Séances ordinaires

Ces récidives pelviennes surviennent le plus souvent chez des patientes ayant des facteurs pronostiques défavorables péjoratifs (tumeurs localement avancées t/ou envahissement ganglionnaire) et qui ont été traitées par radio-chimiothérapie première. Une décision thérapeutique éventuelle ne peut se discuter qu’après confirmation histologique de la récidive. En cas de telle récidive pelvienne, une reprise de la radiothérapie n’est généralement pas envisageable et la chimiothérapie est peu efficace dans ces territoires irradiés. Dans le cas d’une récidive centro-pelvienne, la chirurgie est donc la seule thérapeutique.
Cette intervention lourde, doit être récusée s’il existe une extension hors du pelvis (ganglionnaire, carcinose péritonéale ou métastase à distance) et/ou si la résection ne passera à priori pas en zone saine sur le plan histologique (atteinte centro et latéro-pelvienne). Un bilan radiologique conventionnel complet est donc indispensable (scanner thoraco-abdomino-pelvien ou IRM abdomino-pelvienne et radiographie de thorax). Mais des techniques d’imagerie modernes (PET-scanner) et éventuellement une laparoscopie d’évaluation avant une potentielle chirurgie radicale, permettent de mieux affiner le dépistage de ces disséminations extra-pelviennes qui contre-indiqueraient alors cette chirurgie.
Néanmoins, même dans les cas ou il n’existe pas de contre-indication décelable, le caractère curatif de l’exentération (défini par une exérèse complète de la récidive avec des limites de résection chirurgicale passant en zone saine) ne peut être formellement défini qu’après l’examen histologique définitif de la pièce opératoire. Avec de tels critères, la survie globale à 3 ans des patientes après ce type de chirurgie est d’environ 40%.
La prise en charge peri-opératoire de cette chirurgie a beaucoup progressée. Ainsi, la mortalité de cette chirurgie est passée en 30 ans de 20% à moins de 5%. La morbidité reste importante (environ 25% à 45%) dominée par les collections post-opératoires, les sepsis, et les occlusions. Néanmoins de nouvelles techniques de reconstruction et de comblement de la cavité pelvienne ont permis de diminuer significativement celle-ci et d’améliorer la qualité de vie post-opératoire des patientes. En cas de récidive pelvienne non accessible à cette chirurgie de rattrapage (en particulier lorsqu’il existe une atteinte importante ne permettant pas une résection passant en zone saine sur le plan histologique), des procédures innovantes sont en cours d’évaluation (perfusion de pelvis isolé).

Actuellement, les reconstructions mammaires immédiates après mastectomie pour cancer se pratiquent de plus en plus souvent du fait de la découverte plus précoce des cancers du sein et de leur fréquence croissante dans la population générale ( une femme sur neuf).
Les indications sont :
- mastectomies pour carcinomes intra canalaires
- mastectomies prophylactiques chez les patientes présentant une mutation germinale délétère BRCA 1 ou 2
- mastectomies après récidive sur traitement conservateur du cancer du sein ( tumorectomie, curage axillaire et radiothérapie)
- les tumeurs infiltrantes justifient rarement une reconstruction immédiate du fait d’une radiothérapie post opératoire.
Les techniques utilisées sont :
- les prothèses mammaires en silicone en sachant qu’il faudra dans un deuxième temps faire une plastie de l’autre sein pour symétrisation. De plus, la radiothérapie pré ou post opératoire est responsable de coques sur prothèse.
- les lambeaux musculo cutanés pédiculés de grand dorsal ou abdominal (TRAM) : les indications sont fonction de la morphologie de la patiente, de ses antécédents et de ces facteurs de risque de complications post-opératoires (thrombo- emboliques, tabagisme). Le lambeau de grand dorsal peut s’utiliser avec ou sans prothèse en fonction du volume que l’on peut prélever.
- les lambeaux autologues microanastomosés abdominaux type DIEP ou lambeau fessier type SGAP ou IGAP.

