Séances ordinaires

Les techniques mini invasives utilisant la vidéo chirurgie chez l’enfant sont maintenant bien répandues. Comme l’engouement qu’a suscité son avènement chez l’adulte dans les années 80, celui qui en découle chez l’enfant doit maintenant faire place à une réflexion sur les meilleures indications. Ses intérêts chez l’enfant apparaissent évidents : mini invasive diminuant l’agression que représente la chirurgie, cosmétique, diminution des adhérences post opératoires, des durées moyennes de séjours, et enfin pouvant être combinée avec une voie d’abord classique. Les limites et contre indications auxquelles peut faire face le chirurgien sont finalement peu importantes et essentiellement liées à l’espace de travail réduit chez le petit enfant et le nourrisson. De ce fait, elle présente ses propres particularités quand elle est utilisée chez l’enfant. L’espace de travail impose l’utilisation d’instruments de diamètre et de longueur réduite, les installations au bloc opératoire sont parfois particulières chez le nourrisson, les pressions d’insufflation sont moindres que chez l’adulte.
Toutes ces points font que les techniques mini invasives chez l’enfant doivent être réservées à des indications particulières, à des chirurgiens entraînés, travaillant dans des centres de chirurgie pédiatrique offrant a l’enfant des structures de prises en charges pré, per et post opératoire adaptées. Ce n’est qu’au moyen d’études prospectives portant sur de larges séries, donc multicentriques, que les meilleures indications et contre indications seront posées.

Les techniques mini invasives utilisant la vidéo chirurgie chez l’enfant sont maintenant bien répandues. Comme l’engouement qu’a suscité son avènement chez l’adulte dans les années 80, celui qui en découle chez l’enfant doit maintenant faire place à une réflexion sur les meilleures indications. Ses intérêts chez l’enfant apparaissent évidents : mini invasive diminuant l’agression que représente la chirurgie, cosmétique, diminution des adhérences post opératoires, des durées moyennes de séjours, et enfin pouvant être combinée avec une voie d’abord classique. Les limites et contre indications auxquelles peut faire face le chirurgien sont finalement peu importantes et essentiellemenmart liées à l’espace de travail réduit chez le petit enfant et le nourrisson. De ce fait, elle présente ses propres particularités quand elle est utilisée chez l’enfant. L’espace de travail impose l’utilisation d’instruments de diamètre et de longueur réduite, les installations au bloc opératoire sont parfois particulières chez le nourrisson, les pressions d’insufflation sont moindres que chez l’adulte.
Toutes ces points font que les techniques mini invasives chez l’enfant doivent être réservées à des indications particulières, à des chirurgiens entraînés, travaillant dans des centres de chirurgie pédiatrique offrant a l’enfant des structures de prises en charges pré, per et post opératoire adaptées. Ce n’est qu’au moyen d’études prospectives portant sur de larges séries, donc multicentriques, que les meilleures indications et contre indications seront posées.

