Séances ordinaires

La prise en charge des carcinoses péritonéales diffuses d’origine
ovarienne a beaucoup évolué ces dernières années. L’introduction
de la chimiothérapie néo-adjuvante avant une chirurgie d’exérèse a
permis de réduire la morbidité de la chirurgie d’exérèse tumorale
chez les patientes présentant une tumeur diffuse et donc d’en améliorer
la qualité de vie. Néanmoins il faut attendre les résultats d’études
multicentriques pour valider définitivement la place et les
résultats de cette prise en charge. En 2004, le traitement de référence
des cancers de l’ovaire reste la chirurgie d’exérèse initiale
suivie d’une chimiothérapie adjuvante. Néanmoins, la chirurgie
d'intervalle, en cas de carcinose très avancée, semble s’imposer
comme une option, si ce n’est un standard. Il n’en reste pas moins
que la chirurgie des tumeurs ovariennes est une chirurgie opérateurdépendante
(et donc expérience dépendante) et que les critères de
résécabilité peuvent varier selon l’expérience du chirurgien et/ou
des équipes prenant en charge les patientes.

Interval debulking surgery for advanced stage ovarian cancer: State of the art.

Management of patients with advanced stage ovarian cancer was
deeply modified during the last years. The standard management
remains the initial cytoreductive surgery (in order to achieve the
most complete resection of peritoneal disease) followed by adjuvant
chemotherapy. But morbidity of this management is high, particularly
in the subgroup of patients with massive peritoneal spread.
Development of interval debulking surgery (after induction chemotherapy)
in these patients, changes the morbidity and quality of life.
Nevertheless results of randomized studies, actually ongoing, are
awaited in order to assess precisely the results of such management.
Results of interval surgery, and criteria used to select patients between
initial and interval debulking surgery, are reviewed.

L'introduction de la laparoscopie dans le traitement du cancer du col utérin date de plus de 15 ans. Elle est proposée en staging préthérapeutique (curages pelviens et /ou lombo-aortique) pour définir au mieux le niveau des champs d'irradiation. Dans les années 90, l'hystérectomie élargie laparoscopique fait son apparition et permet de traiter les patientes atteintes de cancer invasif de moins de 4 cm avec ou sans radiothérapie. Depuis la fin des années 90, le traitement des tumeurs de plus de 4 cm associe la radio-chimiothérapie concomitante. A ce stade, la place de la chirurgie de clôture est encore mal définie mais on admet habituellement que l'hystérectomie extra-fasciale associée au curage lombo-aortique reste une option. Cette intervention est réalisable par laparoscopie. La chirurgie des récidives était réservée à la laparotomie. Nous avons réalisé 3 types d'exentération laparoscopique: exentération antérieure, exentération postérieure et exentération pelvienne totale (rectum, utérus, vagin, vessie). La reconstruction vésicale coelio-assistée a été assurée par une dérivation de type Bricker chez 3 patientes et de type vessie continente (Miami Pouch) chez 1 patiente. En conclusion, on peut dire que la laparoscopie prend une importante place à la chirurgie ouverte dans le traitement des cancers du col utérin. Peut-on alors prétendre qu'il n'existe plus de limite technique au traitement laparoscopique des cancers du col utérin dits opérables ? Les limites sont volumétriques, ergonomiques et carcinologiques.

L’intervention chirurgicale de référence des cancers du col « curables chirurgicalement » est traditionnellement la colpo-hystérectomie élargie au paramètre distal associée à une lymphadénectomie pelvienne. Cette chirurgie peut être réalisée par laparotomie, par voie vaginale (intervention de Schauta) ou par voie laparoscopique. La morbidité de cette chirurgie, en particulier au niveau de l’arbre urinaire (fistules, sténoses…) est bien évaluée. Par contre la morbidité « fonctionnelle » (anomalies de la motricité vésicale ou rectale) est beaucoup moins bien connue. La fréquence de cette morbidité dépend : 1. De la radicalité de la chirurgie (en particulier au niveau de la résection du paramètre et du para-vagin), 2. Des traitements reçus (en particulier en cas d’irradiation première) et probablement aussi de la voie d’abord chirurgicale (morbidité fonctionnelle plus fréquence en cas d’abord vaginal ou laparoscopico-vaginal). Cette dernière décennie, le dogme de la chirurgie radicale emportant la totalité du paramètre a été remis en question, en particulier lors d’un essai prospectif qui démontre qu’une chirurgie plus « économe » sur la résection du paramètre et du para-vagin (n’emportant que la portion « proximale » du paramètre), a des résultats carcinologiques comparables à la chirurgie radicale « de référence », mais avec une réduction très significative de la morbidité urinaire. La chirurgie conservatrice des nerfs a été en oncologie gynécologique relativement tardivement étudiée. Depuis 5 ans, de nombreux travaux s’intéressent aux modalités techniques de cette préservation des nerfs pelviens et à ses résultats fonctionnels. Néanmoins l’intérêt réel en oncologie gynécologique, de cette chirurgie de préservation des nerfs pelviens (qui est techniquement réalisable), doit être globalement évaluée à l’heure où le bénéfice de chirurgie ultra-radicale au niveau du paramètre est remise en question.

