Séances ordinaires

Le diagnostic de LG est histologique : adénocarcinome peu ou pas différencié, infiltrant toute la paroi gastrique dans la détruire, avec des cellules atypiques au sein d'une intense stroma réaction fibreuse. De 1970 à 1999, 78 patients ont été réséqués (42 H et 36 F). L'âge moyen était de 52 ans (27 à 83). La fibroscopie était en faveur d'une LG dans 38% des cas et les biopsies étaient positives dans 96% des cas. Le transit oeso-gastro-duodénal présentait des images typiques de LG dans 43% des cas. L'écho-endoscopie montrait des aspects typiques de LG dans 68% des cas. Lors de l'intervention, l'aspect macroscopique de LG n'existait que 29 fois (14 diffuses, 15 localisées). Il y avait une carcinose péritonéale 25 fois (22 localisées, 3 diffuses), un envahissement loco-régional 42 fois (54%), une métastase hépatique et 4 ovariennes. Il a été effectué 28 gastrectomies partielles (GP) et 50 gastrectomies totales, qui ont été élargies 51 fois. Il y eut un décès (1,3%) et 10 complications (12,8%) postopératoires. L'exérèse a été palliative 22 fois (R2-2, R1-20) soit dans 28% des cas, et curative (R0) 56 fois (72%). Vingt neuf pour cent (n=8) des GP avaient une recoupe gastrique envahie, 18% des GT (n=9) avaient une recoupe oesophagienne envahie, et 10% (n=8) avaient au moins une recoupe duodénale envahie. Il y avait un envahissement ganglionnaire dans 83% des cas. La survie actuarielle globale a été de 63% à 1 an, 27% à 3 ans, 10% à 5 ans. Les facteurs pronostics péjoratifs étaient : la présence d'une carcinose, survie à 5 ans 17% versus 0% (p=0,029), l'envahissement des organes de voisinage, 5% versus 0% (p=0,009), l'aspect macroscopique de LG, 18% versus 0% (p=0,0002). En revanche ne sont pas significatifs le type de gastrectomie partielle ou totale (survie à 5 ans 12% versus 10% (p=0,055) et l'envahissement ganglionnaire, 11% versus 9 % (p=0,63). Seules, les LG isolées, sans carcinose, sans envahissement des organes de voisinage et sans aspect macroscopique typique de LG ont des chances de guérison à 5 ans. Lorsque la LG est localisée à la région antrale une G totale semble préférable en raison de la fréquence des recoupes envahies (30%). Cependant le bénéfice d'une GT sur la survie reste à démontrer.

La prise en charge des carcinoses péritonéales diffuses d’origine
ovarienne a beaucoup évolué ces dernières années. L’introduction
de la chimiothérapie néo-adjuvante avant une chirurgie d’exérèse a
permis de réduire la morbidité de la chirurgie d’exérèse tumorale
chez les patientes présentant une tumeur diffuse et donc d’en améliorer
la qualité de vie. Néanmoins il faut attendre les résultats d’études
multicentriques pour valider définitivement la place et les
résultats de cette prise en charge. En 2004, le traitement de référence
des cancers de l’ovaire reste la chirurgie d’exérèse initiale
suivie d’une chimiothérapie adjuvante. Néanmoins, la chirurgie
d'intervalle, en cas de carcinose très avancée, semble s’imposer
comme une option, si ce n’est un standard. Il n’en reste pas moins
que la chirurgie des tumeurs ovariennes est une chirurgie opérateurdépendante
(et donc expérience dépendante) et que les critères de
résécabilité peuvent varier selon l’expérience du chirurgien et/ou
des équipes prenant en charge les patientes.

Interval debulking surgery for advanced stage ovarian cancer: State of the art.

Management of patients with advanced stage ovarian cancer was
deeply modified during the last years. The standard management
remains the initial cytoreductive surgery (in order to achieve the
most complete resection of peritoneal disease) followed by adjuvant
chemotherapy. But morbidity of this management is high, particularly
in the subgroup of patients with massive peritoneal spread.
Development of interval debulking surgery (after induction chemotherapy)
in these patients, changes the morbidity and quality of life.
Nevertheless results of randomized studies, actually ongoing, are
awaited in order to assess precisely the results of such management.
Results of interval surgery, and criteria used to select patients between
initial and interval debulking surgery, are reviewed.

