Séances ordinaires

But de l'étude : Les fistules ano-vaginales ou recto-vaginales basses évoluant sur des terrains pathologiques (radiques, inflammatoires, traumatiques) sont de traitement difficile avec un risque de récidive estimé entre 30 et 40% selon l'étiologie. Le lambeau pédiculé de Martius, modifié par Elkins, et utilisant du tissu sous-cutané adipeux de la grande lèvre interposé entre les réparations vaginales et digestives, est une alternative thérapeutique intéressante. Le but de ce travail était de rapporter notre expérience de l'utilisation de ce lambeau dans le traitement des fistules ano- ou recto-vaginales basses.
Patients et méthode : De janvier 1990 à décembre 2000, 11 patientes d'âge moyen 39 ans (18-64) ont été opérées pour une fistule dont l'origine était la maladie de Crohn (6 cas), la réalisation d'une anastomose iléoanale (3 cas dont 2 recto-colite hémorragique), un traumatisme obstétrical (1 cas), et radique (1 cas).
Résultats : Les suites opératoires immédiates ont été simples. La durée d'hospitalisation était de 6.5 jours (3-11). Deux patientes ont signalé une incontinence minime postopératoire, régressive en 6 et 9 mois après rééducation. Les 11 fistules étaient cicatrisées à 3 mois de l'opération. Deux cas de poussée évolutive ultérieure de maladie de Crohn ont nécessité une proctectomie secondaire. Les autres malades suivies avec un recul moyen de 40 mois ont eu des résultats excellents.
Conclusion : Ces bons résultats devraient encourager l'utilisation du lambeau adipeux sous-cutané de la grande lèvre permettant l'apport de tissus vascularisés dans le traitement des fistules ano ou recto-vaginales complexes. Le principal facteur d'échec a été la poursuite évolutive de la maladie de Crohn.
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TREATMENT OF ANO-OR RECTOVAGINAL FISTULAS USING MODIFIED MARTIUS'S GRAFT.

Aim of the study : Ano- or rectovaginal fistulas occurring during inflammatory bowel disease or following radiotherapy may be difficult to treat and lead to a high rate of recurrence. The use of pedicled graft described by Martius and modified by Elkins can be a valuable procedure since it allows interposition of well-vascularized fat tissue between digestive and vaginal repair. The purpose of our study was to report our experience about the use of modified Martius's graft in the treatment of ano- or recto-vaginal fistulas.
Patients and method : From January 1990 to December 2000, 11 patients with a mean age of 39 years (18-64), underwent a modified Martius's graft procedure. Etiology of fistulas was Crohn's disease (6 cases), ileoanal anastomosis (3 cases), radiotherapy (1case) or obstetrical (1 case).
Results : Postoperative course was uneventful. Mean hospitalization stay was 6.5 days (3-11). Two patients described temporary incontinence and were successfully treated with perineal reeducation in 6 or 9 months following procedure. All the fistulas healed 3 months after this treatment. Two patients presented with a recurrence of Crohn's disease that was treated in both case by proctectomy. With a mean follow up of 40 months, the remaining 7 patients had an excellent result.
Conclusion : These results allow us to propose a wider use of modified Martius's graft in the treatment of ano- or rectovaginal fistulas. Failures of this procedure are always related to evolution or recurrence of Crohn's disease.