La chirurgie ganglionnaire dans les cancers gynécologiques a une place importante dans la stratégie thérapeutique. Cette lymphadénectomie est d’abord diagnostique, car elle est la technique la plus fiable pour évaluer l’atteinte ganglionnaire. Elle est aussi pronostique, car quelle que soit le site de la tumeur primitive (utérine ou annexielle), la survie des patientes avec atteinte ganglionnaire et moins bonne. Cette chirurgie est aussi (probablement) thérapeutique, en particulier dans les cancers de l’ovaire.
Dans les cancers du col utérin, la lymphadénectomie « de référence » (dans les tumeurs de stade précoce) est la lymphadénectomie pelvienne emportant tous les groupes ganglionnaires inter-iliaques. La lymphadénectomie lombo-aortique peut être indiquée dans les tumeurs de stade précoce en cas d’atteinte des ganglions pelviens ou en cas de tumeur localement avancée (> 4 cm) et ce quel que soit le statut ganglionnaire pelvien.
Dans les cancers de l’endomètre, la lymphadénectomie est pelvienne voire lombo-aortique lorsqu’il existe des facteurs pronostiques péjoratifs (tumeur envahissant la totalité du myomètre ou les ganglions pelviens ; tumeur de grade 3 ; tumeur avec extension annexielle ; tumeur de type histologique papillaire séreux ou à cellules claires). Néanmoins, la balance « bénéfice/risque » de cette chirurgie dans ce contexte doit être évaluée au cas par cas car la co-morbidité des patientes ayant un cancer de l’endomètre est importante (obésité, hyper-tension artérielle, diabète…).
C’est dans les cancers annexielle (ovaire/trompe) que d’une part l’atteinte ganglionnaire est la plus fréquente et que, d’autre part, la chirurgie ganglionnaire a un bénéfice thérapeutique direct le plus « validé » par des études de la littérature. Cette chirurgie doit être réalisée dans les stades précoces et comporte alors une lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique jusqu’à la veine rénale gauche. Dans les stades avancés, cette chirurgie fait partie du rationnel de la chirurgie de réduction tumorale « optimale ». Néanmoins, elle n’a de sens dans ces stades avancés, que si une chirurgie « complète » intra-péritonéale (c’est à dire enlevant la totalité des lésions macroscopiquement visibles) a pu être obtenue.

Ces récidives pelviennes surviennent le plus souvent chez des patientes ayant des facteurs pronostiques défavorables péjoratifs (tumeurs localement avancées t/ou envahissement ganglionnaire) et qui ont été traitées par radio-chimiothérapie première. Une décision thérapeutique éventuelle ne peut se discuter qu’après confirmation histologique de la récidive. En cas de telle récidive pelvienne, une reprise de la radiothérapie n’est généralement pas envisageable et la chimiothérapie est peu efficace dans ces territoires irradiés. Dans le cas d’une récidive centro-pelvienne, la chirurgie est donc la seule thérapeutique.
Cette intervention lourde, doit être récusée s’il existe une extension hors du pelvis (ganglionnaire, carcinose péritonéale ou métastase à distance) et/ou si la résection ne passera à priori pas en zone saine sur le plan histologique (atteinte centro et latéro-pelvienne). Un bilan radiologique conventionnel complet est donc indispensable (scanner thoraco-abdomino-pelvien ou IRM abdomino-pelvienne et radiographie de thorax). Mais des techniques d’imagerie modernes (PET-scanner) et éventuellement une laparoscopie d’évaluation avant une potentielle chirurgie radicale, permettent de mieux affiner le dépistage de ces disséminations extra-pelviennes qui contre-indiqueraient alors cette chirurgie.
Néanmoins, même dans les cas ou il n’existe pas de contre-indication décelable, le caractère curatif de l’exentération (défini par une exérèse complète de la récidive avec des limites de résection chirurgicale passant en zone saine) ne peut être formellement défini qu’après l’examen histologique définitif de la pièce opératoire. Avec de tels critères, la survie globale à 3 ans des patientes après ce type de chirurgie est d’environ 40%.
La prise en charge peri-opératoire de cette chirurgie a beaucoup progressée. Ainsi, la mortalité de cette chirurgie est passée en 30 ans de 20% à moins de 5%. La morbidité reste importante (environ 25% à 45%) dominée par les collections post-opératoires, les sepsis, et les occlusions. Néanmoins de nouvelles techniques de reconstruction et de comblement de la cavité pelvienne ont permis de diminuer significativement celle-ci et d’améliorer la qualité de vie post-opératoire des patientes. En cas de récidive pelvienne non accessible à cette chirurgie de rattrapage (en particulier lorsqu’il existe une atteinte importante ne permettant pas une résection passant en zone saine sur le plan histologique), des procédures innovantes sont en cours d’évaluation (perfusion de pelvis isolé).

