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Communications de LEBLANC E
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But de l'étude : Les fistules ano-vaginales ou recto-vaginales basses évoluant sur des terrains pathologiques (radiques, inflammatoires, traumatiques) sont de traitement difficile avec un risque de récidive estimé entre 30 et 40% selon l'étiologie. Le lambeau pédiculé de Martius, modifié par Elkins, et utilisant du tissu sous-cutané adipeux de la grande lèvre interposé entre les réparations vaginales et digestives, est une alternative thérapeutique intéressante. Le but de ce travail était de rapporter notre expérience de l'utilisation de ce lambeau dans le traitement des fistules ano- ou recto-vaginales basses. Patients et méthode : De janvier 1990 à décembre 2000, 11 patientes d'âge moyen 39 ans (18-64) ont été opérées pour une fistule dont l'origine était la maladie de Crohn (6 cas), la réalisation d'une anastomose iléoanale (3 cas dont 2 recto-colite hémorragique), un traumatisme obstétrical (1 cas), et radique (1 cas). Résultats : Les suites opératoires immédiates ont été simples. La durée d'hospitalisation était de 6.5 jours (3-11). Deux patientes ont signalé une incontinence minime postopératoire, régressive en 6 et 9 mois après rééducation. Les 11 fistules étaient cicatrisées à 3 mois de l'opération. Deux cas de poussée évolutive ultérieure de maladie de Crohn ont nécessité une proctectomie secondaire. Les autres malades suivies avec un recul moyen de 40 mois ont eu des résultats excellents. Conclusion : Ces bons résultats devraient encourager l'utilisation du lambeau adipeux sous-cutané de la grande lèvre permettant l'apport de tissus vascularisés dans le traitement des fistules ano ou recto-vaginales complexes. Le principal facteur d'échec a été la poursuite évolutive de la maladie de Crohn. --------------------------------------------------------------------------- TREATMENT OF ANO-OR RECTOVAGINAL FISTULAS USING MODIFIED MARTIUS'S GRAFT.
Aim of the study : Ano- or rectovaginal fistulas occurring during inflammatory bowel disease or following radiotherapy may be difficult to treat and lead to a high rate of recurrence. The use of pedicled graft described by Martius and modified by Elkins can be a valuable procedure since it allows interposition of well-vascularized fat tissue between digestive and vaginal repair. The purpose of our study was to report our experience about the use of modified Martius's graft in the treatment of ano- or recto-vaginal fistulas. Patients and method : From January 1990 to December 2000, 11 patients with a mean age of 39 years (18-64), underwent a modified Martius's graft procedure. Etiology of fistulas was Crohn's disease (6 cases), ileoanal anastomosis (3 cases), radiotherapy (1case) or obstetrical (1 case). Results : Postoperative course was uneventful. Mean hospitalization stay was 6.5 days (3-11). Two patients described temporary incontinence and were successfully treated with perineal reeducation in 6 or 9 months following procedure. All the fistulas healed 3 months after this treatment. Two patients presented with a recurrence of Crohn's disease that was treated in both case by proctectomy. With a mean follow up of 40 months, the remaining 7 patients had an excellent result. Conclusion : These results allow us to propose a wider use of modified Martius's graft in the treatment of ano- or rectovaginal fistulas. Failures of this procedure are always related to evolution or recurrence of Crohn's disease.