L’appendicite compliquée de plastron et d’abcès appendiculaire est traditionnellement opérée à la phase aigue. L’appendicectomie différée à quelques semaines après traitement du plastron ou de l’abcès par antibiotiques de 1ère intention est largement utilisée depuis quelques années outre atlantique et semble offrir de bons résultats.
Depuis Juillet 2006, 64 patients étaient inclus consécutivement pour traitement médical d’un plastron ou abcès appendiculaire. Douze patients (18.7%) présentaient un abcès profond post opératoire prolongeant la durée d’hospitalisation à 9.1j en moyenne [5-31]. Cinquante-deux % étaient des garçons avec un âge médian de 9 ans (0,5-17). Trois patients (4,7%) étaient Immunodéprimés (diabète, lupus sous corticoïdes, drépanocytose). Deux patients avaient reçu une antibiothérapie avant prise en charge par Ceftriaxone. Quinze patients (23%) présentaient un syndrome occlusif à l’admission, 21 patients (33%) avaient un stercolithe visible (ASP, écho, TDM) ; la valeur médiane de la CRP était 144 (5 – 403). L’antibiothérapie de 1ère intention associait une céphalosporine de 3ème génération, un aminoside et un anti anaérobie pendant 5 jours par voie intra veineuse. En cas d’évolution favorable, le traitement était complété par 5 jours per os d’amoxicilline + acide clavulanique. Le délai médian d’apyrexie était de 2 jours (0-30) avec une durée médiane d’hospitalisation de 5 jours (2–35) et une durée médiane d’antibiothérapie de 10 jours (5 – 35). Dix-huit patients (28%) ont nécessité un élargissement de l’antibiothérapie pour échec de l’antibiothérapie initiale jugée principalement sur une fièvre persistante. Quatre patients étaient opérés d’emblée (6,25%).
La durée médiane d’hospitalisation pour appendicectomie fut de 1 jour (1 – 15).Le délai médian d’appendicectomie secondaire était de 8 semaines (0,5-12). Un enfant a présenté un abcès profond post opératoire (1,6%).
L’appendicectomie différée après traitement médical de 1ere intention de l’appendicite compliquée de plastron ou d’abcès est un traitement efficace. La nécessité de réaliser l’appendicectomie dans un second temps reste encore débattue.

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La transplantation rénale est la plus fréquente des greffes de l’enfant.
Elle est cependant beaucoup plus rare que chez l’adulte : elle ne représente que 1 % de l’ensemble des transplantations rénales. L’incidence brute de l’IRCT (insuffisance rénale chronique terminale) chez les moins de 20 ans est de 7,5 par million d’enfants , alors qu’elle est de 1/1000 chez l’adulte. L’âge médian de ces enfants et adolescents est de 13,3 ans et 60,5 % sont des garçons. Treize pour cent de ces greffes ont lieu à partir de donneurs vivants.
La transplantation rénale pédiatrique a deux spécificités sur le plan chirurgical : l’existence plus fréquente des anomalies urologiques, et la nécessité parfois de réaliser une greffe chez des enfants de petit poids (< 15 kgs, voire < 10 kgs)
La greffe en cas d’anomalie du bas appareil urinaire.
Dans 25% des cas l’IRCT est secondaire à une malformation urologique ; cette proportion va jusqu’à 37% chez l’enfant de moins de quatre ans. Dans la moitié des cas, il s’agit d’une anomalie du bas appareil urinaire (principalement les valves de l’urètre postérieur et les vessies neurologiques). Le traitement de l’obstacle sous-vésical et la préparation du bas appareil urinaire sont un préalable indispensable à la greffe. Celle-ci ne peut avoir lieu que si le bas appareil est apte à recevoir le greffon : capacité et compliance suffisantes, absence d’infection chronique, possibilité d’une vidange totale à basses pressions. L’examen urodynamique est indispensable. Dans ces conditions, le pronostic à court et moyen terme est comparable à celui des autres greffes, bien que le taux de complications, notamment infectieuses, soit plus élevé. A long terme (quinze ans et plus), on observe une détérioration plus rapide de la fonction rénale.
La greffe chez l’enfant de petit poids.
L’IRCT survient avant l’âge de 4 ans dans 23% des cas, et avant l’âge de 2 ans dans 10% des cas. Certaines complications existent dans ce cas, notamment lorsque le rein provient d’un donneur vivant adulte, avec une disproportion entre le volume du rein et celui de l’abdomen du receveur : risque de thromboses vasculaires par problème mécanique ou hémodynamique, syndrome du compartiment abdominal. Les difficultés de remplissage augmentent le risque de ces complications.
Le pourcentage de perte du greffon le premier mois post-greffe est plus élevé chez l’enfant de moins de deux ans (10%), mais passé ce cap critique, la survie des greffons à 5 et 10 ans est meilleure que chez l’enfant plus âgé ou l’adulte.
Petit poids et malformations urologiques sont souvent cumulées : chez l’enfant de moins de cinq ans, l’IRCT provient d’une anomalie urologique dans 50% des cas.
Le pronostic de la transplantation rénale pédiatrique est bon, la survie du greffon à dix ans diminuant progressivement de 73,4% chez l’enfant de moins de deux ans à 60,7% chez l’enfant greffé entre 11 et 17 ans, alors qu’elle est de 53,5% à partir de 18 ans.
1 Agence de Biomédecine Rapport Rein 2013