Les avantages et inconvénients des différentes techniques seront exposés ainsi que les éventuelles complications.
A l’heure actuelle, ce sont les lambeaux autologues sans implant mammaire qui assurent les résultats les plus stables dans le temps, la surveillance carcinologique est assurée par l’examen clinique et la mammographie voir l’IRM.

Reconstruire l’œsophage thoracique par un transplant libre de jéjunum représente un challenge. C’est l’objet de ce travail.
Matériel et méthodes : Une expérimentation chez le chien (n=12) était nécessaire pour montrer la faisabilité de la technique : le transplant de jéjunum était revascularisé sur l’artère thoracique interne et la veine intercostale supérieure droite, par thoracotomie droite, et les anastomoses digestives étaient réalisées.. Il remplaçait un segment d’œsophage thoracique réséqué.
Trois patients ont alors été opérés pour des indications différentes : atrésie de l’œsophage (n=1), échecs d’œsophagoplastie classique (n=2).
Résultats : Expérimentalement, deux chiens ont eu des complications (fistule thoracique ou sténose anastomotique). Cliniquement, les trois patients ont eu des suites normales.
Conclusion : Le transplant libre de jéjunum pour reconstruire l’œsophage thoracique permet de résoudre des difficultés jusque là insolubles.

Le but de cette étude rétrospective est de montrer les trois progrès récents dans le traitement des sarcomes des tissus mous des membres : la perfusion de membre isolé avec circulation extracorporelle (CEC), l’apport du TNF alpha (facteur de nécrose tissulaire) associé au melphalan, et les transplants microchirurgicaux de couverture après exérèse.
Patients et Méthodes : de 2000 à 2008, 37 patients ont nécessité une perfusion de membre isolé pour traiter des sarcomes évolués des tissus mous. Il s’agissait de 22 femmes et de 15 hommes. L’âge moyen était de 45 ans (15 à 78 ans). Le sarcome siégeait aux membres inférieurs (n= 26), ou supérieurs (n=11), avait une taille moyenne respectivement de 15 cm et 12 cm, était multifocal (n=8) ou récidivé (n=15). Dix-sept patients ont reçu une chimiothérapie néo adjuvante. L’exérèse tumorale a nécessité dans 10 cas un geste opératoire complémentaire (pontage vasculaire ou réparation nerveuse). La couverture du site a été réalisée par un transplant libre de latissimus dorsi (n= 31), de grand droit de l’abdomen (n=4), un transplant libre ante brachial (n=2) .Une radiothérapie postopératoire a été réalisé chez 25 patients. Trois apports majeurs ont été récemment apportés : la perfusion de membre isolé sous CEC, avec le TNF alpha (facteur de nécrose tissulaire) et le melphalan, l’exérèse du résidu tumoral deux mois plus tard et la couverture du site opératoire par transplant libre vascularisé. Résultats : Aucun décès péri opératoire n’est survenu. La durée opératoire moyenne a été de 7 heures. Sur les 37 cas, deux transplants ont nécrosé et ont nécessité un second transplant avec succès. L’exérèse est classée en trois stades : R0 est une exérèse avec une marge de tissu sain, R1 est une exérèse avec un résidu microscopique au contact de la berge d’exérèse, R2 est une exérèse avec un résidu macroscopique de tumeur sur la berge d’exérèse. L’exérèse était R0 (n=29), R1 (n=7), R2 (n=1). Avec un recul médian de 5 ans, aucun patient R0 n’a eu de récidive locale, et le taux de survie global est de 65%. Treize patients ont présenté des métastases pulmonaires, et sept d’entre eux en sont décédés.
Conclusions : La perfusion de membre sous CEC avec TNF alpha et melphalan, puis l’exérèse du résidu tumoral deux mois plus tard et la couverture du site par transplant libre ont permis de réaliser une exérèse plus large des sarcomes, d’éviter l’amputation du membre chez 78% des patients et de réaliser une irradiation postopératoire précoce chez 25 malades. Ces résultats sont permis grâce à la prise en charge multidisciplinaire avec des compétences extrêmement spécialisées : anatomopathologistes, chirurgiens, oncologues, radiothérapeutes, radiologues, a et améliorent le pronostic des sarcomes des tissus mous localement évolués.
Intervenant : J. DUBOUSSET