Les publications japonaises D'OHHASHI en 1982, puis de ITAÏ en 1986 décrivent des tumeurs kystiques du pancréas avec issue de mucus par la papille (ectasie mucineuse canalaire du pancréas). Ces lésions sont regroupées sous le terme TIPMP par l'OMS en 1996.
Méthodes : De janvier 1994 à mars 2004, nous avons observé 22 cas de TIPMP, chez 16 femmes et 6 hommes. Dans 15 cas, il s'agissait de lésions tumorales malignes révélées par un ictère (7 fois), des douleurs abdominales (3 fois), un amaigrissement (3 fois) et autres manifestations (2 fois). Dans 7 cas, les lésions étaient bénignes, révélées 5 fois par des douleurs, 2 fois elles étaient découvertes fortuitement (échographie). Le diagnostic préopératoire a été TIPMP (7 fois), tumeurs de la tête du pancréas ou des voies biliaires (11 fois), autres (4 fois). L'échographie et le scanner ont été réalisés 19 fois, l'écho-endoscopie 20 fois, la pancréatographie IRM 3 fois. Le traitement a consisté en 22 exérèses pancréatiques : 18 duodénopancréatectomies céphaliques, 3 pancréatectomies gauches, 1 pancréatectomie médiane. Résultats : La mortalité a été nulle dans les formes bénignes. Dans les formes malignes, un décès est survenu à 44 jours non lié à la maladie. 4 décès sont survenus à distance en rapport avec une évolution tumorale (ces 4 patients étaient N+). Dans les formes bénignes, une fistule pancréatique a été d'évolution spontanément favorable. Dans les formes malignes, trois réinterventions précoces ont été imposées pour une hémorragie post-opératoire avec évolution favorable. Dans un quatrième cas, une ponction a été nécessaire à distance pour une collection abcédée. Conclusions : Les TIPMP ne sont plus des affections exceptionnelles, elles représentent 10% des tumeurs kystiques du pancréas. Les examens morphologiques et à visée thérapeutique (pour fixer les limites de l'exérèse) sont essentiellement la pancréatographie IRM et l'écho-endoscopie. En peropératoire, la pancréatoscopie permet également de préciser les limites de cette exérèse. Le pronostic des formes malignes : 70% de survie à 5 ans, est supérieur au pronostic de l'adénocarcinome et justifie leur prise en charge chirurgicale.

La chirurgie apparaît souvent comme le seul recours face à une
incontinence anale post- traumatique ou le dernier recours face à
une incontinence anale fonctionnelle après échec des autres traitements,
en particulier les traitements médicaux et la rééducation
périnéale.
Le chirurgien peut utiliser les structures anatomiques présentes,
comme le côlon, le rectum ou des muscles, réalisant une chirurgie
de restauration, ou implanter au niveau du périnée ou à distance de
celui-ci des structures normalement absentes : transposition musculaire
ou matériel prothétique, réalisant une chirurgie de substitution.
Plusieurs techniques de myorraphies des releveurs de l'anus ont été
décrites : ~ myorraphie antérieure ou pré-anale, visant à reconstituer
le périnée antérieur, ~ myorraphie postérieure ou rétro-anale ou
postanal repair, ~ myorraphie antérieure et postérieure ou total
pelvic floor repair ; ces différentes techniques sont actuellement peu
utilisées en raison de l'inconstance de leurs résultats et de la dégradation
à long terme des résultats initialement obtenus. La sphinctérorraphie
est une réparation sphinctérienne directe du sphincter anal
externe, menée par abord péri-anal centré sur le défect sphinctérien
repéré par échographie endo-anale. Ses résultats fonctionnels sont
bons dans 70 % des cas à court terme ; cependant, ils tendent à se
dégrader avec le temps et seuls 50 % des patients garderont leur bon
résultat fonctionnel initial à long terme ; 3 facteurs corrélés à un
mauvais pronostic ont été identifiés: une rupture associée du
sphincter anal interne, une hypotonie canalaire en manométrie anorectale,
une neuropathie pudendale sur les tests électrophysiologiques.
La sphinctérorraphie reste l'intervention de choix
chaque fois que le sphincter anal externe est techniquement réparable,
c'est-à-dire lorsque sa rupture est inférieure à 50 % de sa circonférence
en échographie endo-anale. Depuis une dizaine d'années,
se sont développées des techniques chirurgicales de substitution
sphinctérienne : graciloplastie dynamisée, sphincter anal artificiel,
neuromodulation sacrée. La graciloplastie dynamisée et le
sphincter anal artificiel ont pour objectif commun de substituer au
sphincter anal externe, soit le muscle gracilis, soit une prothèse
sphinctérienne placée en situation péri-anale. La graciloplastie dynamisée
est actuellement moins utilisée que le sphincter anal artificiel,
sa technique est en effet plus compliquée, son suivi post opératoire
plus difficile, nécessitant de nombreuses consultations, ses
résultats fonctionnels semblent inférieurs, enfin son coût est deux
fois plus élevé. Quoiqu'il en soit, le taux d'échec de ces deux interventions
est important, environ 25 %, la principale complication
étant d'ordre septique. En revanche, les résultats du sphincter anal
artificiel sont de bonne qualité sur la continence anale dans plus de
80 % des cas. La neuromodulation sacrée a pour principe la stimulation électrique des racines sacrées par l'intermédiaire d'une électrode
placée à leur contact par voie per cutanée et reliée à un neuromodulateur,
après une période de test qui dure une quinzaine de
jours et qui permet de juger de la réelle efficacité de la neuromodulation
sur la continence anale. L'indication élective de cette technique
est une incontinence anale à sphincter anatomiquement conservé
en échographie endo-anale et d'origine neurologique authentifiée
par les tests électro-physiologiques. Les résultats sont bons sur la
continence anale chez les patients sélectionnés après positivité du
test initial. Récemment, d'autres techniques sont apparues, en cours
de validation, en particulier la radio-fréquence anale dont le principe
est de créer par la température élevée induite au niveau du
canal anal, une contraction tissulaire et un remodelage du canal anal
et du bas rectum.

