients a eu une seconde localisation considérée comme maligne à 2 ans. Le suivi moyen était de 4 ans (3 mois à 7 ans) avec une survie de 77 %. Tous les patients doivent bénéficier d'un suivi à long terme comportant un examen clinique, une exploration échographique ou tomodensitométrique ainsi qu'un contrôle endoscopique en fonction de la localisation, car le pronostic des tumeurs considérées comme bénignes reste incertain.

Les anévrysmes des artères de la main sont le plus souvent d’origine
traumatique. Il s’agit d’une pathologie assez rare, presque toujours
méconnue, aux conséquences parfois graves, car se compliquant
de thrombose ou d’embolie distale des artères interdigitales.
Deux étiologies principales sont retenues :
- après un traumatisme aigu à l’origine du développement d’un faux
anévrysme,
- après des microtraumatismes répétés (syndrome du marteau hypothenar),
responsable du développement d’un anévrysme sur dysplasie
artérielle.
Le diagnostic est évoqué devant l’existence d’une masse sensible,
associée à des dysesthésies des doigts, un phénomène de Raynaud
unilatéral. Il est confirmé par un écho-doppler. Une artériographie
est nécessaire pour bien évaluer les arcades palmaires. Elle pourrait
être remplacée par l’angio-IRM.
Les auteurs, à propos de 5 dossiers, se proposent de faire le point
sur cette pathologie et d’en définir les principes thérapeutiques.

Traumatic aneurisms of the ulnar artery. Report of five cases.

Most aneurysms of hand arteries are traumatic. It is a rare pathology,
generally unrecognized, with serious complications (emboli
and thromboses of interdigital arteries).
Two main causes are to be remembered :
- acute trauma, with development of a false aneurysm ;
- frequent microtrauma (hand hammer syndrome), with occurrence
of an arterial dysplasic aneurysm.
The diagnosis is based on the presence of a pulsatile mass, with
finger dysesthesia, unilateral Raynaud’s phenomenon.
It is confirmed by Echo Doppler. Arteriography is necessary but
could be replaced by an angioMR.
The authors report 5 cases of such aneurisms. They describe this
pathology and try to precise the therapeutic modalities.

Introduction : L’Hôpital Médico-Chirurgical (HMC), construit sur le Kabul International Airport (KAIA) par l’OTAN, a été mis en service en Juillet 2009. Le leadership de cet HMC a été confié à la France dans le cadre d’une force multi-nationale avec pour mission prioritaire le soutien médical aux forces de la coalition (International Security Assistance Force = ISAF) et aux forces militaires afghanes (Afghan National Army = ANA, Afghan National Police = ANP). Les spécialités chirurgicales dispensées à l’HMC sont la chirurgie viscérale, l’orthopédie, la neurochirurgie et l’ophtalmologie.
Objectifs du travail : Evaluer qualitativement et quantitativement l’activité des chirurgiens viscéralistes militaires en mission à l’HMC de KAIA depuis l’ouverture de l’hôpital.
Matériels et Méthodes : Sur une période de 18 mois (Juillet 2009 à Décembre 2010), nous avons analysé de façon rétrospective l’activité réalisée par les chirurgiens viscéralistes au sein de l’activité chirurgicale globale réalisée sur l’HMC. Les patients pris en charge étaient soit des militaires de l’ISAF (Français et autres nationalités), soit des militaires Afghans (ANA et ANP), soit des civils non Afghans (ambassades, ONG) ou soit des civils Afghans (Aide Médicale aux Populations = AMP). L’activité chirurgicale des chirurgiens viscéralistes a été subdivisée en « blessés de guerre », « urgences traumatiques non de guerre », « urgences non traumatiques » et « chirurgie réglée ».
Résultats : Sur les 18 premiers mois d’activité de l’HMC, parmi un total de 971 patients opérés réalisant 1510 procédures, 261 patients ont été opérés par les chirurgiens viscéralistes (26,9%) réalisant 438 procédures (29%). Parmi les 261 patients pris en charge, il y avait 30,7% de militaires ISAF (n=80) parmi lesquels 58,8% de militaires français (n=47), 8,4% de militaires afghans (n=22), 53,6% de civils afghans (n=140) et 7,3% de civils d’autres nationalités (n=19). Les hommes représentaient 78,2% des patients pris en charge (n=204), les femmes 12,3% (n=32) et les enfants 9,6% (n=25). Les circonstances de prise en charge étaient dans 33,3% des cas des blessés de guerre (n=87), dans 7,7% des cas des urgences traumatiques non de guerre (n=20), dans 30,7% des cas des urgences non traumatiques (n=80) et dans 28,4% des cas de la chirurgie réglée (n=74). Les blessés de guerre étaient des militaires de l’ISAF dans 33,3% des cas (n=29), des militaires afghans dans 19,5% des cas (n=17) et des civils afghans dans 44,8% des cas (n=39). La nature des agents vulnérants était des éclats dans 50% des cas (n=43) et des balles dans 43,7% des cas (n=38). Les lésions rencontrées étaient abdominales dans 48,3% des cas (n=42), thoraciques dans 18,4% des cas (n=16), vasculaires dans 11,5% des cas (n=10), des parties molles dans 19,5% des cas (n=17) et urologiques dans 2,3% des cas (n=2). Dans 56,3% des cas de blessures de guerre, il s’agissait de lésions multiples (n=49). Les urgences traumatiques non de guerre (dans 84,2% des cas au profit des civils afghans) étaient abdominales dans 25% des cas (n=5), thoraciques dans 25% des cas (n=5), vasculaires dans 10% des cas (n=2) et des parties molles dans 35% des cas (n=7). Les urgences non traumatiques (dans 75% des cas au profit des militaires de l’ISAF et des civils non afghans) étaient dominées par les urgences infectieuses : digestives dans 43,8% des cas (n=35), des parties molles dans 31,3% des cas (n=25) et de la marge anale dans 21,3% des cas (n=17). La chirurgie réglée (au profit des civils afghans dans 89,2% des cas) était dominée par la pathologie lithiasique vésiculaire (18,9% des cas), la pathologie herniaire (39,2% des cas) et la pathologie thyroïdienne (9,5% des cas).
Conclusion : Sur les 18 premiers mois d’activité à l’HMC de KAIA, l’activité des chirurgiens viscéralistes représente presque un tiers de l’activité chirurgicale globale (29%), répartie en 40% de blessés de guerre et urgences traumatiques, 30% d’urgences non traumatiques et 30% d’AMP. Pour les blessés de guerre et urgences traumatiques, il s’agit dans la moitié des cas de lésions abdominales (43,9%), mais dans près d’un tiers des cas il s’agit de lésions thoraciques ou vasculaires (30,8%). Cette dernière donnée reflète la nécessaire polyvalence, en termes de gestions des urgences, des chirurgiens digestifs envoyés à l’HMC de KAIA.

