Séances ordinaires

Les auteurs rapportent 9 observations de patients atteints de polypose adénomateuse familiale qui ont nécessité une exérèse multiviscérale. Il s'agissait de 7 hommes et 2 femmes dont la moyenne d'âge allait de 22 à 43 ans lors de la première intervention chirurgicale. Six patients sur 9 ont bénéficié d'une enquête génétique confirmant une mutation sur le gène APC. Le nombre d'interventions allait de 2 à 6 par patient avec une moyenne de fréquence de 4. Huit patients sur 9 ont eu une colectomie totale et 7 fois sur 8 de 1 ère intervention, et 7 fois suivie d'une coloproctectomie. Sept patients ont eu une DPC. De tous ces patients, 3 sont décédés de la maladie à distance de la 1ère intervention, les 6 autres étant toujours vivants et suivis.
A propos de ces 9 patients, les auteurs insistent sur la possibilité d'exérèse multi-viscérale en termes de survie et d'assez bonne qualité de vie malgré une mutilation digestive souvent importante.

But : Le Cancer Gastrique Diffus Héréditaire (CGDH) est un cancer
rare de l'adulte dont le pronostic est souvent défavorable. La
prise en charge des patients est difficile car la surveillance endoscopique
classique ou par chromoendoscopie est insuffisante compte
tenu du caractère diffus et à développement rapide de ces tumeurs.
Dans ses formes héréditaires les mutations germinales du gène ECadherine
(CDH1) à l'origine de cette prédisposition ne sont identifiées
que dans 30% des cas. Nous rapportons la prise en charge de 2
patients asymptomatiques porteurs d'une mutation CDH1 qui ont
bénéficié d'une gastrectomie totale prophylactique (GTP).
Patients et méthodes. Deux patients (22 et 30 ans) appartenant à
une famille décimée par trois CGDH ont été soumis à une GTP
avec reconstruction sur une anse en Y de type Roux.
Résultats. L'examen anatomo-pathologique de l'estomac n'a pas
montré de foyer carcinomateux malgré la multiplicité des prélèvements.
Il n'y a pas eu de complications opératoires. On notait une
diarrhée et une perte de poids de 5,5 kg qui se stabilisaient en 3
mois. Il n'avait pas d'autre complication.
Discussion : Cinq points sont discutés: 1/ Le bilan endoscopique
pré-opératoire avec recherche de microfoyers tumoraux et d'ectopie
gastrique. 2/ L'intérêt limité de la chromoendoscopie. 3/ La nécessité
de la rigueur de la technique chirurgicale pour assurer l'exérèse
de la totalité de la muqueuse gastrique. 4/ Le spectre tumoral élargi
des mutations CDH1 au sein, au côlon et la prostate. 5/ Une proposition
de l'arbre décisionnel à discuter devant un CGDH.
Conclusion : La décision de GTP est souvent difficile à prendre
chez les patients asymptomatiques mais elle écarte tout risque de
cancer de l'estomac, ce qui ne dispense pas de la poursuite de la
surveillance polyviscérale de ces patients.

Indication for the prophylactic total gastrectomy in the hereditary diffuse gastric cancer in carriers of E-Cadherin mutation. Two observations.

Aim : The germ-line truncating mutation in the E-Cadherin, CDH1,
is identified in 30% of hereditary diffuse gastric cancer (CGDH).
The tumors are characterized by a high penetrance with an autosomal
dominant pattern of inheritance, predominantly in young
people. The endoscopic surveillance, by current methods, is largely
ineffective because most tumors are growing up diffusely and
quickly. We report the outcomes of 2 asymptomatic patients with
the CDH1 mutation who have undergone prophylactic total gastrectomy
(GTP).
Patients and methods: Two brothers 22 and 33 years old, belonging
to a family severely altered by CGD, underwent prophylactic
total gastrectomy with Roux en Y reconstruction.
Results: Pathologic examination of the stomach shows no evidence
of in situ or invasive carcinoma despite multiple samples. There
were no operative complications. A 5-5 kg weight loss and diarrhea
stabilised in a 3 month period. There were no more complications in
the long term.
Discussion: Four points are discussed: 1/ The preoperative endoscopic
screening for visualisation of carcinoma microfoci and of
gastric ectopia in oesophagus. 2/ The interest of the chromoendoscopic
surveillance unfortunately limited by size of tumoral foci
never detectable if inferior to 4mm. 3/ The precision of the surgical
procedure needing a complete removal of gastric mucosa that
means GTP in every case. 4/ Regular screening for malignancies of
other organs related to the CDH1 mutation (breast, colon-rectum,
prostate). 5/ A proposition of therapeutic decisions for CGDH.
Conclusion. The GTP indication is often difficult to promote for
asymptomatic patients, but the operation avoids any risk of gastric
cancer. Nevertheless the GTP cannot dispense patients of regular
polyvisceral surveillance.

Quelques chiffres pour situer le problème : Un syndrome héréditaire serait en cause dans 10% des cancers du sein et de l’ovaire. Parmi les facteurs génétiques de forte pénétrance, BRCA1 et BRCA2 sont les plus fréquents mais restent rares dans la population générale (< 1%). L’existence d’une mutation BRCA 1 ou 2 conditionne un risque important de cancer : risque cumulé au cours de la vie de 80% de cancer du sein et de 40 à 65% de cancer de l’ovaire pour BRCA1, 70% de cancer du sein et 10 à 25% de cancer de l’ovaire pour BRCA2.
Les techniques chirurgicales prophylactiques :
L’annexectomie bilatérale (AB) : Elle est proposée autour de l’âge de 40ans et /ou quand le projet parental semble accompli. Son but premier est de réduire le risque de cancer de l’ovaire (de 95%) compte tenu du mauvais pronostic de celui-ci et de l’absence d’alternative d’autre stratégie de dépistage ou de prévention. Elle réduit également le risque d’apparition du cancer du sein chez les patientes pré ménopausées. Sur le plan chirurgical, la voie laparoscopique est recommandée avec exploration systématique et complète du péritoine.
La mastectomie bilatérale (MP) : Elle peut être envisagée sur demande de la femme correctement informée. Cette information portera sur les différents types de mastectomie possibles, la possibilité (ou non) de reconstruction (immédiate ou différée), les différentes techniques de reconstruction possibles avec leur limites, avantages, inconvénients et risques de complications. Le risque résiduel de cancer après MB est vraisemblablement très faible (<2%) et existe quelque soit le type de mastectomie réalisée
Alternatives à la chirurgie prophylactique : Il n’existe aucune stratégie de dépistage ciblé validé pour le cancer de l’ovaire.
Pour le dépistage ciblé du cancer du sein, l’usage actuel est de recommander un examen clinique tous les 6 mois à partir de l’âge de 25ans-30 ans couplé à un bilan d’imagerie annuel comportant mammographie, échographie et IRM.
Cas particulier : femmes appartenant à des familles « sein-ovaire » sans mutation BRAC1/2 identifiée : Pour les femmes appartenant à des familles « syndrome sein-ovaire » documenté par l’analyse de l’arbre généalogique, mais sans mutation BRCA identifiée, certains modèles de calcul permettent à l’onco-généticien de préciser le risque cumulé de cancer. En cas de
risque cumulé très élevé de cancer, l’attitude sera la même que pour les femmes porteuses de mutation.
Ces décisions très lourdes ne se conçoivent que dans le cadre d’une équipe multidisciplinaire comprenant notamment onco-généticien, psychiatre ou psychologue.
Intervenant : B. COUTURAUD