Séances ordinaires

Le thorax en entonnoir ou pectus excavatum (funnel chest, tricherbrust) est la plus fréquente des déformations de la paroi thoracique. Les autres sont constituées par le pectus carinatum et une forme mixte, le pectus arcuatum. A ce jour trois éléments doivent être connus : 1) Le préjudice essentiel de cette malformation tient à son retentissement psychologique qui peut être considérable. 2) Les troubles cardio-respiratoires rencontrés n'ont souvent aucun lien organique avec la déformation. Il ne semble pas y avoir de cause à effet. 3)Le recours à la chirurgie ne relève que d'une motivation esthétique. Le retentissement cardio-vasculaire est connu chez des patients porteurs de maladie de Marfan. Des gestes complémentaires de chirurgie de la paroi suivis d'un geste vasculaire ont été décrits dans cette pathologie. Nous décrirons ici la technique utilisée dans nos services, à savoir la sterno-chondroplastie. Il s'agit d'une plastie modelante avec ostéosynthèse par agrafes à glissière de Martin-Borrelly. La correction fait appel à une sternotomie horizontale associée à une sternotomie verticale sur la portion caudale. La mobilisation du sternum nécessite des chondrectomies sous périchondrales juxtasternales. Latéralement sur les berges de la cuvette, on pratique des costotomies. A chacun de ces gestes, les pédicules intercostaux sont respectés. On aboutit à un véritable volet sternocostochondral étendu qui sera stabilisé par des attelles agrafes à glissière.

Depuis 10 ans la vidéo-chirurgie permet d’accéder aisément à la cavité pleuro-pulmonaire et au médiastin. Le faible taux de morbidité de cette technique et son caractère mini-invasif ont permis de remettre à l’honneur certaines indications abandonnées comme la chirurgie du nerf sympathique et du nerf pneumogastrique. La chirurgie du nerf sympathique thoracique supérieur est pratiquée essentiellement pour le traitement de l’hyperhidrose palmo-axillaire. Les gestes nécessaires pour obtenir l’efficacité maximale sont bien connus : section ou résection des ganglions T2 et T3 pour obtenir l’effet palmaire, section ou résection jusqu’au ganglion T5 pour obtenir l’effet axillaire. Il est nécessaire de rechercher et de sectionner les voies aberrantes (nerf de Kuntz) pour éviter tout échappement et récidive. En fait, la seule complication ou séquelle réelle est l’hyperhydrose compensatrice, d’intensité variable et de survenue imprévisible, présente chez environ 90% des patients opérés et siégeant essentiellement au niveau des lombes et/ou de l’abdomen. La chirurgie du sympathique thoracique inférieur et des nerfs splanchniques reste une technique efficace pour lutter contre les atteintes tumorales ou inflammatoires du plexus solaire à la suite d’affections pancréatiques (cancer, pancréatite chronique). La sympatho-splanchnicectomie gauche est toujours réalisée en premier temps, car elle est parfois suffisante. Si tel n’est pas le cas, il faut y associer une sympatho-splanchnicectomie droite. La morbidité de cette intervention est très faible malgré l’état général parfois précaire des patients. Les résultats objectifs permettent une diminution notable de la quantité de morphiniques administrée quotidiennement à ces patients. Au mieux, la sédation totale de la douleur est obtenue. La chirurgie des nerfs vagues abandonnée dans la chirurgie ulcéreuse duodénale en raison de l’efficacité du traitement médical, peut être encore proposée pour certains ulcères rebelles au traitement médical, surtout dans certains pays où la prise en charge médicale reste trop onéreuse.

Objectif : Déterminer la place de la chirurgie mini-invasive dans le
traitement des ruptures diaphragmatique post-traumatiques.
Les ruptures diaphragmatique (RD) se voient dans environ 5% des
polytraumatismes graves. Elles demeurent des lésions graves s’accompagnant
d’une forte morbidité et mortalité en rapport avec la
gravité des lésions associées. Le diagnostic peut être parfois difficile
à établir car l’imagerie visualise mal la rupture elle même. Le
scanner avec des coupes horizontales, frontales et sagittales est
l’examen de référence mais il peut être non significatif dans certains
cas. De ce fait le diagnostic peut ne pas être fait notamment dans les
cas de RD droites. Le traitement chirurgical s’effectue par laparotomie
ou thoracotomie mais la chirurgie mini-invasive peut être
considérée comme une voie d’abord légitime chez un patient présentant
un état hémodynamique stable. Résultats : la mortalité se
situe aux environs de 16% et les complications sont essentiellement
de type infectieux.

Traumatic ruptures of the diaphragm: evaluation of mini invasive surgery.

