Séances ordinaires

L’oesophagectomie reste le traitement de référence des cancers de
l’oesophage opérables. Après résection complète (R0), la survie est
significativement allongée par rapport aux résections incomplètes
avec résidus microscopiques (R1) ou macroscopiques (R2). Le but
de ce travail était d’identifier de façon prospective des facteurs
prédictifs de résection complète des cancers de l’oesophage
opérables.
De janvier 1995 à janvier 2002, 372 patients ont bénéficié d’une
oesophagectomie curative pour cancer. Une résection R0 a été
réalisée chez 304 patients (81,7%), R1 chez 28 patients (7,5%) et
R2 chez 40 patients (10,8%). Seize variables pré- et peropératoires
ont été incluses dans des analyses uni et multivariée.
Les facteurs prédictifs de résection R0 étaient : l’absence de
désaxation oesophagienne sur le transit oesogastroduodénal
(P=0,019) et une réponse partielle ou complète morphologique à la
radiochimiothérapie néoadjuvante (P=0,042). Trois groupes de
patients ont alors été identifiés : Groupe 1 : pas de désaxation
oesophagienne au transit (n=253) ; Groupe 2 : désaxation
oesophagienne au transit et réponse partielle ou complète à la
radiochimiothérapie néoadjuvante (n=66) ; Groupe 3 : désaxation
oesophagienne au transit et absence de réponse ou pas de traitement
néoadjuvant (n=53). Les taux de résection R0 et de survie à 5 ans
étaient respectivement de 90,1%, 74,2% et 50,9% et de 46%, 37%
et 0% (P<0,001).
La résection complète du cancer de l’oesophage est prévisible. La
désaxation oesophagienne au transit et la réponse morphologique au
traitement néoadjuvant sont des variables disponibles pour chaque
patient lors de la consultation de chirurgie.

Operable oesophageal cancer: preoperative prediction of complete resection

Esophagectomy remains a standard treatment for patients with
resectable esophageal cancer. After complete resection (R0),
survival is significantly longer than after incomplete resection, with
microscopic (R1) or macroscopic (R2) penetration. The purpose of
this work was to identify prospectively the factors predictive of
complete resection of operable esophageal cancers.
Between January 1995 and January 2002, 372 patients with
esophageal cancer underwent surgery with curative intent. R0
resection was performed in 304 patients (81.7%), R1 in 28 (7.5%)
and R2 in 40 (10.8%). Univariate and multivariate analysis included
16 preoperative and operative parameters.
Factors predictive of complete resection R0 were : absence of any
modification of the esophageal axis on the barium swallow
(P=0.019) and a partial or complete response to preoperative
radiochemotherapy (P=0.042). Three groups of patients were
identified. Group 1 : no deviation of the axis on the barium swallow
(n=253) ; Group 2 : deviation of the axis on the barium swallow and
partial or complete response to radiochemotherapy (n=66) ; Group
3 : deviation of the axis on the barium swallow and no response to
radiochemotherapy or no preoperative treatment (n=53). Rates of
R0 resection were 90.1%, 74.2% and 50.9% and 5-year actuarial
survival 46%, 37% and 0% respectively (P<0.001).
Complete resection of esophageal cancer is predictable. Deviation
axis on the barium swallow and morphological response to
neoadjuvant radiochemotherapy are variables available for all
patients at onset of therapeutic management.

