Séances ordinaires

Le but de notre étude a été d'évaluer l'intérêt de la cholangiographie rétrograde et de la sphinctérotomie endoscopique première suivies d'une cholécystectomie cœlioscopique dans le traitement de la lithiase de la voie biliaire principale. 125 patients, 32 hommes et 93 femmes, d'âge moyen 44,2 ans présentant des critères prédictifs de lithiase de la voie biliaire principale ont eu une cholangiographie rétrograde. Cette dernière a fait suspecter une lithiase de la voie biliaire principale dans 105 cas (87,5 %) qui a été confirmée par sphinctérotomie endoscopique dans 104 cas. La vacuité de la voie biliaire a été obtenue dans 99 cas. La mortalité a été nulle ; 4 complications ont été observées (3 pancréatites mineures, 1 cholécystite). La cholécystectomie cœlioscopique ne s'est accompagnée d'aucune mortalité ; trois complications mineures ont été observées. Le taux de laparoconversion de 11,6 % a été lié essentiellement à des difficultés de dissection et aucune lithiase résiduelle n'a été notée. La durée moyenne d'hospitalisation a été de 11,4 jours. Cette méthode séquentielle du traitement de la lithiase de la voie biliaire principale nous semble efficace, peu dangereuse et peu invasive.

Les sérites enzymatiques, complications rares de la pancréatite chronique sont la conséquence d'une fistule pancréatique survenant au niveau d'un pseudo-kyste ou au niveau d1un Wirsung dilaté. Trente quatre cas sont analysés parmi une série de 200 pancréatites chroniques opérées : 22 épanchements pleuraux, 5 péritonéaux, 7 mixtes. La fistule pancréatique interne a pu être objectivée 22 fois (65%). Tous les patients ont été opérés : drainage externe 5 fois, drainage interne 22 fois et spléno-pancréatectomie gauche 7 fois. La mortalité opératoire a été de 9% (3 cas). Aucune récidive n'a été observée chez les patients survivants. Le traitement des sérites enzymatiques est le plus souvent chirurgical. Après repérage de la lésion causale, celle-ci sera traitée le plus souvent par drainage interne, plus rarement en cas de lésion caudale par exérèse.

Le but de notre étude prospective a été de rapporter les résultats de la cholécystectomie coelioscopique (CC) pour cholécystites aiguës et de les comparer à ceux obtenus pour cholécystite chronique. Deux groupes ont été définis ; l'un de 132 patients présentant une cholécystite aiguë confirmée par l'examen histo-anatomopathologique ; l'autre groupe de 664 patients présentant une cholécystite chronique. La mortalité postopératoire a été nulle quel que soit le groupe de patients. Le taux de conversion était de 38,6 % en cas de cholécystite aiguë et de 9,6 % en cas de cholécystite chronique (p<108). La durée opératoire (150,3 min vs 107,8 min; p<10 9), le taux de morbidité (15 % vs 6,6 % ; p= 0,001) et la durée d'hospitalisation postopératoire 7,9 jours vs 5 jours (p<10 9) étaient plus élevés au décours des cholécystites aiguës. Le taux de conversion était moins élevé (27% vs 78 % ; p<10 5) lorsque la cholécystectomie était pratiquée précocement mais il n'existait aucune différence significative en terme de morbidité. La CC pour cholécystite aiguë est une technique sûre et efficace mais associée à un taux de conversion et de morbidité supérieur à ceux rencontrés pour cholécystite chronique. Le meilleur délai pour réaliser la CC semble être dans les 72 premières heures.

