Séances ordinaires

La chirurgie ganglionnaire dans les cancers gynécologiques a une place importante dans la stratégie thérapeutique. Cette lymphadénectomie est d’abord diagnostique, car elle est la technique la plus fiable pour évaluer l’atteinte ganglionnaire. Elle est aussi pronostique, car quelle que soit le site de la tumeur primitive (utérine ou annexielle), la survie des patientes avec atteinte ganglionnaire et moins bonne. Cette chirurgie est aussi (probablement) thérapeutique, en particulier dans les cancers de l’ovaire.
Dans les cancers du col utérin, la lymphadénectomie « de référence » (dans les tumeurs de stade précoce) est la lymphadénectomie pelvienne emportant tous les groupes ganglionnaires inter-iliaques. La lymphadénectomie lombo-aortique peut être indiquée dans les tumeurs de stade précoce en cas d’atteinte des ganglions pelviens ou en cas de tumeur localement avancée (> 4 cm) et ce quel que soit le statut ganglionnaire pelvien.
Dans les cancers de l’endomètre, la lymphadénectomie est pelvienne voire lombo-aortique lorsqu’il existe des facteurs pronostiques péjoratifs (tumeur envahissant la totalité du myomètre ou les ganglions pelviens ; tumeur de grade 3 ; tumeur avec extension annexielle ; tumeur de type histologique papillaire séreux ou à cellules claires). Néanmoins, la balance « bénéfice/risque » de cette chirurgie dans ce contexte doit être évaluée au cas par cas car la co-morbidité des patientes ayant un cancer de l’endomètre est importante (obésité, hyper-tension artérielle, diabète…).
C’est dans les cancers annexielle (ovaire/trompe) que d’une part l’atteinte ganglionnaire est la plus fréquente et que, d’autre part, la chirurgie ganglionnaire a un bénéfice thérapeutique direct le plus « validé » par des études de la littérature. Cette chirurgie doit être réalisée dans les stades précoces et comporte alors une lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique jusqu’à la veine rénale gauche. Dans les stades avancés, cette chirurgie fait partie du rationnel de la chirurgie de réduction tumorale « optimale ». Néanmoins, elle n’a de sens dans ces stades avancés, que si une chirurgie « complète » intra-péritonéale (c’est à dire enlevant la totalité des lésions macroscopiquement visibles) a pu être obtenue.

Ces récidives pelviennes surviennent le plus souvent chez des patientes ayant des facteurs pronostiques défavorables péjoratifs (tumeurs localement avancées t/ou envahissement ganglionnaire) et qui ont été traitées par radio-chimiothérapie première. Une décision thérapeutique éventuelle ne peut se discuter qu’après confirmation histologique de la récidive. En cas de telle récidive pelvienne, une reprise de la radiothérapie n’est généralement pas envisageable et la chimiothérapie est peu efficace dans ces territoires irradiés. Dans le cas d’une récidive centro-pelvienne, la chirurgie est donc la seule thérapeutique.
Cette intervention lourde, doit être récusée s’il existe une extension hors du pelvis (ganglionnaire, carcinose péritonéale ou métastase à distance) et/ou si la résection ne passera à priori pas en zone saine sur le plan histologique (atteinte centro et latéro-pelvienne). Un bilan radiologique conventionnel complet est donc indispensable (scanner thoraco-abdomino-pelvien ou IRM abdomino-pelvienne et radiographie de thorax). Mais des techniques d’imagerie modernes (PET-scanner) et éventuellement une laparoscopie d’évaluation avant une potentielle chirurgie radicale, permettent de mieux affiner le dépistage de ces disséminations extra-pelviennes qui contre-indiqueraient alors cette chirurgie.
Néanmoins, même dans les cas ou il n’existe pas de contre-indication décelable, le caractère curatif de l’exentération (défini par une exérèse complète de la récidive avec des limites de résection chirurgicale passant en zone saine) ne peut être formellement défini qu’après l’examen histologique définitif de la pièce opératoire. Avec de tels critères, la survie globale à 3 ans des patientes après ce type de chirurgie est d’environ 40%.
La prise en charge peri-opératoire de cette chirurgie a beaucoup progressée. Ainsi, la mortalité de cette chirurgie est passée en 30 ans de 20% à moins de 5%. La morbidité reste importante (environ 25% à 45%) dominée par les collections post-opératoires, les sepsis, et les occlusions. Néanmoins de nouvelles techniques de reconstruction et de comblement de la cavité pelvienne ont permis de diminuer significativement celle-ci et d’améliorer la qualité de vie post-opératoire des patientes. En cas de récidive pelvienne non accessible à cette chirurgie de rattrapage (en particulier lorsqu’il existe une atteinte importante ne permettant pas une résection passant en zone saine sur le plan histologique), des procédures innovantes sont en cours d’évaluation (perfusion de pelvis isolé).

