Séances ordinaires

Une observation de tumeur papillaire et kystique du pancréas (TPKP) ou tumeur de FRANTZ est rapportée chez un homme jeune de 29 ans. La cyto-ponction per-opératoire oriente vers le diagnostic de TPKP par la mise en évidence d’éléments papillaires. Ce diagnostic est maintenu après examen de la pièce d’exérèse (duodénopancréatectomie céphalique) malgré l’existence d’un fort contingent endocrine soulevant le problème d’un carcinome mixte acineux et endocrine. Cette observation confirme l’intérêt de la cyto-ponction pré ou per-opératoire échoguidée dans les tumeurs pancréatiques et les difficultés diagnostiques de TPKP. Le pronostic des TPKP est difficile à définir. Un recul d’au moins 10 ans semble nécessaire pour affirmer une évolution favorable. Certaines observations de la littérature font état de récidives tardives ou de métastases à distance. Ceci incite à adopter une attitude chirurgicale agressive vis à vis de ces tumeurs.

Les auteurs rapportent 9 observations de patients atteints de polypose adénomateuse familiale qui ont nécessité une exérèse multiviscérale. Il s'agissait de 7 hommes et 2 femmes dont la moyenne d'âge allait de 22 à 43 ans lors de la première intervention chirurgicale. Six patients sur 9 ont bénéficié d'une enquête génétique confirmant une mutation sur le gène APC. Le nombre d'interventions allait de 2 à 6 par patient avec une moyenne de fréquence de 4. Huit patients sur 9 ont eu une colectomie totale et 7 fois sur 8 de 1 ère intervention, et 7 fois suivie d'une coloproctectomie. Sept patients ont eu une DPC. De tous ces patients, 3 sont décédés de la maladie à distance de la 1ère intervention, les 6 autres étant toujours vivants et suivis.
A propos de ces 9 patients, les auteurs insistent sur la possibilité d'exérèse multi-viscérale en termes de survie et d'assez bonne qualité de vie malgré une mutilation digestive souvent importante.

L'incontinence anale, définie par la perte du contrôle volontaire des selles et des gaz, est un handicap sévère dont le traitement peut être chirurgical. Le succès de la prise en charge repose sur une évaluation précise des symptômes et des mécanismes et causes à l’origine de l’incontinence, avec notamment l’identification d’une possible lésion sphinctérienne anale grâce à l’apport de l’échographie endo-anale.
La sphinctérorraphie directe en « paletot » reste toujours une option pour le traitement des ruptures sphinctériennes localisées, fréquemment dans un contexte de séquelles post-obstétricales. De nouvelles approches innovantes sont cependant apparues au cours des 20 dernières années. Notre centre a largement participé à ces développements issus d’une recherche clinique active menée en partenariat avec l’industrie des dispositifs médicaux.
Ainsi, la neuromodulation des racines sacrées qui représente une alternative peu invasive en l’absence de lésion sphinctérienne systématisée ou d’échec de réparation sphinctérienne. Un test initial par stimulation externe de 3 semaines offre la possibilité de sélectionner les patients pour lesquels un bénéfice peut être attendu. Cette technique qui a reçu très récemment un accord de remboursement, nécessite un environnement spécifique pour sa mise en œuvre et l’accompagnement des patients dans le temps, ce qui a jusqu’à maintenant limité sa diffusion.
En concurrence, des techniques de renforcement sphinctérien qui souffrent de leur complexité opératoire et des risques qu’ils comportent. La graciloplastie dynamisée est à ce titre, très nettement en recul, alors que les techniques prothétiques gardent leurs indications, notamment en cas d’échec immédiat ou secondaire de la neuromodulation. Le sphincter anal artificiel Acticon® a des résultats intéressants dans les formes sévères d'incontinence anale, mais est grevé d’un risque infectieux post-opératoire significatif et de défaillances mécaniques à distance non négligeable, le plus souvent en raison de microperforation du système obligeant à son remplacement itératif. D’autres options, plus simples, font l’objet d’essais thérapeutiques, tel le sphincter anal magnétique que nous testons actuellement, avec des résultats intéressants.
La colostomie reste un moyen ultime, mais efficace d’amélioration du confort des patients. Le patient doit être informé de cette option, pour qu’il puisse faire un choix éclairé de sa prise en charge. Le handicap de la stomie peut être limité grâce aux techniques d'irrigation colique rétrograde par de nouveaux matériels ergonomiques récemment proposés, ou antérograde selon la technique décrite par Malone de caecostomie, que nous proposons maintenant de confectionner par voie percutanée percoloscopique.
Ainsi, dans un domaine peu connu, beaucoup d’innovations présentes et à venir, reposant sur une évaluation objective des résultats au mieux dans des centres experts, dédiés à cette pathologie plus fréquente et complexe qu’il n’y paraît.