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La coeliochirurgie peut, dans certaines conditions, remplacer la chirurgie par laparotomie dans le traitement des tumeurs utérines et annexielles, dans ses deux rôles principaux que sont la stadification et le traitement. Les limites générales, sur lesquelles il convient d'insister d'emblée, sont le défaut de qualification et d'expérience fréquent de l'opérateur en chirurgie endoscopique d'une part, en chirurgie oncologique d'autre part. La stadification péritonéale (inspection, cytologie, biopsies, et éventuellement omentectomies) est indiquée dans les cas de cancer de l'ovaire avancés - en vue de choisir entre chirurgie première et chimiothérapie néo-adjuvante, dans la restadification des tumeurs ovariennes insuffisamment définies au cours d'une première intervention, dans les tumeurs papillaires séreuses utérines. Elle peut être pratiquée par coelioscopie sauf dans le cas d'adhérences abdominales massives. Les résultats à long terme des restadifications, la sensibilité et la spécificité de la coelioscopie décisionnelle valident cette indication. La stadification ganglionnaire pelvienne et/ou aortique est une partie intégrante du traitement de nombreux cas de cancers utéro-annexiels. La coeliochirurgie n'a pas d'indication si le traitement chirurgical simultané doit être réalisé par laparotomie. En revanche, elle est indiquée lorsque la connaissance de l'état ganglionnnaire est décisionnel (lymphadénectomie pelvienne dans les cancers débutants du col utérin, lymphadénectomie aortique dans les cancers avancés du col utérin) ou lorsqu'une restadification s'impose après une première chirurgie non satisfaisante (tous cancers utéro-annexiels dans lesquels le statut ganglionnaire est décisif), ou encore lorsque la chirurgie peut être conclue par voie vaginale ou coelioscopique (cancers de l'endomètre sans envahissement profond du myomètre, cancers utérins débutants). Les résultats acquis dans cette indication, incluant des études randomisées animales, sont en faveur de l'équivalence de la valeur diagnostique et thérapeutique de la coeliochirurgie. Le traitement chirurgical repose essentiellement sur l'hystérectomie simple ou élargie, vaginale coelio-assistée ou totalement coelioscopique. Si la chirurgie vaginale est éprouvée de longue date, si la coeliochirurgie prend entre des mains entraînées une place indiscutable, les études comparatives, randomisées ou non, sont rares. Des résultats rassurants sont disponibles pour les cancers du col et du corps utérin. Les limites sont liées à l'extension tumorale (tumeurs du corps utérin avec invasion profonde du myomètre et gros volume tumoral, cancers du col utérin volumineux) et aux conditions locales propres à la patiente. Pour le cas particulier des tumeurs ovariennes, la plus grande prudence, donc la laparotomie, continue à s'imposer afin d'éviter la contamination pariétale et la dissémination péritonéale, même si les études multicentriques françaises ne mettent pas en évidence d'effet délétère de la coelioscopie. En revanche, il semble que les tumeurs ovariennes frontières de petit volume sont une bonne indication à la coeliochirurgie. L'irruption de la coeliochirurgie dans le champ de l'oncologie gynécologique, après presque 15 ans, a été suivie d'une réflexion actuellement mature, mais qui ne modifie pas les incertitudes et discussions concernant les indications respectives des gestes chirurgicaux.
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Quelques chiffres pour situer le problème : Un syndrome héréditaire serait en cause dans 10% des cancers du sein et de l’ovaire. Parmi les facteurs génétiques de forte pénétrance, BRCA1 et BRCA2 sont les plus fréquents mais restent rares dans la population générale (< 1%). L’existence d’une mutation BRCA 1 ou 2 conditionne un risque important de cancer : risque cumulé au cours de la vie de 80% de cancer du sein et de 40 à 65% de cancer de l’ovaire pour BRCA1, 70% de cancer du sein et 10 à 25% de cancer de l’ovaire pour BRCA2. Les techniques chirurgicales prophylactiques : L’annexectomie bilatérale (AB) : Elle est proposée autour de l’âge de 40ans et /ou quand le projet parental semble accompli. Son but premier est de réduire le risque de cancer de l’ovaire (de 95%) compte tenu du mauvais pronostic de celui-ci et de l’absence d’alternative d’autre stratégie de dépistage ou de prévention. Elle réduit également le risque d’apparition du cancer du sein chez les patientes pré ménopausées. Sur le plan chirurgical, la voie laparoscopique est recommandée avec exploration systématique et complète du péritoine. La mastectomie bilatérale (MP) : Elle peut être envisagée sur demande de la femme correctement informée. Cette information portera sur les différents types de mastectomie possibles, la possibilité (ou non) de reconstruction (immédiate ou différée), les différentes techniques de reconstruction possibles avec leur limites, avantages, inconvénients et risques de complications. Le risque résiduel de cancer après MB est vraisemblablement très faible (<2%) et existe quelque soit le type de mastectomie réalisée Alternatives à la chirurgie prophylactique : Il n’existe aucune stratégie de dépistage ciblé validé pour le cancer de l’ovaire. Pour le dépistage ciblé du cancer du sein, l’usage actuel est de recommander un examen clinique tous les 6 mois à partir de l’âge de 25ans-30 ans couplé à un bilan d’imagerie annuel comportant mammographie, échographie et IRM. Cas particulier : femmes appartenant à des familles « sein-ovaire » sans mutation BRAC1/2 identifiée : Pour les femmes appartenant à des familles « syndrome sein-ovaire » documenté par l’analyse de l’arbre généalogique, mais sans mutation BRCA identifiée, certains modèles de calcul permettent à l’onco-généticien de préciser le risque cumulé de cancer. En cas de risque cumulé très élevé de cancer, l’attitude sera la même que pour les femmes porteuses de mutation. Ces décisions très lourdes ne se conçoivent que dans le cadre d’une équipe multidisciplinaire comprenant notamment onco-généticien, psychiatre ou psychologue. Intervenant : B. COUTURAUD
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