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L'hépatectomie droite a bénéficié des progrès de la chirurgie hépatique et de la technologie chirurgicale. Les points clés de cette intervention sont la libération complète du foie droit et le contrôle de la veine hépatique droite, l'abaissement de la plaque hilaire permettant l'isolement et la section des éléments portaux, artériels, veineux et biliaire et la section parenchymateuse atraumatique. Le clampage du pédicule hépatique permet de minimiser le saignement lorsque la section parenchymateuse est hémorragique. L'exclusion vasculaire hépatique n'est utile qu'exceptionnellement pour les tumeurs atteignant le carrefour cavo sus hépatique. Grâce au respect de ces procédures, l'hépatectomie droite est devenue une intervention à faible morbidité et mortalité, même chez les personnes âgées. Cette hépatectomie, qui enlève une quantité importante de parenchyme hépatique doit être réalisée à condition que le volume parenchymateux résiduel soit suffisamment important.
D. CHERQUI, B. MALASSAGNE, N. ROTMAN et P.L. FAGNIEZ (Créteil) : Exclusion vasculaire du foie avec préservation du flux cave au cours des résections hépatiques.
L1exclusion vasculaire du foie (EVF) est la méthode la plus complète de clampage vasculaire en vue d1une résection hépatique. Dans sa description, elle nécessite un clampage de la veine cave rétro hépatique, ce qui entraîne une baisse du débit cardiaque et de la pression artérielle. Une autre méthode consistant à clamper le pédicule hépatique et les veines sus hépatiques constitue une EVF avec préservation du flux cave. Cette méthode présente 3 intérêts : 1) éviter le clampage de la veine cave et ses conséquences hémodynamiques ; 2) possibilité de clampage intermittent; 3) possibilité d1exclusion vasculaire limitée à une partie du foie (EVF partielle). De Juin 1996 à Juin 1998, 40 patients ont eu une résection hépatique sous EVF avec préservation du flux cave. Il s1agissait d1une EVF totale (clampage du pédicule hépatique et de toutes les veines sus hépatiques principales) dans 20 cas, et d1une EVF partielle (clampage de la ou des veines sus hépatiques du territoire intéressé par la résection). Le clampage vasculaire était continu dans 22 cas et intermittent dans 18 cas. Cette méthode était associée à une parfaite stabilité hémodynamique chez tous les patients. La médiane de transfusion sanguine était 0 (0 à 4 unités) et 70% des patients n1ont reçu aucune transfusion sanguine au cours de l1hospitalisation. Il n1y a eu aucun décès postopératoire et la morbidité a été de 16% avec une durée médiane d1hospitalisation de 10 jours. L1EVF avec préservation du flux cave est une alternative sûre et efficace à l1EVF avec clampage cave, utilisable pour les tumeurs n1envahissant pas la veine cave.
A. MAZZIOTTI (Bologne) : Possibilités, limites et perspectives du traitement chirurgical des métastases hépatiques.
De janvier 1982 à octobre 1998, 310 résections hépatiques pour métastases hépatiques ont été réalisées. A partir des années 90 des innovations techniques ont été apportées (segmentectomie anatomique, respect systématique des marges de résection, tendance à une chirurgie sans transfusion) et la majorité des malades ont reçu un traitement adjuvant (chimiothérapie ou immunothérapie). Les résultats de cette série avec une mortalité opératoire de 0% et une survie à 5 ans de 30% justifient une attitude agressive incluant les métastases multiples ou bilobaires.
Les cholécystites aiguës demeurent une urgence abdominale fréquente. La laparoscopie est devenue l'abord de choix dans la cholécystectomie pour lithiase vésiculaire symptomatique non compliquée. Nos résultats et ceux de la littérature suggèrent que la laparoscopie peut également être utilisée avec un bénéfice important sur la durée d'hospitalisation et sans majoration des complications dans le traitement des cholécystites aiguës.
Place de la laparoscopie diagnostique dans les urgences abdominales. L'exploration chirurgicale de la cavité abdominale a t-elle encore une place en urgence ?
