Séances ordinaires

Le thorax en entonnoir ou pectus excavatum (funnel chest, tricherbrust) est la plus fréquente des déformations de la paroi thoracique. Les autres sont constituées par le pectus carinatum et une forme mixte, le pectus arcuatum. A ce jour trois éléments doivent être connus : 1) Le préjudice essentiel de cette malformation tient à son retentissement psychologique qui peut être considérable. 2) Les troubles cardio-respiratoires rencontrés n'ont souvent aucun lien organique avec la déformation. Il ne semble pas y avoir de cause à effet. 3)Le recours à la chirurgie ne relève que d'une motivation esthétique. Le retentissement cardio-vasculaire est connu chez des patients porteurs de maladie de Marfan. Des gestes complémentaires de chirurgie de la paroi suivis d'un geste vasculaire ont été décrits dans cette pathologie. Nous décrirons ici la technique utilisée dans nos services, à savoir la sterno-chondroplastie. Il s'agit d'une plastie modelante avec ostéosynthèse par agrafes à glissière de Martin-Borrelly. La correction fait appel à une sternotomie horizontale associée à une sternotomie verticale sur la portion caudale. La mobilisation du sternum nécessite des chondrectomies sous périchondrales juxtasternales. Latéralement sur les berges de la cuvette, on pratique des costotomies. A chacun de ces gestes, les pédicules intercostaux sont respectés. On aboutit à un véritable volet sternocostochondral étendu qui sera stabilisé par des attelles agrafes à glissière.

Les auteurs font un panorama de la maladie ulcéreuse pyloro-bulbo-duodénale au Maroc en 1999. Elle occupe 15,40 % de notre activité chirurgicale. Dix pour cent des patients ulcéreux qui consultent sont concernés par une sténose. Cette complication (30 %) est par ordre de fréquence au deuxième rang après la perforation (50 %) et avant l’hémorragie (20%). De 1985 à 1998, nous avons opéré 141 sténoses chez des hommes (96%) de 16 à 58 ans (M=37 ans). Le diagnostic et le stade ont été assurés par la fibroscopie gastrique, le TOGD. Le principal traitement chirurgical a été conservateur (association vagotomie tronculaire et dérivation). Les résultats sont encourageants.

En 7 ans, 103 patients ont eu une chirurgie colorectale nécessitant une stomie latérale de protection - 39 iléostomies et 64 colostomies. Nous avons comparé les résultats dans une étude rétrospective. Les patients ayant eu une iléostomie ont été perfusés plus longtemps, leur perte de poids a été significativement plus importante que dans le groupe colostomie. La durée de séjour hospitalier a été en moyenne 12 jours plus longue. Il n’y a pas eu de décès attribuable à un type de stomie. Les complications globales ont été un peu plus importantes dans le groupe iléostomie mais les complications locales ont été identiques. L’iléostomie est un excellent moyen de dérivation sur un côlon préparé après anastomose à risque. Nous restons fidèles à la colostomie de protection sur un côlon peu ou mal préparé.

Le diagnostic de LG est histologique : adénocarcinome peu ou pas différencié, infiltrant toute la paroi gastrique dans la détruire, avec des cellules atypiques au sein d'une intense stroma réaction fibreuse. De 1970 à 1999, 78 patients ont été réséqués (42 H et 36 F). L'âge moyen était de 52 ans (27 à 83). La fibroscopie était en faveur d'une LG dans 38% des cas et les biopsies étaient positives dans 96% des cas. Le transit oeso-gastro-duodénal présentait des images typiques de LG dans 43% des cas. L'écho-endoscopie montrait des aspects typiques de LG dans 68% des cas. Lors de l'intervention, l'aspect macroscopique de LG n'existait que 29 fois (14 diffuses, 15 localisées). Il y avait une carcinose péritonéale 25 fois (22 localisées, 3 diffuses), un envahissement loco-régional 42 fois (54%), une métastase hépatique et 4 ovariennes. Il a été effectué 28 gastrectomies partielles (GP) et 50 gastrectomies totales, qui ont été élargies 51 fois. Il y eut un décès (1,3%) et 10 complications (12,8%) postopératoires. L'exérèse a été palliative 22 fois (R2-2, R1-20) soit dans 28% des cas, et curative (R0) 56 fois (72%). Vingt neuf pour cent (n=8) des GP avaient une recoupe gastrique envahie, 18% des GT (n=9) avaient une recoupe oesophagienne envahie, et 10% (n=8) avaient au moins une recoupe duodénale envahie. Il y avait un envahissement ganglionnaire dans 83% des cas. La survie actuarielle globale a été de 63% à 1 an, 27% à 3 ans, 10% à 5 ans. Les facteurs pronostics péjoratifs étaient : la présence d'une carcinose, survie à 5 ans 17% versus 0% (p=0,029), l'envahissement des organes de voisinage, 5% versus 0% (p=0,009), l'aspect macroscopique de LG, 18% versus 0% (p=0,0002). En revanche ne sont pas significatifs le type de gastrectomie partielle ou totale (survie à 5 ans 12% versus 10% (p=0,055) et l'envahissement ganglionnaire, 11% versus 9 % (p=0,63). Seules, les LG isolées, sans carcinose, sans envahissement des organes de voisinage et sans aspect macroscopique typique de LG ont des chances de guérison à 5 ans. Lorsque la LG est localisée à la région antrale une G totale semble préférable en raison de la fréquence des recoupes envahies (30%). Cependant le bénéfice d'une GT sur la survie reste à démontrer.