Anal incontinence: surgical treatment

Surgery often seems the only possible treatment of a traumatic anal
incontinence or the last possibility of an anal incontinence after
failure of the other treatments, namely medical treatments
and biofeedback.
The surgeon can use the anatomical structures like colon, rectum or
muscles, carrying out a surgery of restoration, or implant in the
perineum other structures: muscular transposition or prosthetic
material carrying out a surgery of substitution.
Several techniques of myorraphy were described: anterior myorraphy,
posterior myorraphy or postanal repair, anterior and posterior
myorraphy or total pelvic floor repair; these various techniques
are rarely used currently because of the inconstancy of their results
and the long-term degradation of the results initially obtained.
Sphincterorraphy is a direct repair of external anal sphincter,
carried out by peri-anal access centered on the sphincter defect
located by endo-anal sonography. Its functional results are good in
70% of the short-term cases; however, they tend to be deteriorated
with time and only 50% of the patients will keep their good initial
functional result in the long term; 3 factors correlated with a
bad result were identified: a rupture of the internal anal sphincter, a
decrease of resting pressure in ano-rectal manometry, a pudendal
neuropathy on the electrophysiological tests. The sphincterorraphy
remains the intervention of choice each time the external anal
sphincter is technically reparable, i.e. when its rupture is lower than
50% of its circumference. Over the past ten years, surgical techniques
of substitution developed: dynamic graciloplasty, artificial
anal sphincter, sacral nerve stimulation. The dynamic
graciloplasty and the artificial anal sphincter have as a common
objective: to substitute for the external anal sphincter, either the
muscle gracilis, or a prosthesis placed in peri-anal situation.
The dynamic graciloplasty is less currently used than the artificial
anal sphincter, its technique is more complicated, its follow-up is
more difficult, requiring many consultations, its functional results
seem lower, finally its cost is twice higher. At all events, the rate of
failure of these two interventions is important, approximately 25%,
the principal complication being of a septic nature. On the other
hand, the results of the artificial anal sphincter are of good quality
on the anal continence in more than 80% of the cases. The sacral
nerve stimulation is the electric stimulation of the sacral nerves via
an electrode placed at their contact by percutaneous way and connected
to a neuromodulator, after one period of test which lasts
about fifteen days and which makes it possible to judge real effectiveness of the neuromodulation on the anal continence. The elective
indication of this technique is an anal incontinence with
sphincter anatomically preserved in endo-anal sonography and of
neurological origin is identified by the electrophysiological tests.
The results are good on the anal continence among patients selected
after positivity of the initial test. Recently, other techniques
appeared, in the course of validation, in particular the radiofrequency
of the anal canal whose principle is to create by the high
temperature induced on the level of the anal canal, a tissue contraction
and a sclerosis of the internal anal sphincter