Le bénéfice de la laparoscopie est admis pour le traitement de certaines affections de l'abdomen. Il est encore mal défini pour le diagnostic étiologique des douleurs abdominales aiguës et pour le diagnostic lésionnel après traumatisme fermé ou ouvert de l'abdomen. L'atout majeur de la coelioscopie diagnostique serait d'éviter des appendicectomies inutiles dans le premier cas et des laparotomies blanches dans le second. La place de la laparoscopie diagnostique dans les douleurs abdominales aiguës reste en réalité limitée et elle ne se discute que lorsque les examens morphologiques non invasifs, comme l'échographie et la tomodensitométrie, n'ont pas été contributifs. Classiquement, 5 à 40 % des malades ont une laparotomie blanche après un traumatisme fermé ou ouvert de l'abdomen. La laparoscopie diagnostique pourrait l'éviter. Là encore la place de la laparoscopie dans le diagnostic lésionnel des traumatismes de l'abdomen doit être évaluée par rapport aux examens morphologiques moins invasifs. La laparoscopie reste un acte chirurgical qui nécessite une anesthésie générale. Son recours dans un but purement diagnostique ne peut être banalisé et doit rester en dernière position après les examens morphologiques non invasifs.
Le développement de la chirurgie ambulatoire a concerné surtout et initialement, la prise en charge d’actes chirurgicaux mineurs comme en témoigne 17 gestes marqueurs choisis et suivis encore actuellement par la Caisse Nationale d’Assurance Maladie pour évaluer son développement. Pour la chirurgie générale et digestive, parmi ces « actes marqueurs », seuls figurent la cure de hernie inguinale et des actes de proctologie. Mais ces dix dernières années : 1- l’évolution des techniques chirurgicales, comme la laparoscopie, et toutes les techniques chirurgicales mini invasives, en qui diminuent les douleurs postopératoires et simplifient les suites opératoires ; 2-l’évolution des techniques anesthésiques permettant la maîtrise des douleurs, des nausées et des vomissements postopératoires ; 3- l’essor des méthodes de réhabilitation rapide (le Fast Track) qui diminuent la durée d’hospitalisation ; 4- les nouvelles méthodes d’organisation centrées sur le patient (le chemin clinique), font que les frontières de la chirurgie ambulatoires peuvent être repoussées. Des actes de chirurgie dits «lourds » peuvent être réalisées en ambulatoire. Ainsi, en chirurgie digestive et générale, la cholécystectomie par laparoscopie, la cure de reflux gastro-œsophagien, la pose d’anneau de gastroplastie ont été réalisés en ambulatoire. D’autres actes de chirurgie dits «lourds », font l’objet actuellement d’évaluation. Ceci nécessite un accord entre chirurgiens et anesthésistes de la structure ambulatoire, avec une évaluation du bénéfice risque, une maîtrise des risque et des suites opératoires. L’étude des causes des admissions non programmées pour chacune de ces interventions permet d’en définir les modalités
La chirurgie ambulatoire dans la spécialité hépato-bilio-pancréatique, ce qui se fait déjà et jusqu’où peut-on aller ?
Si l’évolution des techniques chirurgicales et anesthésiques permet de réduire de plus en plus les durées d’hospitalisation, la chirurgie ambulatoire (retourner à son lieu de résidence habituelle le soir même) constitue elle, une véritable évolution et une révolution de notre mode de prise en charge chirurgicale. La réussite d’une prise en charge en chirurgie ambulatoire s’appuie sur le tryptique acte-patient-structure: ainsi pouvoir réaliser un acte ou prendre en charge un patient en ambulatoire implique d’avoir la capacité de gérer leurs risques postopératoires respectifs (cette gestion du risque postopératoire est un nouveau défi, son évaluation et sa maîtrise représentent une véritable avancée en chirurgie), et implique aussi d’avoir la maîtrise de leurs suites opératoires (douleurs, nausées, vomissements, réhabilitation) ; mais il faut aussi que la structure soit, par son organisation, apte à les garantir, tout en les contrôlant par le suivi d’indicateurs de qualité.
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Classiquement l’hébergement postopératoire se justifiait par : 1- l’identification et le traitement d’une éventuelle complication pos-topératoire liée à la chirurgie, selon le principe de précaution (reconnaissance d’un doute) ; 2- le traitement des symptômes postopératoires en rapport avec la chirurgie qu’ils soient immédiats et empêchent la sortie (douleurs, nausées et vomissements, trouble du transit, perte d’autonomie). En même temps que la chirurgie ambulatoire se développait, les professionnels ont appris à anticiper les suites et à gérer les risques postopératoires. La gestion du risque chirurgical en ambulatoire est celle des complications postopératoires et des suites opératoires « habituelles» (en dehors de toute complication) liées à l’acte chirurgical. Gérer le risque chirurgical en ambulatoire c’est : 1- avoir évalué la probabilité de survenue, la gravité et le délai de survenue des complications postopératoires de l’acte chirurgical et d’avoir ainsi déterminé s’il était réalisable en ambulatoire (bénéfice/risque) ; 2- avoir anticipé pour suffisamment maîtriser tous les symptômes et handicaps postopératoires dont il est responsable pour que le patient puisse sortir le soir même de son intervention, et qu’il soit pas amené à revenir pour les manifestations de suites opératoires « habituelles». Le chirurgien a un rôle très important, qu’il ne doit pas sous-estimer, dans l’aptitude du patient à la sortie, et dans la prévention des consultations et/ou réadmissions imprévues après la sortie. Illustration par les exemples de trois interventions : cholécystectomie par laparoscopie, thyroïdectomie et cure de hernie inguinale. Intervenant : D JAECK (Strasbourg)
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La chirurgie ambulatoire, dont le taux est actuellement à 41 % (2013) progresse, en France comme en témoignent encore les expériences rapportées au cours de cette séance et qui montrent le dynamisme et le professionnalisme des équipes dans tous les domaines de la chirurgie ambulatoire, à la fois pour les indications qui concernent des interventions de plus en plus complexes (chirurgie de l’obésité, cancer du sein), et pour les organisations (soins à domicile, circuits court et long).