Les blessures hémorragiques en situation de guerre représentent 40 % des décès par traumatisme et sont la principale cause évitable de décès. La chirurgie d’hémostase, point clé de la prise en charge de ces blessés, ne se conçoit pas actuellement sans une réanimation hémostatique agressive d’emblée apportant massivement des produits sanguins labiles et des produits hémostatiques. Ainsi, pour une structure éloignée de sa source de ravitaillement sanitaire, le recours à la transfusion de sang total (ST), isogroupe, permet d’apporter en bonnes proportions des facteurs de coagulation, des plaquettes et des globules rouges. Nous rapportons le cas de 2 patients pris en charge à l’Hôpital Médico-Chirurgical de Kaboul (Rôle 3 OTAN) quelques heures après une plaie par arme blanche basi-thoracique gauche responsable d’un hémothorax massif avec choc hémorragique. Pour ces 2 patients, l’existence d’un choc hémorragique avec hémorragie extériorisée a conduit à déclencher d’emblée une procédure de collecte de ST. Sur le plan chirurgical, une thoracotomie antéro-latérale gauche a été réalisée dans les 2 cas, permettant de réaliser l’hémostase d’un saignement actif provenant d’artères intercostales. Parallèlement au geste chirurgical, une réanimation immédiate per-opératoire est entreprise comprenant la transfusion rapide de concentrés de globules rouges (CGR), suivie de poches de ST, de sang autologue récupéré en per-opératoire, de fibrinogène (clotagène®) et de macromolécules et cristalloïdes. La biologie de fin de procédure a montré une amélioration des paramètres de la coagulation pour les 2 patients et l’évolution post-opératoire a été favorable. Ces observations illustrent les bénéfices du ST qui apporte, en bonnes proportions, les éléments figurés du sang et qui contribue simultanément à lutter contre la coagulopathie et l’hypothermie.

Usefulness of fresh whole blood transfusion in the surgical management of war hemorrhagic shock in the austere environment

Hemorrhage accounts for 40% of trauma fatalities and is the leading cause of preventable death in trauma. Haemostatic surgery is improved by an early and aggressive correction of acute traumatic coagulopathy. In situations like combat casualty care, the use of fresh whole blood (FWB) provides all the blood components, including platelets and fully functional clotting factors. We report the case of two patients with a left basi-thoracic stab wound responsible for a massive hemothorax as the source of hemorrhagic shock who had surgery at the Medical Treatment Facility in Kabul. The existence of hemorrhagic shock with externalized hemorrhage and biological coagulopathy led immediately to initiate collection of FWB. Left anterolateral thoracotomy was performed in both cases to achieve hemostasis of active bleeding from intercostal arteries. In the same time, early and aggressive correction of coagulopathy was started including early transfusion of packed red blood cells followed by FWB, administration of freeze-dried plasma, fibrinogen (clotagene®) and infusion of hypertonic fluid solutions. At the end of surgical procedure, hemoglobin concentration, prothrombin ratio and fibrinogen level were improved with favorable outcome for both patients. These two observations highlight the benefits of FWB which provides red blood cells, platelets and coagulation factors in good proportions, and simultaneously contributes to the correction of coagulopathy and hypothermia.

Les lésions artérielles de membres représentent désormais 10 % des blessés en situation de conflit. Leur survenue constitue un événement grave qui met en jeu le pronostic vital et fonctionnel. Leur prise en charge nécessite une hémostase chirurgicale par un contrôle d’amont large et classiquement une réparation artérielle en un temps. L’utilisation du shunt artériel temporaire rapportée à plusieurs reprises dans la littérature civile et militaire, représente une alternative séduisante conforme au principe de Damage control.

Temporary Vascular Shunt Member Interest in Wartime

Arterial injuries to the extremities account for 10% of combat casualties. Both vital and functional prognoses are involved. Classically, the treatment requires a surgical hemostasis prior to surgery with revascularization in one time. Repeatedly reported in the civilian and military literature, the use of temporary vascular shunt is an attractive alternative fitting to the principle of damage control.