But de l'étude : Le but de cette étude était d'analyser la perméabilité de l'anastomose pancréato-gastrique (APG) après duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC) et de chercher une corrélation avec la fonction exocrine et endocrine du pancréas restant.
Patients et méthode : Dix neuf patients opérés entre 1992 et 1999 d'une DPC avec APG par un même opérateur ont été inclus prospectivement. Il y avait 12 hommes et 7 femmes d'âge moyen 58 ans (extrêmes : 35-76 ans). L'indication opératoire était une tumeur pancréatique bénigne (n=13) ou maligne (n=6) ; les pancréatites chroniques étant exclues. La tranche pancréatique était histologiquement saine. La perméabilité de l'APG était analysée par IRM avec ingestion d'un agent permettant de soustraire l'intestin, avant et toutes les minutes pendant 12 minutes après injection de sécrétine intraveineuse. La fonction pancréatique exocrine et endocrine était analysée respectivement par le dosage de l'élastase-1-fécale et la glycémie à jeun. L'analyse statistique était réalisée par le test de Kruskall-Wallis.
Résultats : L'intervalle moyen entre la DPC et l'IRM était de 40,3 mois (extrêmes : 3-104 mois). L'APG était perméable dans 7 cas (groupe 1 : 36, 8%), modérément sténosée dans 6 cas (groupe 2 : 31,6 %), sténosée dans 4 cas (groupe 3 : 21,1 %) , et obstruée dans 2 cas (groupe 4 : 10,5 %). Dans chaque groupe, un patient était diabétique. Dans le groupe 1, un patient avait une intolérance au glucose. Il n'existait pas de corrélation entre la perméabilité de l'APG et la fonction endocrine. Il existait une insuffisance pancréatique exocrine chez 18 patients avec un taux moyen d'élastase-1-fécale de 80 µg/g dans le groupe 1, 98 µg/g dans le groupe 2, 67 µg/g dans le groupe 3, et de 0 µg/g dans le groupe 4. Il existait une corrélation entre la fonction exocrine et la perméabilité de l'APG (p<0,05).
Conclusion : La perméabilité de l'APG apparaît satisfaisante avec un recul moyen de 3 ans (68,4 %) mais non dénuée d'insuffisance pancréatique exocrine (95 %). Celle-ci pourrait s'expliquer par la taille insuffisante de parenchyme restant ou par la neutralisation de l'activité enzymatique par l'acidité gastrique. La fonction endocrine n'était pas corrélée avec la perméabilité de l'APG.

But : Le but de notre étude a été d'évaluer les résultats de la colectomie subtotale/totale (CST) avec rétablissement immédiat de la continuité sans stomie de protection dans le traitement en urgence des cancers occlusifs du côlon gauche.
Méthodes : Une CST a été réalisée en urgence chez 72 patients consécutifs (âge moyen : 74 ans). Les critères d'inclusion ont été un risque opératoire raisonnable, un cancer colique résécable, une distension colique massive avec des signes ischémiques ou pré-perforatifs. Résultats : La mortalité postopératoire a été de 9.7% (n=7) : 6 décès par complications cardio-pulmonaires chez des patientes âgées de plus de 85 ans, 1 décès par lâchage anastomotique chez une femme de 83 ans. La morbidité a été de 15% (n=11), dont 2 fistules anastomotiques guéries sous traitement médical. Il existait 8 cancers synchrones et un adénome en dysplasie de bas grade. Au 6ème mois postopératoire, le nombre de selles par jour était de 2 après CST et de 3 après CT. Conclusion : La CST permet en un temps le traitement du cancer et de l'occlusion ; elle supprime un côlon distendu, présentant des lésions ischémiques ; elle permet une anastomose de qualité et élimine un éventuel cancer synchrone.

Les publications japonaises D'OHHASHI en 1982, puis de ITAÏ en 1986 décrivent des tumeurs kystiques du pancréas avec issue de mucus par la papille (ectasie mucineuse canalaire du pancréas). Ces lésions sont regroupées sous le terme TIPMP par l'OMS en 1996.
Méthodes : De janvier 1994 à mars 2004, nous avons observé 22 cas de TIPMP, chez 16 femmes et 6 hommes. Dans 15 cas, il s'agissait de lésions tumorales malignes révélées par un ictère (7 fois), des douleurs abdominales (3 fois), un amaigrissement (3 fois) et autres manifestations (2 fois). Dans 7 cas, les lésions étaient bénignes, révélées 5 fois par des douleurs, 2 fois elles étaient découvertes fortuitement (échographie). Le diagnostic préopératoire a été TIPMP (7 fois), tumeurs de la tête du pancréas ou des voies biliaires (11 fois), autres (4 fois). L'échographie et le scanner ont été réalisés 19 fois, l'écho-endoscopie 20 fois, la pancréatographie IRM 3 fois. Le traitement a consisté en 22 exérèses pancréatiques : 18 duodénopancréatectomies céphaliques, 3 pancréatectomies gauches, 1 pancréatectomie médiane. Résultats : La mortalité a été nulle dans les formes bénignes. Dans les formes malignes, un décès est survenu à 44 jours non lié à la maladie. 4 décès sont survenus à distance en rapport avec une évolution tumorale (ces 4 patients étaient N+). Dans les formes bénignes, une fistule pancréatique a été d'évolution spontanément favorable. Dans les formes malignes, trois réinterventions précoces ont été imposées pour une hémorragie post-opératoire avec évolution favorable. Dans un quatrième cas, une ponction a été nécessaire à distance pour une collection abcédée. Conclusions : Les TIPMP ne sont plus des affections exceptionnelles, elles représentent 10% des tumeurs kystiques du pancréas. Les examens morphologiques et à visée thérapeutique (pour fixer les limites de l'exérèse) sont essentiellement la pancréatographie IRM et l'écho-endoscopie. En peropératoire, la pancréatoscopie permet également de préciser les limites de cette exérèse. Le pronostic des formes malignes : 70% de survie à 5 ans, est supérieur au pronostic de l'adénocarcinome et justifie leur prise en charge chirurgicale.