Les cancers de l’ovaire sont les tumeurs gynécologiques les plus lymphophiles. Les ganglions les plus souvent atteints sont pelviens et/ou lombo-aortiques. La valeur diagnostique et pronostique de la lymphadénectomie pelvienne et lombo-aortique dans ces tumeurs est démontrée mais son rôle thérapeutique reste encore débattu en 2010. Néanmoins, en cas cancer de l’ovaire de stade « limité » (stade I selon la FIGO), on retrouve une extension ganglionnaire « isolée » (sans atteinte péritonéale synchrone) dans 12% des cas. Cette découverte va alors imposer dans un certain nombre de cas, la réalisation d’un traitement adjuvant qui n’aurait pas été réalisé si la présence d’une atteinte ganglionnaire n’avait pas été mise en évidence. Sur le plan pragmatique, cette chirurgie ganglionnaire parait s’imposer. Néanmoins une étude prospective randomisée récente remet en question ce dogme systématique. Dans cet essai, la lymphadénectomie systématique ne semble pas avoir d’impact statistiquement significatif sur la survie globale des patientes, même si il y a une tendance a une amélioration de la survie chez les patientes ayant une chirurgie ganglionnaire complète. L’une des explications données dans la conclusion de l’étude par les auteurs eux-mêmes est le manque de puissance (du fait des effectifs probablement insuffisants pour dégager une différence significative).
En cas de tumeur étendue au niveau du péritoine, l’atteinte ganglionnaire est très fréquente (présente dans environ 50% des cas). Un essai randomisé a été publié il y a 2 ans retrouvant un bénéfice sur la survie sans récidive de cette chirurgie (mais sans bénéfice sur la survie globale). L’analyse de cet essai est néanmoins complexe. D’autres essais de phase III sont en cours, en France et en Allemagne, pour évaluer le rôle thérapeutique de cette chirurgie dans ce contexte. Néanmoins, cette chirurgie ganglionnaire s’inscrit alors parfaitement dans la logique d’une chirurgie à « résidu 0 » (résection de toutes les lésions visibles) sur le plan macroscopique, qui est la vraie chirurgie « optimale » dans les cancers de l’ovaire de stade avancé. Il est donc logique de réaliser, dans les cancers de l’ovaire de stade III et IV, cette chirurgie ganglionnaire systématique et complète lorsque : 1. l’ensemble des lésions péritonéales a pu être réséqué lors du « debulking » et 2. si bien sûr l’état général de la patientes le permet (absence d’instabilité hémodynamique en fin d’exérèse des lésions péritonéales).

