Séances ordinaires

Quelques chiffres pour situer le problème : Un syndrome héréditaire serait en cause dans 10% des cancers du sein et de l’ovaire. Parmi les facteurs génétiques de forte pénétrance, BRCA1 et BRCA2 sont les plus fréquents mais restent rares dans la population générale (< 1%). L’existence d’une mutation BRCA 1 ou 2 conditionne un risque important de cancer : risque cumulé au cours de la vie de 80% de cancer du sein et de 40 à 65% de cancer de l’ovaire pour BRCA1, 70% de cancer du sein et 10 à 25% de cancer de l’ovaire pour BRCA2.
Les techniques chirurgicales prophylactiques :
L’annexectomie bilatérale (AB) : Elle est proposée autour de l’âge de 40ans et /ou quand le projet parental semble accompli. Son but premier est de réduire le risque de cancer de l’ovaire (de 95%) compte tenu du mauvais pronostic de celui-ci et de l’absence d’alternative d’autre stratégie de dépistage ou de prévention. Elle réduit également le risque d’apparition du cancer du sein chez les patientes pré ménopausées. Sur le plan chirurgical, la voie laparoscopique est recommandée avec exploration systématique et complète du péritoine.
La mastectomie bilatérale (MP) : Elle peut être envisagée sur demande de la femme correctement informée. Cette information portera sur les différents types de mastectomie possibles, la possibilité (ou non) de reconstruction (immédiate ou différée), les différentes techniques de reconstruction possibles avec leur limites, avantages, inconvénients et risques de complications. Le risque résiduel de cancer après MB est vraisemblablement très faible (<2%) et existe quelque soit le type de mastectomie réalisée
Alternatives à la chirurgie prophylactique : Il n’existe aucune stratégie de dépistage ciblé validé pour le cancer de l’ovaire.
Pour le dépistage ciblé du cancer du sein, l’usage actuel est de recommander un examen clinique tous les 6 mois à partir de l’âge de 25ans-30 ans couplé à un bilan d’imagerie annuel comportant mammographie, échographie et IRM.
Cas particulier : femmes appartenant à des familles « sein-ovaire » sans mutation BRAC1/2 identifiée : Pour les femmes appartenant à des familles « syndrome sein-ovaire » documenté par l’analyse de l’arbre généalogique, mais sans mutation BRCA identifiée, certains modèles de calcul permettent à l’onco-généticien de préciser le risque cumulé de cancer. En cas de
risque cumulé très élevé de cancer, l’attitude sera la même que pour les femmes porteuses de mutation.
Ces décisions très lourdes ne se conçoivent que dans le cadre d’une équipe multidisciplinaire comprenant notamment onco-généticien, psychiatre ou psychologue.
Intervenant : B. COUTURAUD

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La chirurgie conservatrice du cancer du sein (60 à 70 % des interventions) semble une bonne indication pour une prise en charge ambulatoire avec des patientes le plus souvent asymptomatiques et des interventions de courte durée, à faible risque de complications « suraigües », relativement peu douloureuses et peu invalidantes. Mais en France, 5 % seulement de cette chirurgie serait effectivement réalisée en ambulatoire. Les freins étaient d’abord économiques pour les établissements (mais suppression des bornes basses au 1er mars 2014). Le nombre d’intervenants (repérages préopératoires, examen extemporané) peuvent également rendre l’organisation difficile sur une période courte. Enfin la symbolique lourde du mot cancer peut heurter soignants et patients, qui peuvent considérer cette hospitalisation courte comme un risque de défaut d’attention de la détresse psychologique. Le développement de l’ambulatoire dans cette chirurgie passe par une organisation rigoureuse de toutes les étapes : avant et après l’hospitalisation pour assurer l’information tant matérielle que psychologique, l’organisation du geste pour une fluidité de tous les intervenants, enfin par un changement de mentalités de tous, soignants et patients, afin de dissocier dans le temps le geste technique des mesures de soutien et d’accompagnement (information, soutien psychologique…) sans pour autant négliger ces dernières.

Breast Cancer and Ambulatory Surgery

Ambulatory breast cancer surgery is not well developed in France. Only 5 per cent of breast cancer patients undergoing surgery were offered surgery as an ambulatory procedure. However, breast conserving surgery seems a good indication for this procedure with short operative time, few morbidity, few pain and many asymptomatic patients. The principal limiting factors were the non-motivating reimbursement policy (before March 2014), the complexity of patient’s management for small breast tumors (several practitioners involved) and the psychological environment inferred by cancer diagnosis. A strong organization before, during and after operative procedure, but also a large public advertisement are necessary to improve ambulatory in breast cancer surgery.