Aim of the study: To determine if mini-invasive surgery can be
used successfully in patients with a blunt diaphragmatic rupture.
Diaphragmatic rupture occurs in about 5% of major blunt trauma
victims. This complication is associated with high morbidity and
mortality. Mortality is due to associated injuries. The diagnosis of
diaphragmatic rupture remains problematic due to the poor specificity
of clinical signs. Radiological study fails to show the discontinuity
of the diaphragm. CT scan with axial, sagittal and coronal reformations
is systematically performed but can be equivocal in some
cases. Therefore diagnosis can be missed particularly in ruptures of
the right hemi diaphragm. Surgical treatment is performed by laparotomy
or thoracotomy but mini-invasive surgery is a new approach
that may be used in a patient with a good hemodynamic situation.
Results: Hospital mortality is about 16% and post-operative complications
are essentially thoracic or abdominal sepsis.

Nous avons pris en charge depuis 1988 dans notre service 113 patients porteurs d’une malformation sternochondrocostale : -93 d’entre eux présentaient un pectus excavatum, -18, un pectus carinatum, -2 étaient porteurs d’un pectus arcuatum. Tous ces cas ont été opérés selon la technique de la sternochondroplastie. Quatre vingt douze pour cent d’entre eux se sont estimés parfaitement corrigés. Le geste implique un abord thoracique antérieur relevant d’une part l’ensemble de l’auvent musculo-cutané jusqu’au niveau de l’angle de LOUIS, d’autre part réalisant la désinsertion des muscles droits de l’ensemble des cartilages communs et de la xiphoïde. La correction est pratiquée par des chondrotomies voire sternotomies associées à des résections partielles des cartilages sternochondrocostaux.
On obtient un véritable « puzzle » dont l’immobilisation sera obtenue en utilisant un matériel d’ostéosynthèse spécifique : le matériel de MARTIN-BORRELLY. Il faut savoir que les barres d’ostéosynthèse sont placées à la face profonde du sternum quand il s’agit d’un pectus excavatum, qu’elles sont placées à la face antérieure du sternum dans les pectus carinatum, quand cela est nécessaire. Dans les pectus arcuatum (mixtes), ce matériel est placé de façon alternée à la partie profonde et supérieure du sternum. A cette correction osseuse et cartilagineuse s’associe depuis quelques années, une médialisation accentuée de la réimplantation des muscles pectoraux. Nous avons systématiquement développé, lors de la prise en charge de ces patients, une association impliquant une préparation physique basée sur de la musculation tant pré-opératoire que post-opératoire transformant un certain nombre de ces sujets très longilignes voire « fragiles » en de véritables sujets sportifs ou athlètes.
Les résultats ont connu dans 4 % des cas, la persistance ou la réapparition chez les sujets n’ayant pas pratiqué de sport, d’un léger défect de la concavité pré-existante qui avait été corrigée. Celle-ci a pu être, dans les 4 cas signalés, traitée par réintervention utilisant une hypercorrection des muscles pectoraux médialisés, associée parfois à un « lipo-feeling ». Nous avons par ailleurs connu 4 cas de patients ayant présenté une rupture précoce du matériel de MARTIN-BORRELLY qui a nécessité l’ablation de celui-ci dans les mois qui ont suivi l’intervention. En effet, la présence de matériel fracturé à la face profonde du sternum reste sans aucun doute un danger pour le cœur.
Nous avons retenu aussi 2 nécroses cutanées localisées en regard de la cicatrice. Elles ont bénéficié d’une cicatrisation dirigée.
Nous rappellerons aussi que se développe actuellement en France l’application d’une technique américaine développée par le Docteur NUSS et qui sera brièvement décrite par notre ami Gilles GROSDIDIER de NANCY. Cette technique semble plus particulièrement s’adresser aux patients jeunes et bien sûr porteurs d’un pectus excavatum.

La chirurgie du thymus pour myasthénie connaît depuis 1993 un net regain d’intérêt grâce à l’utilisation de la thoracoscopie. Cette chirurgie s’adresse à des patients dont la moyenne d’âge évolue autour de la cinquantaine. Nous avons constaté que l’âge n’avait pas d’incidence avec ce résultat. Nous avons chez 9 patients, pratiqué cette chirurgie mini invasive par thoracoscopie gauche voire thoracoscopie gauche associée à un abord mini invasif droit. Les résultats sont fiables et efficaces : la mortalité dans le service est nulle et la morbidité est faible. L’un des patients a présenté une paralysie phrénique gauche post-opératoire. Il a été constaté une amélioration des symptômes après thymectomie n’apparaissant souvent que 6 mois à 1 an après la réalisation du geste. Cette régression des symptômes est essentiellement liée à la régression des anticorps circulants. Cette évolution technique nous a permis d’éviter les abords classiques pratiqués par manubriotomie voire par sternotomie.