Dans le traitement à visée curative du cancer de l'œsophage, plusieurs options thérapeutiques sont envisageables, la chirurgie étant traditionnellement considérée comme la technique la plus adaptée afin d'obtenir un contrôle loco-régional de la maladie et une survie à long terme. Les progrès dans l'évaluation de l'extension tumorale et de l'opérabilité en préopératoire, de l'anesthésie, des techniques chirurgicales et de la prise en charge postopératoire, ont permis de diminuer la mortalité postopératoire, qui est inférieure à 5% dans les centres spécialisés, avec une morbidité postopératoire non négligeable de l'ordre de 30%, essentiellement respiratoire. A ce jour, l'oesophagectomie reste le traitement standard des patients porteurs d'une tumeur localisée (T1 N0-1, T2 N0-1 M0) de l'oesophage sans contre-indication à un geste d'exérèse. Une résection radicale en bloc et complète (R0) de la tumeur primitive et des ganglions régionaux est recommandée. Pour ces tumeurs, la chirurgie peut être associée à une radiochimiothérapie néoadjuvante dans le cadre d'essais thérapeutiques (essai FFCD 9901). Pour les patients opérables porteurs d'une tumeur localement avancée (T3 N0-1 M0), il n'existe pas de standard. La radiochimiothérapie (RCT) peut être proposée soit en situation néoadjuvante à la chirurgie soit à visée exclusive, une étude française randomisée de phase III ayant montré l'équivalence en terme de survie et de qualité de vie entre RCT exclusive et RCT puis chirurgie, chez les patients répondeurs. Du fait de l'efficacité des traitements adjuvants, il n'existe actuellement plus de place pour la chirurgie palliative (non R0) dont la mesure où elle est prévisible avant le geste d'exérèse, de par le fait qu'elle n'améliore pas la survie et est grevée d'une mortalité et morbidité supérieures aux modalités thérapeutiques non chirurgicales. Avec ces restrictions, la survie à 5 ans oscille aux alentours de 40% dans les centres experts. Dans le cas contraire la chirurgie est considérée comme palliative avec une médiane de survie inférieure à 12 mois. La chirurgie reste à ce jour le traitement de référence du cancer localisé de l'oesophage, mais de plus en plus, vu l'amélioration des résultats des traitements néoadjuvants, elle apparaît comme une approche complémentaire des autres modalités thérapeutiques.

L'adénocarcinome du cardia (plus précisément de la jonction oesogastrique) voit son incidence actuellement augmenter dans les pays occidentaux. Cette entité a été récemment démembrée par la classification de Siewert en 3 types : type I (ou adénocarecinome du bas œsophage), type II (ou adénocarcinome du cardia anatomique), et type III (adénocarcinome du fundus étendu au cardia). Le but de l'enquête de l'AFC était d'apprécier si cette classification était utile en termes de choix thérapeutique chirurgical et de pronostic. La série de l'AFC, comprenant 1192 malades opérés d'un adénocarcinome du cardia entre 1985 et 2000, se caractérise par une prédominance (42%) des tumeurs de type II, puis de type I. Les chirurgiens ayant participé à cette étude ont majoritairement réalisé des oesogastrectomies polaires supérieures, le plus souvent avec thoracotomie, pour les tumeurs de type I mais aussi celles de type II. Pour les tumeurs de type III, le geste le plus souvent réalisé était une oesogastrectomie totale par voie abdominale. Pour le rétablissement de la continuité, une anastomose mécanique a été réalisée chez 60% des malades. Le taux d'exérèse radicale (R0) était globalement de 73% et décroissait avec le type de Siewert. Le taux de geste associé majeur (splénectomie, autre résection viscérale) était globalement de 14% et augmentait avec le type de Siewert. Dans cette série, la mortalité opératoire était de l'ordre de 5% au cours des 10 dernières années, mais avait diminué par rapport à la période 1985-1990 ; en revanche, la morbidité, d'environ 35%, est restée stable dans le temps. La première cause de mortalité était représentée par les fistules anastomotiques et les nécroses de plastie, puis par les complications respiratoires. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de mortalité opératoire étaient le score ASA et la période d'étude. Le taux de fistules anastomotiques était globalement de 8,7%. Les anastomoses abdominales avec ouverture du hiatus et les anastomoses cervicales étaient celles associées aux taux de fistules les plus importants. En analyse multivariée, le score ASA, la technique manuelle de l'anastomose, et le caractère R0 de l'exérèse étaient prédictifs de fistule anastomotique. Le taux de complications respiratoires (incluant : pneumopathie, défaillance respiratoire, et encombrement bronchique) était globalement de 23%. En analyse multivariée, les facteurs prédictifs de complications respiratoires étaient : l'âge > 60 ans, le score ASA, un traitement néo-adjuvant (principalement la radiothérapie), le siège thoracique ou cervical de l'anastomose, et la survenue d'une fistule anastomotique. Le taux de survie à 5 ans était de 34% (médiane = 30 mois). Pour les types I, II, et III, les taux de survie à 5 ans étaient respectivement de 41%, 28% et 26%. La survie à 5 ans était de 44% après exérèse R0 contre 3% et 0% pour les exérèses R1 (reliquat tumoral microscopique) et R2 (reliquat tumoral macroscopique). En conclusion, cette enquête a montré que la chirurgie restait au premier plan dans l'arsenal thérapeutique dans l'adénocarcinome du cardia du fait de ses résultats et que la classification de Siewert avait un intérêt thérapeutique et pronostique.

