Séances ordinaires

Résumé
L'endométriose est une pathologie gynécologique fréquente affectant de 10 à 15% de la population féminine et est définie par la présence de tissue endométrial en dehors de l’utérus comportant à la fois des glandes et du stroma. L’incidence exacte de l’endométriose profonde reste inconnue et est estimée à 20% des patientes porteuses d’une endométriose. Il n’existe pas de définition consensuelle de l’endométriose profonde mais elle est caractérisée par l’infiltration des organes et des structures anatomiques par des lésions endométriosiques. L’incidence de l’endométriose digestive varie sensiblement dépendante, en fonctions des séries, du recrutement des services et des moyens diagnostiques utilisés.
- L’incidence de l’endométriose digestive varie de 5,3% à plus de 30% des patientes porteuses d’une endométriose. Les localisations les plus fréquentes sont le rectum et la jonction recto-sigmoïde qui représentent plus de 90% de l’ensemble des lésions digestives. Le traitement médical est le plus souvent inefficace et à un effet suspensif justifiant le recours à une chirurgie qui doit être réservée à des femmes symptomatiques compte-tenu des risques potentiels de cette chirurgie majeure.
- Depuis la première description de la résection colorectale par cœlioscopie pour endométriose par Redwine et Sharp, la faisabilité de cette approche a été confirmée par plusieurs équipes. Le taux de conversion laparotomique est estimé à 7,8%. La résection segmentaire semble être la meilleure option, en raison du risque de résection incomplète dans le cas de chirurgie comportant une résection superficielle ou en disque. Les complications majeures sont observées dans près de 9% des cas à type de fistule recto-vaginale, de déhiscence de la suture ou de nécessité de dérivation digestive secondaire. De plus, il existe un risque indiscutable de dysurie de novo dont l’incidence a pu décroitre grâce aux procédés chirurgicaux préservant les branches antérieures du plexus hygogastrique inférieur.
- La résection colorectale coelioscopique pour endométriose permet d’améliorer de manière significative à la fois les symptômes et la qualité de vie des patientes. De plus des outils mathématiques nous ont permis d’identifier les bonnes candidates à cette chirurgie majeure. En outre, 44,6% des femmes qui souhaitent concevoir ont été en mesure de le faire y compris chez des patientes ayant eu un échec de fécondation in vitro. Nous rapporterons également les résultats de notre essai randomisé comparant la voie coelioscopique à la voie laparotomique dans le cadre des endométrioses digestives.

Résumé
Le cancer de l’ovaire représente la première cause de décès par cancer gynécologique. Le mauvais pronostic de ce cancer est notamment du au diagnostic porté généralement à un stade avancé. Le traitement repose sur l’association d’une chirurgie complète et d’une polychimiothérapie intra veineuse (IV) à base de platine. Malgré un très fort taux de réponse la survie à 5 ans reste médiocre de l’ordre de 20 à 30%.
Les patientes décèdent en général de l’évolution locorégionale de la maladie sous forme de carcinose péritonéale alors que la diffusion métastatique est beaucoup plus rare.
Cet échec péritonéal a motivé le développement des traitements directement intra péritonéaux (IP). La posologie de la chimiothérapie IV étant limitée par la toxicité, la voie IP avec son faible passage plasmatique permet l’utilisation de doses beaucoup plus importantes.
A ce jour 3 essais randomisés ont été publiés mettant en évidence un bénéfice en terme de survie en cas de chimiothérapie IP par rapport au traitement standard. Malgré ce bénéfice le développement de la chimiothérapie IP est freiné notamment par les adhérences post opératoires limitant la répartition des drogues, et le taux élevé de complications liées au cathéter.
La chimiothérapie hyperthermique intra péritonéale (CHIP) est une technique combinant chirurgie et chimiothérapie, utilisant la synergie de l’hyperthermie. Cette technique permet de s’affranchir des adhérences post opératoires puisque le traitement IP est fait au cours de l’intervention. A ce jour la CHIP reste un traitement innovant en cours d’évaluation dans le contexte du cancer de l’ovaire avancé.

