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Le but de notre étude a été d'évaluer l'intérêt de la cholangiographie rétrograde et de la sphinctérotomie endoscopique première suivies d'une cholécystectomie cœlioscopique dans le traitement de la lithiase de la voie biliaire principale. 125 patients, 32 hommes et 93 femmes, d'âge moyen 44,2 ans présentant des critères prédictifs de lithiase de la voie biliaire principale ont eu une cholangiographie rétrograde. Cette dernière a fait suspecter une lithiase de la voie biliaire principale dans 105 cas (87,5 %) qui a été confirmée par sphinctérotomie endoscopique dans 104 cas. La vacuité de la voie biliaire a été obtenue dans 99 cas. La mortalité a été nulle ; 4 complications ont été observées (3 pancréatites mineures, 1 cholécystite). La cholécystectomie cœlioscopique ne s'est accompagnée d'aucune mortalité ; trois complications mineures ont été observées. Le taux de laparoconversion de 11,6 % a été lié essentiellement à des difficultés de dissection et aucune lithiase résiduelle n'a été notée. La durée moyenne d'hospitalisation a été de 11,4 jours. Cette méthode séquentielle du traitement de la lithiase de la voie biliaire principale nous semble efficace, peu dangereuse et peu invasive.
Prise en charge des perforations sur œsophage pathologique
Devant une perforation de l’œsophage, l’existence d’une pathologie œsophagienne sous-jacente réduit les possibilités d’un traitement non chirurgical et les chances de conserver l’œsophage. Toute obstruction distale impose sa levée dans le même temps que le traitement de la perforation. Les perforations sur dilatation d’achalasie sont traitées par suture primaire renforcée par une valve gastrique, associée à une séro-myotomie sur la face opposée. Les perforations instrumentales au cours de la dilatation d’une sténose peptique ou caustique peuvent souvent être traitées médicalement avec succès mais elles imposent le remplacement secondaire de l’œsophage. L’œsophagectomie est indiquée de première intention en cas d’œsophagite nécrotique, notamment caustique, de délabrement œsophagien majeur contre-indiquant un geste conservateur et en cas de perforation tumorale si une résection R0 est possible, bien que cette attitude ait récemment été remise en question. Le choix entre les voies d’abord trans hiatale et trans thoracique dépend de la localisation de la perforation, et de la sévérité des contaminations médiastinale et pleurale. En situation localement avancée ou métastatique, les perforations tumorales sont au mieux traitées par la mise en place d’une endoprothèse œsophagienne.
Indications actuelles du traitement chirurgical des perforations œsophagiennes Current Indications of Surgical Treatment of Esophageal Perforations
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Le développement des techniques mini-invasives, qu’elles soient chirurgicales, endoscopiques ou radiologiques, peut légitimement remettre en question le bien-fondé d’une approche chirurgicale ouverte systématique dans le traitement des perforations œsophagiennes non contenues. Ce changement de paradigme est conforté par les résultats similaires à ceux de la chirurgie ouverte, en termes de survie, du taux de préservation œsophagienne et de durée d’hospitalisation, rapportés par des équipes pionnières en matière de traitement non chirurgical des perforations œsophagiennes. La chirurgie ouverte garde une place de choix en cas d’indication primaire d’œsophagectomie ou après échec de traitement conservateur. À moyen terme, elle pourra s’intégrer activement dans cette stratégie mini-invasive, comme vecteur de nouvelles thérapies telles que l’ingénierie tissulaire.
Current Indications of Surgical Treatment of Esophageal Perforations
At present, the development of minimally invasive techniques, whether surgical, endoscopic or radiological, can legitimately question the merits of systematic open surgical approach in the treatment of esophageal perforations. This paradigm shift is supported by similar results to those of open surgery in terms of survival, esophageal preservation rate and duration of hospitalization, reported by pioneer teams in the non-surgical treatment of esophageal perforations. Open surgery keeps a place of choice for primary indication of esophagectomy or after conservative treatment failure. In the medium term, it can take an active role in this minimally invasive strategy as a vehicle for new therapies such as tissue engineering.