But de l'étude : Évaluer la faisabilité de la cure chirurgicale de reflux gastro-oesophagien sous coelioscopie (RGOC) en ambulatoire dans un centre hospitalo-universitaire. Patients et méthode : Cette étude prospective a été menée en intention de traiter. Tous les patients répondant aux critères de sélection préopératoires suivants ont été inclus : RGO prouvé par pHmétrie, manométrie oesophagienne normale, score ASA I ou II, indice de masse corporelle inférieur à 30, pas d'antécédent de laparotomie, absence de hernie hiatale volumineuse, domicile à moins de 1 heure de l'hôpital, retour à domicile et première nuit accompagnés, consentement éclairé. Le protocole prévoyait une sortie 6 à 8h après le geste chirurgical avec un traitement antalgique, antiémétique et un régime alimentaire standardisés. Tous les patients étaient contactés le soir même de leur sortie et le lendemain par téléphone, avec consultation à J5 et à 3 mois. Résultats : Parmi les 44 patients opérés d'un RGOC par Nissen-Rossetti pendant la même période, 18 (41%) répondaient aux critères de l'ambulatoire. Quatre (22%) patients sont finalement sortis à la 23e heure du fait de nausées (2 fois) ou de douleurs (2 fois). Un patient (5%) a été réadmis à la 38e heure pour volvulus gastrique intrathoracique sur efforts de vomissements et réopéré. Les patients étaient satisfaits ou très satisfaits de la prise en charge ambulatoire dans 95% des cas. Conclusions : Sous couvert de critères de sélection et d'un protocole de prise en charge stricts, la chirurgie du RGOC en ambulatoire est faisable, avec un haut degré de satisfaction des patients.

Le rapport du 98° congrès français de chirurgie sur les traumatismes fermés du foie (TF) a montré en 1996 une large orientation vers un traitement non opératoire. L'hémopéritoine n'est plus une indication opératoire initiale formelle. La décision de non intervention est prise en l'absence de choc résistant à la réanimation et si une lésion intestinale a été formellement éliminée. En cas d'instabilité majeure, le concept de " laparotomie écourtée " permet d'éviter, par des moyens comme le tamponnement péri-hépatique, la triade malheureuse " hypothermie, acidose, coagulopathie " qu'induirait une intervention chirurgicale immédiate, complexe et incertaine. Les critères cliniques et biologiques guidant cette prise en charge méritent d'être examinés. Existe-t-il des paramètres chiffrés fiables de réanimation imposant l'intervention initiale ? La gravité anatomique estimée par le scanner qui objective les traits de fractures et évalue l'hémopéritoine fait-elle partie de ces paramètres ? Existe t-il des paramètres anatomiques ou hémodynamiques initiaux permettant de prédire la nécessité d'une laparotomie ou d'une laparoscopie secondaires ? La laparotomie volontairement différée peut-elle constituer une véritable stratégie en deux temps ? Méthodes L'étude d'une série continue de 88 TF anatomiquement "graves", 51 stade III, 28 stade IV et 9 stade V (âge=26,2 ans [16-75]) a recherché une corrélation entre les lésions anatomiques déterminées par scanner et les paramètres de réanimation puis entre ces données initiales et la prise en charge opératoire ou non opératoire, immédiate ou secondaire. L'hémopéritoine était jugé par TDM. L'état hémodynamique, les paramètres de réanimation <24 h ou pré-opératoires (culots, remplissage) et l'évolution >48 h ont été analysés. Résultats : 71/88 (80%) ont eu un traitement non opératoire (TNO) et 17/88 (20%) un traitement opératoire (TO). Une chirurgie secondaire était nécessaire chez 11/71 TNO. Dans le groupe TO 6/19 patients (35%) décédaient, un seul dans le groupe TNO. Le nombre de culots était respectivement 1,33 (0-10) vs 5,9 (0-22) et le remplissage 1,45 (0,5-5,5) vs 3,6L (2-12) (p<10-6 et p<4.10-3). Les patients TNO avaient moins souvent un hémopéritoine important (31%vs94%, p<10-5) et une instabilité hémodynamique (8,5%vs94%, p<10-4). Mais, il existait entre les patients TNO et TO et d'un stade de gravité à l'autre, un chevauchement des valeurs initiales de remplissage, de culots transfusés et de taux d'Hémoglobine. Aucun seuil ne pouvait être déterminé : 33% TNO avaient reçu >4 culots et >3 L de remplissage et 30% avait un hémopéritoine important. Parmi les patients du groupe TO 23,5 % étaient sous ce seuil. Conclusions Notre étude a confirmé que le traitement non opératoire des TF graves pouvait être appliqué à des lésions de grade IV et V chez des malades parfois instables à l'arrivée dont l'hémodynamique se corrigeait avec le remplissage. Environ 80% des TF graves ont pu être pris en charge sans intervention chirurgicale initiale. Les éléments chiffrés initiaux de prise en charge et la gravité tomodensitométrique des lésions ne peuvent suffire à déterminer une attitude, même s'il existe une corrélation entre les classes de gravité des lésions du foie et l'importance des mesures de réanimation entreprises dans les premières 24 heures. Un chevauchement des valeurs de remplissage et de transfusion sanguine a été constaté chez des blessés de gravité anatomique différente en tomodensitométrie, pour lesquels l'évolution a permis ou non un traitement non opératoire. La détermination initiale de valeurs seuils guidant individuellement l'indication opératoire est actuellement incertaine. La place d'une intervention secondaire pour évacuer l'hémopéritoine ou un cholépéritoine reste à déterminer