Résumé
Plusieurs pathologies peuvent nécessiter la reconstruction d’un vagin. Il peut s’agir soit de malformations (aplasie utéro-vaginale) ou bien de la conséquence de dermatoses (lichen plan), de tumeurs ou de leur traitement (radiothérapie). Lors d'une pelvectomie pour cancer, l'amputation d'une partie ou de la totalité du vagin compromet l'activité sexuelle de femmes parfois jeunes qui se trouvent déjà stériles du fait de l'hystérectomie. La reconstruction vaginale peut permettre la restauration d'une activité sexuelle. Plusieurs techniques chirurgicales ont été décrites: greffes cutanées dérivées de la technique de McIndoe, abaissement péritonéal, lambeaux musculocutanés (gracilis, grand droit), fasciocutanés, lambeaux de sigmoïde. Ces techniques ont des indications spécifiques : la prise en charge d’une aplasie utéro-vaginale nécessite la restauration de l’espace inter-recto-vésical pour la création ou la mise en place d’un néo-vagin par une structure la plus « physiologique » possible. L’utilisation de la coelioscopie est particulièrement adaptée car elle diminue la rançon cicatricielle et permet une reprise de l’activité rapide. En cas d’exentération pour cancer, l'utilisation d'un lambeau correctement vascularisé et de bon volume est particulièrement indiquée dans ces defects pelviens large, d'autant plus qu'une radiothérapie a été ou est souvent nécessaire. L’issue à court terme et les complications de cette chirurgie dépendent de la technique utilisée et des thérapeutiques adjuvantes. La fonctionnalité et la satisfaction des patientes restent peu documentées.

Résumé
Conserver la fertilité chez la patiente porteuse d’un cancer du col utérin débutant était une gageure il y a encore quelques années. Parmi les nombreuses innovations proposées par Daniel DARGENT, la réalisation d’une intervention chirurgicale radicale mais conservatrice : la trachélectomie élargie, a permis d’offrir une solution à cette gageure.
L’intervention de DARGENT débute par une lymphadénectomie ilio-obturatrice complète par voie laparoscopique avec, actuellement dans notre département, une recherche du ganglion sentinelle. Un examen extemporané est mené sur les ganglions sentinelles. En cas de positivité de ceux-ci, l’intervention de trachélectomie est abandonnée et la patiente est traitée par radio-chimiothérapie. Si l’examen extemporané des ganglions sentinelles est négatif, on procède alors par voie basse. Les temps opératoires de la trachélectomie élargie sont comparables à ceux de l’intervention de SCHAUTA-STOECKEL. Ils consistent en la réalisation d’une collerette vaginale, puis d’un décollement vésico-vaginal avec ouverture des fosses para-vésicales et dissection des piliers de la vessie avec identification de l’uretère. Les temps suivants consistent en l’ouverture du cul de sac de Douglas, la section des ligaments utéro-sacrés et l’identification du paramètre. C’est à la suite de ces temps que se font les modifications avec l’opération de SCHAUTA. En effet, la résection paramétriale est menée en préservant l’artère utérine, puis les vaisseaux cervico-vaginaux sont liés et le col utérin est amputé juste en dessous de l’isthme. La pièce opératoire est analysée en examen extemporané pour confirmer que la section est en zone saine. Le cul de sac de Douglas est alors fermé et un cerclage est mis autour de l’isthme utérin (cerclage de type BENSON) puis l’anastomose vaginale est réalisée par 2 points de Sturmdorff et 2 points d’angle. Sur le plan cervical, l’exérèse est comparable à celle que l’on peut obtenir lors d’un WERTHEIM de type Piver II.
Cependant, le concept d’amputation élargie du col utérin n’est pas un concept totalement nouveau puisque certains auteurs l’avaient déjà proposé par une voie abdominale (ABUREL – NOWAK…), mais aucun de ces auteurs n’avait pu obtenir une grossesse après la réalisation de ce type d’intervention. C’est donc le développement de laparoscopie qui, en permettant de réduire la sanction adhérentielle intra-abdominale a permis de réduire le risque de stérilité à la suite de cette intervention de trachélectomie élargie et donc d’obtenir des grossesses et des enfants vivants et en bonne santé après le traitement chirurgical d’un cancer du col utérin débutant.
A l’heure actuelle, la diffusion de la technique à travers de nombreuses équipes chirurgicales dans le monde a permis de valider cette approche chirurgicale. En effet les résultats rapportés par D. DARGENT et notre équipe ont été confirmés par ces équipes. L’ensemble des expériences de ces chirurgiens a permis de préciser la morbidité de l’intervention, les risques de récidive, les chances de grossesses ultérieures et de naissances d’enfants vivants en bonne santé, et les indications de l’intervention de DARGENT.
Ainsi, les indications retenues sont les femmes jeunes désirant conserver leur fertilité et présentant un cancer du col utérin débutant : c’est-à-dire un cancer du col utérin de stade Ia2 ou Ib1. L’opération est particulièrement adaptée pour les cancers du col de moins de 2 cm de diamètre. Entre 2 et 4cm de diamètre, le risque de rechute n’est pas négligeable et la patiente doit être informée des bénéfices mais aussi, bien sûr, des risques de l’intervention. De même, le type histologique ne semble pas intervenir dans l’indication opératoire (hormis les formes histologiques rares) et l’intervention peut être pratiquée pour un cancer malpighien ou un adénocarcinome a priori sans majoration du risque.
Actuellement, on peut considérer que l’opération de DARGENT a été validée comme alternative thérapeutique efficace chez les jeunes patientes souffrant d’un cancer du col utérin débutant et souhaitant conserver leur fertilité. Les études ultérieures doivent s’orienter à mieux cerner les « bonnes » indications de la trachélectomie élargie, à optimiser la prise en charge thérapeutique pour essayer de réduire au maximum les risques de rechutes sans altérer la fertilité, et à essayer d’améliorer la gestion des grossesses après opération de DARGENT pour que les patientes puissent avoir des enfants vivants en bonne santé

