Séances ordinaires

Résumé
L’appendicectomie est un acte assez souvent réalisé en France, le 15e en fréquence annuelle. La stratégie conduisant à cette intervention s’est modifiée. Les disparités territoriales de recours aux soins des appendicectomies interrogent quant à la pertinence de certains actes. L’étude de cette hétérogénéité de pratiques est particulièrement intéressante dans ce contexte ainsi que la recherche de facteurs explicatifs associés.

Abstract
Appendectomy is a rather often performed operation in France, as it is the 15th one in annual frequency. The strategy leading to this intervention has changed. Studying territorial disparities related to the use of this operation provides issues as far as the relevance of some acts is concerned. So is the search for associated explanatory factors.

Résumé
Intervenant : Karem Slim (Clermont-Ferrand)

Résumé
L’appendicite compliquée de plastron et d’abcès appendiculaire est traditionnellement opérée à la phase aigue. L’appendicectomie différée à quelques semaines après traitement du plastron ou de l’abcès par antibiotiques de 1ère intention est largement utilisée depuis quelques années outre atlantique et semble offrir de bons résultats.
Depuis Juillet 2006, 64 patients étaient inclus consécutivement pour traitement médical d’un plastron ou abcès appendiculaire. Douze patients (18.7%) présentaient un abcès profond post opératoire prolongeant la durée d’hospitalisation à 9.1j en moyenne [5-31]. Cinquante-deux % étaient des garçons avec un âge médian de 9 ans (0,5-17). Trois patients (4,7%) étaient Immunodéprimés (diabète, lupus sous corticoïdes, drépanocytose). Deux patients avaient reçu une antibiothérapie avant prise en charge par Ceftriaxone. Quinze patients (23%) présentaient un syndrome occlusif à l’admission, 21 patients (33%) avaient un stercolithe visible (ASP, écho, TDM) ; la valeur médiane de la CRP était 144 (5 – 403). L’antibiothérapie de 1ère intention associait une céphalosporine de 3ème génération, un aminoside et un anti anaérobie pendant 5 jours par voie intra veineuse. En cas d’évolution favorable, le traitement était complété par 5 jours per os d’amoxicilline + acide clavulanique. Le délai médian d’apyrexie était de 2 jours (0-30) avec une durée médiane d’hospitalisation de 5 jours (2–35) et une durée médiane d’antibiothérapie de 10 jours (5 – 35). Dix-huit patients (28%) ont nécessité un élargissement de l’antibiothérapie pour échec de l’antibiothérapie initiale jugée principalement sur une fièvre persistante. Quatre patients étaient opérés d’emblée (6,25%).
La durée médiane d’hospitalisation pour appendicectomie fut de 1 jour (1 – 15).Le délai médian d’appendicectomie secondaire était de 8 semaines (0,5-12). Un enfant a présenté un abcès profond post opératoire (1,6%).
L’appendicectomie différée après traitement médical de 1ere intention de l’appendicite compliquée de plastron ou d’abcès est un traitement efficace. La nécessité de réaliser l’appendicectomie dans un second temps reste encore débattue.

Résumé
Le traitement de l’appendicite aiguë reste discuté et non consensuel, malgré l’apparition de la laparoscopie en 1989 et la présentation de grandes séries pédiatriques, notamment par JS Valla en 1993 devant l’Académie.
Depuis 1990, près de 2 000 appendicectomies ont été pratiquées sous laparoscopie au CHU de Saint Etienne, technique devenue systématique dès 2001 quel que soit le chirurgien ou la forme d’appendicite aiguë.
Des trois techniques dites in, mixte et out, les deux premières ont notre préférence, car formant mieux les internes à la gestuelle laparoscopique chez l’enfant. L’antibiothérapie péri-opératoire est la règle, élargie et prolongée de 8 à 10 j en cas de perforation appendiculaire. Rarement en cas d’abcès, on réalise la séquence drainage-antibiothérapie prolongée-appendicectomie différée. Le taux de conversion est devenu très faible, inférieur à 2 %, de même que celui des complications peropératoires. Seules des péritonites généralisées avec adhérences très inflammatoires imposent une laparotomie, toujours après évaluation sous laparoscopie. La durée de séjour est de 1 à 3 jours.
Les abcès profonds postopératoires ne sont pas plus fréquents qu’après laparotomie ; abcès de paroi et occlusions sur bride ont quasiment disparu.
Pour nous, en 2012, il n’y a plus de place pour le « Mac Burney » qui a rendu d’immenses services pendant un siècle. La supériorité laparoscopique est de mieux voir, mieux explorer, mieux traiter un appendice ectopique, faire un lavage complet si nécessaire et éviter, dans un très grand nombre de cas, les complications pariétales et les occlusions sur bride.

Abstract
The treatment of acute appendicitis remains discussed although the first laparoscopic appendectomy was performed almost 30-years ago and great series was presented at the National Academy of Surgery in 1993 by JS Valla.
Since 1990, we performed about 2000 laparoscopic appendectomies in our department of pediatric surgery, technique become systematic since 2001 for all surgeons and all types of appendicitis.
We used three techniques for appendectomy – in, mixed and out - and we preferred the two first for residents learning. The antibiotics were given during the procedure and prolonged during 10 days in case of perforated appendicitis with three antibiotics. The sequence laparoscopic drainage – antibiotics – interval appendectomy was rarely used, as the nonoperative management of intra-abdominal abscess. The rate of conversion in laparotomy was about 2%, only for a few intra-abdominal abscess or old generalized peritonitis.
For perforated appendicitis, we compared the postoperative complications after laparotomy (91 cases) and laparoscopy (173 cases) between 1995 and 2007 with the same antibiotics: the rate of wound abscess was respectively 7.7% vs. 1.2% (p<0.01) and the rate of intra-abdominal abscess was 5.5% vs. 2.9% (NS). The rate of postoperative bowel obstruction was 9.9% vs. 0.6% (p<0.001). In the literature, the results are the same for wound abscess and postoperative bowel obstruction, and these laparoscopic advantages are now well recognized. For the postoperative intra-abdominal abscesses, this is more discussed and the rate of this complication is very different according to the series. But it is difficult to conclude because the exact treatment is not always known.
For us, the ‘McBurney’ approach has to be left now, even if this procedure was very useful during one century. The laparoscopic approach is better: the appendix is well seen, the abdominal cavity can be explored and washed entirely, the treatment of an ectopic appendix or peritonitis is easy, without wound enlargement, and wound abscess and postoperative bowel obstruction are significantly diminished.