Le but du travail était d’évaluer l’impact de la chimioradiothérapie préopératoire sur l’incidence du taux de complications postopératoires et de la survie après chirurgie des cancers épidermoïdes de l’œsophage T3. Méthodes : Les suites postopératoires et la survie ont été comparées chez 144 patients qui avaient bénéficié d’une chimioradiothérapie préopératoire (le groupe RCT) et chez 80 patients du groupe Contrôle qui avaient bénéficié d’une chirurgie seule (groupe C) pour des cancers localisés T3, N0 ou N1 M0. Résultats : Les deux groupes étaient comparables sur le plan du score ASA, de l’âge, du sexe, de la perte de poids, de la localisation tumorale, de la présence de ganglions métastatiques et de la stratégie chirurgicale. Dans le groupe RCT et le groupe C, la mortalité et la morbidité postopératoires ont été respectivement de 6.3% et 8.3% (p = 0,481) et 40.3% et 41.3% (p = 0,887). Les taux de chirurgie complète (R0) étaient respectivement de 74.3% et de 47.5% (p < 0.001). Un taux de régression des stades était observé de façon significative dans le groupe RCT (p< 0.01) avec 16% de réponses complètes sur la pièce histologique. Dans le groupe RCT comparativement au groupe C, le taux de survie était de 29 versus 15 mois, le taux de survie à 5 ans était de 37% versus 17% (p = 0.01). Conclusions : Le traitement chimioradiothérapique préopératoire augmente de façon significative le taux de résection chirurgicale R0 et la survie chez les patients T3 sans augmentation de la mortalité ou de la morbidité préopératoire

Les lésions bénignes de l’œsophage intra thoraciques imposent pour certaines d’entre elles une résection chirurgicale en raison de leur potentiel de dégénérescence et de leur handicap fonctionnel digestif ou respiratoire. La chirurgie conventionnelle par thoracotomie paraît un geste lourd, disproportionné par rapport à la malignité de la pathologie. La chirurgie mini invasive (thoracoscopie) a levé les hésitations liées à cette incision invasive. La thoracoscopie en décubitus latéral présente quelques difficultés de réalisation et impose une ventilation sélective. La pratique de la thoracoscopie en position ventrale fait disparaître un grand nombre de ces difficultés et s’applique particulièrement au traitement des lésions bénignes de l’œsophage intra thoracique, tumeurs bénignes et diverticules.
Point d’indication exceptionnel pour les lésions bénignes : l’oesophagectomie totale est réalisable par cette même voie d’abord. Les volumineuses tumeurs pédiculaires endoluminales de l’œsophage intra thoracique peuvent être traitées par une incision mini invasive cervicale. Les séquences vidéo illustrent la présentation.