L'incontinence anale, définie par la perte du contrôle volontaire des selles et des gaz, est un handicap sévère dont le traitement peut être chirurgical. Le succès de la prise en charge repose sur une évaluation précise des symptômes et des mécanismes et causes à l’origine de l’incontinence, avec notamment l’identification d’une possible lésion sphinctérienne anale grâce à l’apport de l’échographie endo-anale.
La sphinctérorraphie directe en « paletot » reste toujours une option pour le traitement des ruptures sphinctériennes localisées, fréquemment dans un contexte de séquelles post-obstétricales. De nouvelles approches innovantes sont cependant apparues au cours des 20 dernières années. Notre centre a largement participé à ces développements issus d’une recherche clinique active menée en partenariat avec l’industrie des dispositifs médicaux.
Ainsi, la neuromodulation des racines sacrées qui représente une alternative peu invasive en l’absence de lésion sphinctérienne systématisée ou d’échec de réparation sphinctérienne. Un test initial par stimulation externe de 3 semaines offre la possibilité de sélectionner les patients pour lesquels un bénéfice peut être attendu. Cette technique qui a reçu très récemment un accord de remboursement, nécessite un environnement spécifique pour sa mise en œuvre et l’accompagnement des patients dans le temps, ce qui a jusqu’à maintenant limité sa diffusion.
En concurrence, des techniques de renforcement sphinctérien qui souffrent de leur complexité opératoire et des risques qu’ils comportent. La graciloplastie dynamisée est à ce titre, très nettement en recul, alors que les techniques prothétiques gardent leurs indications, notamment en cas d’échec immédiat ou secondaire de la neuromodulation. Le sphincter anal artificiel Acticon® a des résultats intéressants dans les formes sévères d'incontinence anale, mais est grevé d’un risque infectieux postopératoire significatif et de défaillances mécaniques à distance non négligeable, le plus souvent en raison de micro perforation du système obligeant à son remplacement itératif. D’autres options, plus simples, font l’objet d’essais thérapeutiques, tel le sphincter anal magnétique que nous testons actuellement, avec des résultats intéressants.
La colostomie reste un moyen ultime, mais efficace d’amélioration du confort des patients. Le patient doit être informé de cette option, pour qu’il puisse faire un choix éclairé de sa prise en charge. Le handicap de la stomie peut être limité grâce aux techniques d'irrigation colique rétrograde par de nouveaux matériels ergonomiques récemment proposés, ou antérograde selon la technique décrite par Malone de cæcostomie, que nous proposons maintenant de confectionner par voie percutanée percoloscopique.
Ainsi, dans un domaine peu connu, beaucoup d’innovations présentes et à venir, reposant sur une évaluation objective des résultats au mieux dans des centres experts, dédiés à cette pathologie plus fréquente et complexe qu’il n’y paraît.

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L’éventration périnéale (EP) se définit par l’issue au périnée à travers une brèche du plancher pelvien, du contenu intra-péritonéal. Cette complication survient généralement à la suite d’une amputation abdomino-périnéale du rectum (AAP) ou d’une exentération pelvienne. C’est une complication rare, survenant dans 1% et de 3 à 10 % de ces interventions avec une majorité de femmes atteintes. Le plus souvent, l’EP apparaît dans l’année suivant la proctectomie. Un défaut de cicatrisation périnéale causé par différents facteurs identifiés est souvent retrouvé à l’origine de cette complication.
Sur le plan clinique, l’EP peut être asymptomatique mais elle s’exprime souvent par une sensation de pesanteur et s’associe à une tuméfaction périnéale plus ou moins douloureuse. Des signes urinaires peuvent être associés. Un TDM abdomino-pelvien est utile pour éliminer une récidive tumorale. Il détermine la nature du contenu herniaire. L’IRM donne un meilleur contraste musculo-graisseux pour déterminer ce qui reste du diaphragme pelvien et prévoir le type de réparation.
Le traitement des EP symptomatiques est chirurgical. Différents techniques de réparation ont été décrites soit par voie périnéale, soit par voie abdominale éventuellement combinée à un apport périnéal. Seuls, les patients symptomatiques de leur EP, sans récidive néoplasique diagnostiquée en préopératoire, sont candidats à une réparation chirurgicale. La voie abdominale est la meilleure option. En présence d’un large défect du plancher pelvien, le traitement chirurgical par prothèse est le plus adapté. Les plasties musculo-cutanées sont à réserver aux surinfections périnéales.