Quelques chiffres pour situer le problème : Un syndrome héréditaire serait en cause dans 10% des cancers du sein et de l’ovaire. Parmi les facteurs génétiques de forte pénétrance, BRCA1 et BRCA2 sont les plus fréquents mais restent rares dans la population générale (< 1%). L’existence d’une mutation BRCA 1 ou 2 conditionne un risque important de cancer : risque cumulé au cours de la vie de 80% de cancer du sein et de 40 à 65% de cancer de l’ovaire pour BRCA1, 70% de cancer du sein et 10 à 25% de cancer de l’ovaire pour BRCA2.
Les techniques chirurgicales prophylactiques :
L’annexectomie bilatérale (AB) : Elle est proposée autour de l’âge de 40ans et /ou quand le projet parental semble accompli. Son but premier est de réduire le risque de cancer de l’ovaire (de 95%) compte tenu du mauvais pronostic de celui-ci et de l’absence d’alternative d’autre stratégie de dépistage ou de prévention. Elle réduit également le risque d’apparition du cancer du sein chez les patientes pré ménopausées. Sur le plan chirurgical, la voie laparoscopique est recommandée avec exploration systématique et complète du péritoine.
La mastectomie bilatérale (MP) : Elle peut être envisagée sur demande de la femme correctement informée. Cette information portera sur les différents types de mastectomie possibles, la possibilité (ou non) de reconstruction (immédiate ou différée), les différentes techniques de reconstruction possibles avec leur limites, avantages, inconvénients et risques de complications. Le risque résiduel de cancer après MB est vraisemblablement très faible (<2%) et existe quelque soit le type de mastectomie réalisée
Alternatives à la chirurgie prophylactique : Il n’existe aucune stratégie de dépistage ciblé validé pour le cancer de l’ovaire.
Pour le dépistage ciblé du cancer du sein, l’usage actuel est de recommander un examen clinique tous les 6 mois à partir de l’âge de 25ans-30 ans couplé à un bilan d’imagerie annuel comportant mammographie, échographie et IRM.
Cas particulier : femmes appartenant à des familles « sein-ovaire » sans mutation BRAC1/2 identifiée : Pour les femmes appartenant à des familles « syndrome sein-ovaire » documenté par l’analyse de l’arbre généalogique, mais sans mutation BRCA identifiée, certains modèles de calcul permettent à l’onco-généticien de préciser le risque cumulé de cancer. En cas de
risque cumulé très élevé de cancer, l’attitude sera la même que pour les femmes porteuses de mutation.
Ces décisions très lourdes ne se conçoivent que dans le cadre d’une équipe multidisciplinaire comprenant notamment onco-généticien, psychiatre ou psychologue.
Intervenant : B. COUTURAUD

Le single port ou laparo endoscopic single-site surgery (LESS) a suscité un engouement exponentiel depuis quelques années. L’illustration chiffrée de ce phénomène est la recherche sur Pubmed de l’item « single-port » qui référence actuellement plus de 970 articles contre 400 il y 2 ans. En gynécologie oncologique, toutes les procédures chirurgicales réalisables en laparoscopie et nécessaires à la prise en charge des pathologies gynécologiques cancérologiques, ont été décrites et publiées en LESS : hystérectomie totale +/- élargie, annexectomie simples ou complexe, lymphadénectomie pelvienne, lymphadénectomie lombo-aortique par voie transpéritonéale et extrapéritonéale. La philosophie de la LESS se résume dans la réalisation d’une seule incision et donc d’une seule cicatrice (en générale ombilicale) afin de mettre en place un mono-trocart au sein duquel il est possible d’introduire plusieurs instruments ainsi que la caméra. Autant le bénéfice esthétique est évident, autant les autres avantages théorique de la LESS (réduction de la douleur post-opératoire et de la durée d’hospitalisation, reprise plus rapide de l’activité professionnelle) sont discutables et controversés dans la littérature. En revanche cet engouement a permis de stimuler l’industrie dans le développement de nouveaux instruments (courbes, articulés…) et de systèmes optiques innovants afin de contourner l’inconvénient majeur de cette chirurgie : la perte de la triangulation. Cette perte de triangulation associée à une ergonomie souvent défavorable inhérente à la LESS, représente en effet, les problèmes majeurs rencontrés par les chirurgiens avec comme corollaire des gestes chirurgicaux moins précis et de réalisation plus difficile qu’en laparoscopie standard. La LESS est cependant une technique d’avenir dont les inconvénients en termes d’ergonomie et de perte de triangulation seront assurément résolus par l’assistance robotique. La chirurgie robotique single–port représente en effet, l’option la plus séduisante de la chirurgie mini-invasive.

En 2018, la question de la conservation de la fertilité dans le cancer du col utérin semble une évidence. C’est pourtant l’avènement de la laparoscopie associé au génie du Pr Dargent qui a permis d’envisager dans les années 80 cette préservation de la fertilité avec la mise au point de la trachélectomie élargie dite de Dargent dans les cancers du col utérin débutant. Dans cette présentation, nous proposons une revue de la littérature sur les résultats oncologiques des différentes techniques chirurgicales de préservation de la fertilité aujourd’hui utilisées, ainsi que les résultats en termes de fertilité de ces techniques.