A l’occasion de la communication du professeur Pablo Sonzini sur sa série de plus de 2500 cholécystectomies par laparoscopie réalisées en ambulatoire en Argentine, l’augmentation de plus 100%, deux années de suite, du nombre de cholécystectomies par laparoscopie réalisées en ambulatoire en France, passant de moins de 500 à 6 000 en 2012 puis 12 000 en 2013, est signalée.
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Les incitations des pouvoirs publics au développement de l’activité de chirurgie ambulatoire ont été efficaces, en 2015, le taux national de chirurgie ambulatoire (nouveau périmètre) est supérieur à 50 %. Mais le maintien d’une chirurgie de qualité et la sécurité des patients n’ont pas été évalués cde façon simultanée. Pourtant il existe deux indicateurs pertinents de suivi de la qualité des soins et de la sécurité des patients en ambulatoire : 1- le taux d’Admissions la Nuit non Programmées (ANP) (conversion en hospitalisation conventionnelle): le patient devait sortir le jour même ; il est transféré en hospitalisation conventionnelle pour des raisons médicales : nausées vomissements douleurs, absence de réveil, complications, ré-intervention, ou organisationnelles. L’indicateur est directement lié, même si non exclusivement, à la qualité des soins, la maîtrise de la réhabilitation ; 2- le taux de Réadmissions Non Programmées dans les 30 jours (RNP) : Le patient revient aux urgences ou à l’unité de chirurgie ambulatoire pour un problème médical ou chirurgical alors qu’il était sorti avec une date de consultation de contrôle. Il s’agit également d’un indicateur lié à la qualité des soins. Ces indicateurs de qualité des soins spécifiques de la chirurgie ambulatoire ont été proposés, et validés il y a déjà plus de quinze ans :1- par la France (AFCA) au congrès de Limoges en 1996 (ANP et RNP); 2- par l’Australie (Australian Clinical Indicator Report) en 2001, et ils sont depuis publiés annuellement 3- par l’AFCA et l’IAAS (International Association of Ambulatory Surgery) à Boston en 2003. En 2013, le rapport du projet européen appelé DSDP (Day Surgery Data Project) fait état de la sélection, à l’unanimité, par les experts des organismes nationaux participants (dont la CNAM et la HAS…), de ces 2 indicateurs comme les indicateurs de qualité les plus importants à considérer dans la classification finale retenue (recueil des indicateurs "essentiels" au niveau national ou régional, d'une part et au niveau de l'unité de chirurgie ambulatoire d'autre part).
Depuis ces indicateurs sont suivis internationalement et leurs résultats disponibles sur le net (1) et dans certaines publications (2).
Il existe d’autres indicateurs de qualité qui sont moins pertinents, ou des indicateurs non spécifiques de l’ambulatoire (déprogrammations), ou les indicateurs qui ne concernent pas la qualité mais la rentabilité (rotation), l’efficience, la performance (standardisation).
Si en France, la pertinence des deux indicateurs fondamentaux pour la qualité des soins et la sécurité des patients est reconnue, elle n’est cependant pas suivie d’applicabilité au niveau national par manque d’outils d’utilisation du codage réalisé par les médecins. Cette constatation ne devrait pas se solder par un abandon des critères majeurs de qualité, utilisés dans tous les autres pays, au profit d’indicateurs moins performants en termes de prise en charge des patients.
1- www.achs.org.au/media/50245/achs_clinical_indicators_report_web) 2- B Majholm and al. Is day surgey safe ? A danish multicentric study of morbidity after 57 709 day surgery procedures. Acta Anaesthesiol Scand. 2012;56:323-31.
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