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Récemment, l’abord transanal a permis la réalisation d’exérèse du rectum du bas vers le haut. La chirurgie endoscopique transluminale par les voies naturelles connue sous l’appellation NOTES, est en plein développement et devrait permettre une chirurgie sans cicatrices. Ce concept a été appliqué récemment à la chirurgie du rectum. Ces interventions ont été réalisées sur cadavres (1), sur modèle porcin (2) et encore plus récemment chez l’homme (3,4).
Depuis Février 2010, nous avons au sein du CHU de Rouen développé cette technique, devenant l’une des équipes pionnières dans ce domaine.
La technique actuelle consiste en un abord transanal premier avec dissection du rectum, du bas vers le haut jusqu’à entrer dans la cavité abdominale, la procédure est alors poursuivie avec une assistance cœlioscopique. Cette approche permet de disséquer le rectum de manière extrafasciale en respectant les principes de la chirurgie oncologique. Une étude récente sur une large série de cadavres a permis de montrer que le tout « NOTES » pour la résection rectale n’était pas encore possible en raison du fort taux de perforation colique lors de la mobilisation de l’angle colique gauche (5).
L’avantage de cet abord est d’être fait à l’endroit où va être réalisée la future anastomose coloanale sans abimer un organe sain (estomac, vagin…), comme cela est le cas dans les autres abords du NOTES. Il existe encore beaucoup d’obstacles, tout d’abord anatomique (concavité sacrée et angle du promontoire) mais également liés au manque d’instruments spécifiques (instruments et optiques flexibles) qui ne permettent pas une dissection intraabdominale.
Notre expérience (Rouen, Pitié Salpétriére, IPC Marseille) de 56 cas, nous a permis d’établir que cette intervention était réalisable chez tous les patients nécessitant une anastomose coloanale mais qu’elle était particulièrement utile chez les patients obèses, les hommes avec un bassin étroit et pour les volumineuses tumeurs.
Sur le plan oncologique, cette technique est trop jeune pour avoir des résultats de survie mais le mésorectum était intact chez tous les patients reflétant la bonne qualité de son exérèse.
Dans l’avenir le travail en équipe multidisciplinaire permettra l’aboutissement de cette nouvelle approche moins invasive, Les instruments flexibles requièrent un gastroentérologue expérimenté. Mais une fois à l’intérieur de l’abdomen, les gestes fins de dissection et de sutures nécessiteront les compétences du chirurgien.
Nous avons appelé cette technique ETAP pour Endoscopic Transanal Endoscopic Proctectomy mais également pour « étape » vers la chirurgie totalement par NOTES.
Le but de ces stratégies novatrices est de réduire les séquelles fonctionnelles et l’altération de la qualité de vie qui en est la conséquence tout en maintenant ou en optimisant le résultat oncologique afin de traiter de façon optimale la maladie et le patient.
Commentateur : Eric RULLIER

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Le traitement de référence du cancer du moyen et bas rectum est la proctectomie avec exérèse totale du mésorectum comme la décrit Heald en 1979. Dans certains cas sélectionnés (tumeurs superficielles, patients bons répondeurs après radiochimiothérapie néoadjuvante), la tumorectomie par voie transanale peut représenter une alternative à la proctectomie radicale. Plus récemment, l’abord transanal avec dissection du rectum de bas en haut, en utilisant la laparoscopie, a été proposé comme aide à la proctectomie classique par voie abdominale pure. Cette technique hybride laparoscopique et transanale est appelée TaTME (transanal TME), elle est réalisable et utile pour les cas difficiles en particulier les cancers du bas rectum chez les patients obèses, les hommes avec un bassin étroit et en cas de tumeurs volumineuses.
Cette nouvelle approche doit être validée sur le plan oncologique, Deux essais prospectifs randomisés sont en cours l’un en France (GRECCAR 11), l’autre au niveau Européen (Color III).
Le but de cette présentation est de faire une mise au point critique et de définir la place de cette nouvelle technique dans la prise en charge des cancers du rectum.