La chirurgie ambulatoire est un concept d’organisation centré sur le patient et appliqué à des actes de chirurgie programmés, réalisés dans des conditions techniques nécessitant la sécurité d’un bloc opératoire sous une anesthésie variable, et permettant, sans risque majoré, la sortie du patient le jour même de son admission. Les pré-requis ou fondamentaux de la chirurgie ambulatoire concernent la structure, l’organisation, les actes, les acteurs et le patient. L’unité de chirurgie ambulatoire comporte des locaux dédiés (accueil, secrétariat, salle de repos) et des locaux susceptibles d’être partagés (blocs opératoires, salles de soins post interventionnels). L’organisation, caractérisée par la gestion des flux et la gestion des risques, imposent une coordination sans faille. Cette organisation, évaluée, évolutive et innovante, s’appuie sur une fluidité et une cohérence de la communication entre acteurs ;les avantages de la chirurgie ambulatoire doivent faciliter son développement : qualité et sécurité des soins, satisfaction des patients et du personnel, économie de santé ,efficience des organisations, organisations sanitaires optimisées, image de marque améliorée, part de marché augmentée, dynamisme des équipes médicales, décloisonnement ville / hôpital. Il s’agit d’une évolution majeure pour une grande partie de la chirurgie, toutes disciplines confondues. Elle impose, là où elle est le moins développée, une adaptation des mentalités et des pratiques pour aboutir à une véritable culture ambulatoire. Elle doit être enseignée à tous les niveaux. La chirurgie ambulatoire est un modèle organisationnel et économique qui va attirer les autres modes d’hospitalisation vers l’excellence.

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Le développement de la chirurgie ambulatoire est lent, 2% par an. Il pourrait atteindre 60-65% en 2025. Le respect de la qualité des soins et de la sécurité des patients priment sur la rapidité de son évolution. La formation à la culture ambulatoire est l’une des
perspectives majeures à l’horizon 2025 ; elle devrait permettre une diffusion des bonnes pratiques ‘ambulatoires’ à l’hébergement
traditionnel. Les structures ambulatoires devraient se développer à l’avenir : unités autonomes, centres indépendants... Le champ d’application se rapprochera des 80% des gestes chirurgicaux et s’étendra aux gestes interventionnels. L’amélioration des relations ville-hôpital est une condition nécessaire à ces perspectives.

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Le développement des techniques mini-invasives, qu’elles soient chirurgicales, endoscopiques ou radiologiques, peut légitimement remettre en question le bien-fondé d’une approche chirurgicale ouverte systématique dans le traitement des perforations œsophagiennes non contenues. Ce changement de paradigme est conforté par les résultats similaires à ceux de la chirurgie ouverte, en termes de survie, du taux de préservation œsophagienne et de durée d’hospitalisation, rapportés par des équipes pionnières en matière de traitement non chirurgical des perforations œsophagiennes. La chirurgie ouverte garde une place de choix en cas d’indication primaire d’œsophagectomie ou après échec de traitement conservateur. À moyen terme, elle pourra s’intégrer activement dans cette stratégie mini-invasive, comme vecteur de nouvelles thérapies telles que l’ingénierie tissulaire.

Current Indications of Surgical Treatment of Esophageal Perforations

At present, the development of minimally invasive techniques, whether surgical, endoscopic or radiological, can legitimately question the merits of systematic open surgical approach in the treatment of esophageal perforations. This paradigm shift is supported by similar results to those of open surgery in terms of survival, esophageal preservation rate and duration of hospitalization, reported by pioneer teams in the non-surgical treatment of esophageal perforations. Open surgery keeps a place of choice for primary indication of esophagectomy or after conservative treatment failure. In the medium term, it can take an active role in this minimally invasive strategy as a vehicle for new therapies such as tissue engineering.

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