Les pseudomyxomes du péritoine (PP), encore parfois appelés " maladie gélatineuse du péritoine ", regroupent un spectre de lésions péritonéales caractérisées par l'accumulation d'une grande quantité du mucus accompagnée d'une quantité très variable de cellules épithéliales. En effet, on distingue les " vrais " pseudomyxomes du péritoine qui sont définis par la présence de flaques de mucus extracellulaire ne comportant quasiment pas de cellules épithéliales identifiables ou comportant de très rares cellules épithéliales cylindriques mucosécrétantes bien différenciées bordant les flaques de mucus. Ces deux présentations sont aujourd'hui regroupées sous la dénomination d'adénomucinose péritonéale disséminée (AMPD) proposée par Brigitte M. RONNETT. Ces adénomucinoses péritonéales disséminées ont souvent un point de départ appendiculaire sous la forme d'un adénome mucineux appendiculaire rompu (mucocèle appendiculaire rompu). Lorsque les atypies cellulaires deviennent importantes avec présence de pluristratification, de touffes de cellules desquamant dans les flaques de mucus, de formations cribriformes, on est en présence d'une carcinose péritonéale mucineuse (CPM). Ces lésions malignes sont regroupées dans les " CPM avec aspect intermédiaire " lorsque la majorité des lésions correspond à un tableau d'AMPD mais avec présence de rares secteurs de carcinome mucineux bien différencié. La lésion initiale, lorsqu'elle est retrouvée, correspond alors souvent à un adénocarcinome mucineux bien différencié de l'appendice ou plus rarement du grêle, souvent associé à un adénome mucineux appendiculaire ou du grêle. Le deuxième tableau rencontré est celui de la " CPM avec aspect discordant " caractérisée par des lésions péritonéales d'adénocarcinome mucineux comportant souvent des cellules en bague à chaton mais dont la lésion initiale correspond à un adénome mucineux de l'appendice avec dysplasie de haut grade ou éventuellement carcinome intra-muqueux (mais sans véritable carcinome infiltrant retrouvé dans la lésion initiale). Restent les véritables carcinoses péritonéales des adénocarcinomes mucineux d'origine digestive mais qui sont caractérisées par la présence fréquente de métastases ganglionnaires et/ou hépatiques. En effet, la classification proposée par RONNETT a permis de mieux cerner cette pathologie péritonéale très particulière qui se rapproche des lésions frontières (borderline) à malignité loco-régionale. Les péritonectomies multiples ont permis de mieux caractériser sur le plan histologique ces lésions particulières à localisation péritonéale. De plus, le traitement homogène de ces patients permettra d'en mieux préciser le pronostic en fonction du grade histologique. Les différentes formes histologiques de ces tumeurs particulières seront présentées et discutées en fonction des résultats des séries de l'Institut Gustave Roussy.

Ces récidives pelviennes surviennent le plus souvent chez des patientes ayant des facteurs pronostiques défavorables péjoratifs (tumeurs localement avancées t/ou envahissement ganglionnaire) et qui ont été traitées par radio-chimiothérapie première. Une décision thérapeutique éventuelle ne peut se discuter qu’après confirmation histologique de la récidive. En cas de telle récidive pelvienne, une reprise de la radiothérapie n’est généralement pas envisageable et la chimiothérapie est peu efficace dans ces territoires irradiés. Dans le cas d’une récidive centro-pelvienne, la chirurgie est donc la seule thérapeutique.
Cette intervention lourde, doit être récusée s’il existe une extension hors du pelvis (ganglionnaire, carcinose péritonéale ou métastase à distance) et/ou si la résection ne passera à priori pas en zone saine sur le plan histologique (atteinte centro et latéro-pelvienne). Un bilan radiologique conventionnel complet est donc indispensable (scanner thoraco-abdomino-pelvien ou IRM abdomino-pelvienne et radiographie de thorax). Mais des techniques d’imagerie modernes (PET-scanner) et éventuellement une laparoscopie d’évaluation avant une potentielle chirurgie radicale, permettent de mieux affiner le dépistage de ces disséminations extra-pelviennes qui contre-indiqueraient alors cette chirurgie.
Néanmoins, même dans les cas ou il n’existe pas de contre-indication décelable, le caractère curatif de l’exentération (défini par une exérèse complète de la récidive avec des limites de résection chirurgicale passant en zone saine) ne peut être formellement défini qu’après l’examen histologique définitif de la pièce opératoire. Avec de tels critères, la survie globale à 3 ans des patientes après ce type de chirurgie est d’environ 40%.
La prise en charge peri-opératoire de cette chirurgie a beaucoup progressée. Ainsi, la mortalité de cette chirurgie est passée en 30 ans de 20% à moins de 5%. La morbidité reste importante (environ 25% à 45%) dominée par les collections post-opératoires, les sepsis, et les occlusions. Néanmoins de nouvelles techniques de reconstruction et de comblement de la cavité pelvienne ont permis de diminuer significativement celle-ci et d’améliorer la qualité de vie post-opératoire des patientes. En cas de récidive pelvienne non accessible à cette chirurgie de rattrapage (en particulier lorsqu’il existe une atteinte importante ne permettant pas une résection passant en zone saine sur le plan histologique), des procédures innovantes sont en cours d’évaluation (perfusion de pelvis isolé).