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Les traitements chirurgical ou conservateur des perforations gastriques ou œsophagiennes sont grevés d’importants taux de morbidité et de mortalité. Nous avons étudié l’efficacité et la faisabilité d’un traitement alternatif utilisant des endoprothèses couvertes auto-expansibles.
Toutes les perforations œsophagiennes ou gastriques traitées par endoprothèse endoscopique ont été rétrospectivement colligées de 2011 à 2015. La fermeture de l’orifice était l’objectif primaire. Les objectifs secondaires étaient analysés par la durée de l’antibiothérapie, de la nutrition parentérale et de l’hospitalisation, la survenue d’un déplacement de la prothèse ou d’une sténose secondaire.
Chez 10 enfants (âge médian: 5,5 ans; 5 filles), 19 prothèses ont été utilisées pour traiter des fuites anastomotiques au décours de cures chirurgicales d’atrésie de l’œsophage (n=3), d’oesogastroplastie (n=4), de résection d’une duplication œsophagienne (n=1), de démontage d’un montage de Toupet dysphagiant (n=1), d’une rupture gastrique par vomissement forçant un montage de Nissen (n=1). Après une durée moyenne de traitement de 36 jours (13-158 jours), 9/10 perforations étaient fermées. Tous les patients ont été traités par antibiothérapie pendant 17,5 jours de moyenne (3-109 jours) et nutrition parentérale pendant 49 jours (17/266 jours). Lors du médian suivi de 8,9 mois, 4/9 orifices fermés ont évolué vers la sténose nécessitant des dilatations endoscopiques (2 cas) ou une reprise chirurgicale (2 cas).
La pose endoscopique d’endoprothèses couvertes peut représenter une alternative thérapeutique pour fermer les perforations oesogastriques post-chirurgicales et éviter ainsi la lourde morbidité d’une réparation chirurgicale. Cependant, une sténose secondaire est fréquente après fermeture des perforations les plus larges.

La mobilité par obligation de remplir les cases en vue d’une carrière hopitalo-universitaire n’est pas toujours en adéquation avec le plan de carrière et l’orientation clinique que l’on veut donner à son activité. La mobilité « choisie » intervient à un moment que vous pouvez décider et se prépare au mieux pour que celle-ci s’effectue dans de bonnes conditions. Elle s’apparente alors à une mission, véritable cadre administratif assurant un revenu à la personne effectuant sa mobilité…ou, comme les américains aiment à le dire, à un « sabbatical ». « Sabbatical », de l’hébreux « sabbath », désigne un moment où l’on ne fait rien. Sept mois de mobilité aux Etats-Unis, pour un « sabbatical », est-ce vraiment l’Eldorado ? Pour peux que l’on s’organise et que l’on tombe sur la bonne équipe, on peut répondre par l’affirmative. Allez voir et observer un chirurgien de renommée internationale, son équipe, discuter avec lui des indications, des techniques, des malades, est un exercice des plus enrichissants. Il vous permet de s’épanouir, de prendre du recul sur votre propre activité, de murir encore et d’emmagasiner un capital expérience très bénéfique. De plus, à son contact et de par sa notoriété, on y rencontre d’autres chirurgiens, chercheurs, médecins que vous ne connaissiez que par les journaux. Vous apprenez à son contact les relations avec les compagnies, relations autrement plus privilégiées qu’en France ou ils ne sont le plus souvent que de simple représentant de commerce. Bref, vous apprenez à travailler autrement, en harmonie, en vous créant un réseau bien à vous dans lequel vous évoluerez et ferez profiter vos patients. Pour autant, est-ce transposable au Pays d’origine dès le retour ? Sans doute pas, et en bien des points que nous détaillerons, mais il ne tient qu’à nous de changer les choses.

Commentateur, Philippe MONTUPET