Séances ordinaires

Les plaies périnéo-génitales en pratique de guerre sont rares chez l'homme (1 à 5 % de l'ensemble des plaies de guerre) exceptionnelles chez la femme. Nous rapportons 18 plaies de cette région. En théorie ces plaies ne concernent que le périnée antérieur (périnée génito-urinaire ) situé en avant de la ligne bi-ischiatique, en arrière du pubis, sous le plancher pelvien, entre les plis génitaux-cruraux. A l'intérieur de ces limites, les lésions sont osseuses, cellulo-cutanées, urétro-péno-scrotales chez l'homme et urétro-vulvo-vaginales chez la femme. En pratique, (blast-polycriblage), on leur rattache les plaies frontalières périnéales postérieures, ano-sphinctériennes. Leur potentiel septique est élevé : il justifie une tri-antibiothérapie, un parage, un drainage large des espaces anatomiques cloisonnés et des parties molles, une dérivation des urines, voire des matières. Les lésions génitales et ano-sphinctériennes peuvent entraîner des séquelles fonctionnelles toujours mal acceptées chez ces blessés dont l'âge moyen est inférieur à 30 ans : dysérection, infertilité, incontinence, sténoses). Ces plaies sont associées à d'autres lésions dans 60 % des cas (vaisseaux ilio-fémoraux, rectum, vessie, cuisses, fesses...). Ces lésions justifient souvent une laparotomie d'hémostase ou un abord vasculaire premiers.

Parmi les traumatismes œsophagiens, les ruptures forment une entité étiologique particulière par mécanisme d’hyperpression intra-œsophagienne. À partir de 4 observations répondant à cette définition physiopathologique, les auteurs mettent en avant la gravité particulière de ces ruptures, liée tant à l’importance des lésions qu’aux difficultés et retards diagnostiques, ainsi que leur diversité anatomopathologique, clinique et pronostique, qui ne permet pas une modélisation thérapeutique, que l’on doit définir au cas par cas.

Les auteurs rapportent une série de 19 patients porteurs de tumeurs stromales du tractus digestif ou GIST (Gastro Intestinal Stromal Tumors). Il s'agit de tumeurs digestives rares (0,5 à 2 %) au diagnostic difficile et au potentiel malin parfois incertain. Il s'agissait de 14 hommes et 5 femmes, l'âge moyen était de 56 ans (extrêmes : 34 à 84 ans). La localisation concernait l'estomac dans 9 cas (46 %), le grêle dans 8 cas (43 %) dont 2 sur diverticule de Meckel, le côlon dans 2 cas (11 %) et 2 avaient des lésions multiples. Le diagnostic préopératoire a été évoqué 5 fois grâce aux données de l'imagerie (4 lésions gastriques et 1 lésion du grêle). Pour les 13 autres patients, il s'agissait d'une découverte peropératoire. Trois patients ont été opérés en urgence (2 péritonites par perforation et 1 occlusion). Le traitement des GIST est exclusivement chirurgical par l'exérèse complète de la lésion, l'extension ganglionnaire est exceptionnelle. La chimiothérapie et la radiothérapie n'ont pas fait actuellement la preuve de leur efficacité et sont en cours d'évaluation. Le diagnostic histologique de certitude a reposé sur une étude immunohistochimique comportant l'analyse des marqueurs spécifiques (Vimentine, CD117, CD34). Les arguments histologiques retenus en faveur d'un potentiel malin ont été : la taille supérieure à 5 cm, un index mitotique élevé, la présence de nécrose. Deux tumeurs (11 %) ont été déclarées malignes d'emblée sur l'existence de métastases associées. Six tumeurs (32 %) présentaient des critères de potentialité maligne. Un des patients a eu une seconde localisation considérée comme maligne à 2 ans. Le suivi moyen était de 4 ans (3 mois à 7 ans) avec une survie de 77 %. Tous les patients doivent bénéficier d'un suivi à long terme comportant un examen clinique, une exploration échographique ou tomodensitométrique ainsi qu'un contrôle endoscopique en fonction de la localisation, car le pronostic des tumeurs considérées comme bénignes reste incertain.