Les cancers de l’ovaire sont les tumeurs gynécologiques les plus lymphophiles. Les ganglions les plus souvent atteints sont pelviens et/ou lombo-aortiques. La valeur diagnostique et pronostique de la lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique dans ces tumeurs est démontrée mais son rôle thérapeutique reste encore débattu en 2010. Néanmoins, en cas cancer de l’ovaire de stade « limité » (stade I selon la FIGO), on retrouve une extension ganglionnaire « isolée » (sans atteinte péritonéale synchrone) dans 12% des cas. Cette découverte va alors imposer dans un certain nombre de cas, la réalisation d’un traitement adjuvant qui n’aurait pas été réalisé si la présence d’une atteinte ganglionnaire n’avait pas été mise en évidence. Sur le plan pragmatique, cette chirurgie ganglionnaire parait s’imposer. Néanmoins une étude prospective randomisée récente remet en question ce dogme systématique. Dans cet essai, la lymphadénectomie systématique ne semble pas avoir d’impact statistiquement significatif sur la survie globale des patientes, même si il y a une tendance a une amélioration de la survie chez les patientes ayant une chirurgie ganglionnaire complète. L’une des explications données dans la conclusion de l’étude par les auteurs eux-mêmes est le manque de puissance (du fait des effectifs probablement insuffisants pour dégager une différence significative).
En cas de tumeur étendue au niveau du péritoine, l’atteinte ganglionnaire est très fréquente (présente dans environ 50% des cas). Un essai randomisé a été publié il y a 2 ans retrouvant un bénéfice sur la survie sans récidive de cette chirurgie (mais sans bénéfice sur la survie globale). L’analyse de cet essai est néanmoins complexe. D’autres essais de phase III sont en cours, en France et en Allemagne, pour évaluer le rôle thérapeutique de cette chirurgie dans ce contexte. Néanmoins, cette chirurgie ganglionnaire s’inscrit alors parfaitement dans la logique d’une chirurgie à « résidu 0 » (résection de toutes les lésions visibles) sur le plan macroscopique, qui est la vraie chirurgie « optimale » dans les cancers de l’ovaire de stade avancé. Il est donc logique de réaliser, dans les cancers de l’ovaire de stade III et IV, cette chirurgie ganglionnaire systématique et complète lorsque : 1. l’ensemble des lésions péritonéales a pu être réséqué lors du « debulking » et 2. si bien sûr l’état général de la patientes le permet (absence d’instabilité hémodynamique en fin d’exérèse des lésions péritonéales).

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La chirurgie ambulatoire est devenue un enjeu majeur dans la prise en charge des patientes notamment en cancérologie. Elle impose des contraintes pour les équipes qui doivent aboutir à des bénéfices pour les patientes avec une standardisation des circuits. La France a pris du retard dans ce domaine. La chirurgie gynécologique, qui est de plus en plus mini-invasive, est une cible importante. Il est nécessaire comme pour les autres spécialités de mettre en place une organisation dédiée pour élargir les indications. Pour la chirurgie du cancer du sein, les circuits sont bien définis et l’objectif est d’augmenter rapidement les pourcentages de prise en charge en ambulatoire. Au travers de l’exemple d’une étude qui va débuter sur le cancer de l’endomètre (PRME Ambu-Endo, financement INCA 2016), nous montrerons que le développement de la chirurgie ambulatoire en cancérologie gynécologique est envisageable, même chez des patientes avec des comorbidités.

Ambulatory Surgery in Gynecology Oncology: Myth or Reality ?

Ambulatory surgery has become a major issue in the management of patients including oncology. It imposes constraints for teams that should result in benefits for patients with a standardization of circuits. France has fallen behind in this area. Gynecological surgery, which is more and more minimally invasive, is an important target. It is necessary as for other specialties to set up an organization dedicated to expanding the indications. For breast cancer surgery, the circuits are well defined and the goal is to quickly increase share of ambulatory management. Through the example of a study that will begin in endometrial cancer (PRME Ambu-Endo, funding INCA 2016), we show that the development of ambulatory surgery in gynecologic oncology is possible, even in patients with co-morbidities.