Séances ordinaires

Nous avons pris en charge depuis 1988 dans notre service 113 patients porteurs d’une malformation sternochondrocostale : -93 d’entre eux présentaient un pectus excavatum, -18, un pectus carinatum, -2 étaient porteurs d’un pectus arcuatum. Tous ces cas ont été opérés selon la technique de la sternochondroplastie. Quatre vingt douze pour cent d’entre eux se sont estimés parfaitement corrigés. Le geste implique un abord thoracique antérieur relevant d’une part l’ensemble de l’auvent musculo-cutané jusqu’au niveau de l’angle de LOUIS, d’autre part réalisant la désinsertion des muscles droits de l’ensemble des cartilages communs et de la xiphoïde. La correction est pratiquée par des chondrotomies voire sternotomies associées à des résections partielles des cartilages sternochondrocostaux.
On obtient un véritable « puzzle » dont l’immobilisation sera obtenue en utilisant un matériel d’ostéosynthèse spécifique : le matériel de MARTIN-BORRELLY. Il faut savoir que les barres d’ostéosynthèse sont placées à la face profonde du sternum quand il s’agit d’un pectus excavatum, qu’elles sont placées à la face antérieure du sternum dans les pectus carinatum, quand cela est nécessaire. Dans les pectus arcuatum (mixtes), ce matériel est placé de façon alternée à la partie profonde et supérieure du sternum. A cette correction osseuse et cartilagineuse s’associe depuis quelques années, une médialisation accentuée de la réimplantation des muscles pectoraux. Nous avons systématiquement développé, lors de la prise en charge de ces patients, une association impliquant une préparation physique basée sur de la musculation tant pré-opératoire que post-opératoire transformant un certain nombre de ces sujets très longilignes voire « fragiles » en de véritables sujets sportifs ou athlètes.
Les résultats ont connu dans 4 % des cas, la persistance ou la réapparition chez les sujets n’ayant pas pratiqué de sport, d’un léger défect de la concavité pré-existante qui avait été corrigée. Celle-ci a pu être, dans les 4 cas signalés, traitée par réintervention utilisant une hypercorrection des muscles pectoraux médialisés, associée parfois à un « lipo-feeling ». Nous avons par ailleurs connu 4 cas de patients ayant présenté une rupture précoce du matériel de MARTIN-BORRELLY qui a nécessité l’ablation de celui-ci dans les mois qui ont suivi l’intervention. En effet, la présence de matériel fracturé à la face profonde du sternum reste sans aucun doute un danger pour le cœur.
Nous avons retenu aussi 2 nécroses cutanées localisées en regard de la cicatrice. Elles ont bénéficié d’une cicatrisation dirigée.
Nous rappellerons aussi que se développe actuellement en France l’application d’une technique américaine développée par le Docteur NUSS et qui sera brièvement décrite par notre ami Gilles GROSDIDIER de NANCY. Cette technique semble plus particulièrement s’adresser aux patients jeunes et bien sûr porteurs d’un pectus excavatum.

La prise en charge des fistules entéro-cutanées postopératoires constitue le plus souvent un « challenge » difficile tant au plan de la stratégie thérapeutique que de la réalisation des soins infirmiers au quotidien. La dégradation pariétale autour de l'orifice fistuleux superficiel, majorée par le flux anarchique et mal contrôlé de liquide intestinal corrosif impose la mise en œuvre d’un montage fiable. L’utilisation du système V.A.C. ® (Vacuum-Assisted Closure), appliquant une pression négative (sous-atmosphérique) au site de la plaie, transmise à un pansement en mousse de façon continue, constitue une alternative intéressante pour « l’appareillage » des fistules entéro-cutanées qu’elles soient ou non « exposées ». A partir de l’analyse rétrospective d’une série de 6 patients, les auteurs précisent les principes de mise en œuvre d’une telle technique. Ils concluent au bénéfice du système VAC®, en termes de cicatrisation pariétale péri-orificielle, de simplification des soins infirmiers, et de confort du patient, permettant d’envisager « l’heure chirurgicale » dans de meilleures conditions. Le système VAC® favorise également la cicatrisation dirigée dans le cas d’une fistule entérocutanée, non exposée, de faible débit.