La prise en charge des fistules entéro-cutanées postopératoires constitue le plus souvent un « challenge » difficile tant au plan de la stratégie thérapeutique que de la réalisation des soins infirmiers au quotidien. La dégradation pariétale autour de l'orifice fistuleux superficiel, majorée par le flux anarchique et mal contrôlé de liquide intestinal corrosif impose la mise en œuvre d’un montage fiable. L’utilisation du système V.A.C. ® (Vacuum-Assisted Closure), appliquant une pression négative (sous-atmosphérique) au site de la plaie, transmise à un pansement en mousse de façon continue, constitue une alternative intéressante pour « l’appareillage » des fistules entéro-cutanées qu’elles soient ou non « exposées ». A partir de l’analyse rétrospective d’une série de 6 patients, les auteurs précisent les principes de mise en œuvre d’une telle technique. Ils concluent au bénéfice du système VAC®, en termes de cicatrisation pariétale péri-orificielle, de simplification des soins infirmiers, et de confort du patient, permettant d’envisager « l’heure chirurgicale » dans de meilleures conditions. Le système VAC® favorise également la cicatrisation dirigée dans le cas d’une fistule entérocutanée, non exposée, de faible débit.

L'appendicite aiguë est une pathologie récurrente à laquelle est confronté le médecin sous-marinier. Sa prise en charge à bord des Sous Marins Nucléaires Lanceurs d’Engins (SNLE) est spécifique et doit répondre à 2 exigences: ne pas mettre en danger la vie du marin et ne pas compromettre la mission de dissuasion nucléaire par une évacuation médicale. Depuis 1972, le traitement de l'appendicite aigüe à bord a toujours été résolument chirurgical, le médecin disposant d'un bloc opératoire et d'un infirmier anesthésiste pour réaliser une appendicectomie en urgence. Au cours de ces 15 dernières années, le traitement non-opératoire de l'appendicite aiguë a été décrit et analysé par de nombreuses équipes. Reposant sur une bi-antibiothérapie intraveineuse son efficacité est estimée à 83% et reste en cours d'évaluation dans la pratique civile. A bord des SNLE, la gestion des complications de l'échec du traitement médical semble cependant contre-indiquer ses indications en routine au profit de l'appendicectomie en urgence. Les indications sont différentes pour l'abcès appendiculaire pour lequel l'efficacité du traitement non-opératoire est estimée à 93% et l'indication recommandée en pratique hospitalière. A bord des SNLE, cette prise en charge est désormais recommandée si le diagnostic positif d'abcès est établi cliniquement et radiologiquement, et si le médecin du bord dispose d'un savoir faire et d'un équipement suffisant pour réaliser un éventuel drainage percutané échoguidé de l'abcès.

Background : Les Fractures du bassin instables hémodynamiquement sont un défi thérapeutique. La prise en charge actuelle repose sur le contrôle des hémorragies pelviennes en associant la stabilisation osseuse et l'embolisation des artères pelviennes. La mortalité de ces patients à haut risque dépasse cependant les 30%. Récemment le packing pré-péritonéal dont le principe hémostatique repose sur le tamponnement de la cavité pelvienne a été décrit. L'objectif de ce travail est d'évaluer l'intérêt de cette nouvelle procédure. L'efficacité de l'algorithme standard reposant sur la stabilisation osseuse et l'embolisation est évaluée par l'analyse des traumatismes du bassin chez 200 traumatisés graves pris en charge à l'Hôpital d'Instruction des Armées Sainte-Anne. Les résultats sont ensuite comparés aux données de la littérature relatives au packing pré-péritonéal.
Matériel et méthode : Le profil lésionnel, la prise en charge et la morbi-mortalité a été évalués chez 200 traumatisés graves. Après une phase de réanimation initiale, les fractures instables du bassin ont été traitées par la pose d'une ceinture de contention circonfé-rentielle suivie par la pose d'un fixateur externe. Une artériographie a été réalisée pour tous les patients présentant une hémorragie avec une instabilité hémodynamique persistante. Résultats : La moyenne de l'ISS était de 31 (4-75). La moyenne du TRISS était à 74% (3-99). La proportion de patients instables hémodynamiquement était de 47%. Quinze patients (41%) présentaient une hémorragie sé-vère. La médiane du nombre de produits sanguins transfusés était de 10 (4-42). Huit patients (22%) ont bénéficié d'une embolisation. Pour 2 patients la réduction du fracas du bassin par la pose d'un fixateur externe a permis d'obtenir l'hémostase définitive. Deux pa-tients ont bénéficié d'une laparotomie première pour le contrôle d'un hémopéritoine. Le taux de mortalité du groupe des patients présentant une hémorragie à la prise en charge a été de 33% (5/15).
Discussion : Cette mortalité élevée amène à revoir la place de l'embolisation pelvienne en première intention. Elle présente des in-convénients tels que son efficacité sur les saignements veineux, sa disponibilité et la durée de la procédure. Le packing pré-péritonéal est une alternative chirurgicale rapide et efficace. Elle semble permettre d'améliorer l'état hémodynamique des patients et de diminuer significativement le recours à l'embolisation et aux transfusions massives. L'embolisation reste indiquée pour les pa-tients non répondeurs à la chirurgie. La survie n'est cependant pas améliorée de façon significative.