Résumé
Ces récidives pelviennes surviennent le plus souvent chez des patientes ayant des facteurs pronostiques défavorables péjoratifs (tumeurs localement avancées t/ou envahissement ganglionnaire) et qui ont été traitées par radio-chimiothérapie première. Une décision thérapeutique éventuelle ne peut se discuter qu’après confirmation histologique de la récidive. En cas de telle récidive pelvienne, une reprise de la radiothérapie n’est généralement pas envisageable et la chimiothérapie est peu efficace dans ces territoires irradiés. Dans le cas d’une récidive centro-pelvienne, la chirurgie est donc la seule thérapeutique.
Cette intervention lourde, doit être récusée s’il existe une extension hors du pelvis (ganglionnaire, carcinose péritonéale ou métastase à distance) et/ou si la résection ne passera à priori pas en zone saine sur le plan histologique (atteinte centro et latéro-pelvienne). Un bilan radiologique conventionnel complet est donc indispensable (scanner thoraco-abdomino-pelvien ou IRM abdomino-pelvienne et radiographie de thorax). Mais des techniques d’imagerie modernes (PET-scanner) et éventuellement une laparoscopie d’évaluation avant une potentielle chirurgie radicale, permettent de mieux affiner le dépistage de ces disséminations extra-pelviennes qui contre-indiqueraient alors cette chirurgie.
Néanmoins, même dans les cas ou il n’existe pas de contre-indication décelable, le caractère curatif de l’exentération (défini par une exérèse complète de la récidive avec des limites de résection chirurgicale passant en zone saine) ne peut être formellement défini qu’après l’examen histologique définitif de la pièce opératoire. Avec de tels critères, la survie globale à 3 ans des patientes après ce type de chirurgie est d’environ 40%.
La prise en charge peri-opératoire de cette chirurgie a beaucoup progressée. Ainsi, la mortalité de cette chirurgie est passée en 30 ans de 20% à moins de 5%. La morbidité reste importante (environ 25% à 45%) dominée par les collections post-opératoires, les sepsis, et les occlusions. Néanmoins de nouvelles techniques de reconstruction et de comblement de la cavité pelvienne ont permis de diminuer significativement celle-ci et d’améliorer la qualité de vie post-opératoire des patientes. En cas de récidive pelvienne non accessible à cette chirurgie de rattrapage (en particulier lorsqu’il existe une atteinte importante ne permettant pas une résection passant en zone saine sur le plan histologique), des procédures innovantes sont en cours d’évaluation (perfusion de pelvis isolé).