Séances ordinaires

La thoracoscopie a démontré sa faisabilité et son apport dans de nombreuses pathologies (infectieuses, congénitales, traumatiques) chez l’enfant.
Les pathologies tumorales thoraciques de l’enfant restent des pathologies exceptionnelles et l’approche thoracoscopique reste à développer mais aussi à démontrer chez l’enfant.
On peut ainsi proposer plusieurs axes :
- Une approche thoracoscopique pour une aide décisionnelle : définir le stade exact d’une maladie tumorale que ce soit au diagnostic : image pulmonaire suspecte dont il faut rapidement définir le caractère tumoral ou non - pour établir le schéma thérapeutique à partir du stade (métastatique ou non) ou bien à la fin du traitement pour évaluer la réponse et décider de la suite du traitement (résidu tumoral ou non).
- Une approche thoracoscopique pour une aide thérapeutique : que ce soit l’aide de la thoracoscopie pour éviter une double voie d’abord (dissection d’une tumeur dans sa partie postérieure) ou que ce soit l’exérèse complète d’une tumeur médiastinale.
Actuellement, il s’agit également d’une procédure de choix pour l’exérèse des tumeurs de l’apex, de l’espace inframédiastinal postérieur et notamment dans le cas du neuroblastome ou ganglioneuroblastome même en cas de tumeur volumineuse ou de tumeur proche des trous de conjugaison ou au contact de vaisseaux.

Interest of thoracoscopic approach for pediatric tumors treatment

Pediatric tumors are rare and specific. Minimally invasive thoracic approach is well known and done in routine for infectious and congenital diseases in children.
We propose thoracoscopy and a mini invasive approach in cancer for children with precise indications.
- Thoracoscopic approach for decisional help: staging of a disease at the diagnosis or nodular aspect which should be investigated to define the therapeutic proposal or at the end of treatment to evaluate the response
- Thoracoscopic approach for therapeutic help: complete removal of neurogenic tumor
In many ways, we think that this mini invasive approach is the best way to resect posterior and upper tumours in children.
Thoracoscopic resection of mediastinal neurogenic tumors produces good results and efficiency with rapid recovery. The major advantage is the multiple possibility of this surgery helped by superior improved visualization. Upper but also posterior and anterior tumors could be resected by this approach.

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But de l'étude La vidéochirurgie est utilisée dans le traitement des tumeurs de l'enfant, afin de diminuer les séquelles chirurgicales. Le but de cette étude est d'analyser cette évolution sur ces 5 dernières années dans un même centre spécialisé de chirurgie miniinvasive, et de proposer un élargissement des indications notamment pour certaines localisations d'abord difficile.

Matériels et Méthodes : De 2007 à 2012, 120 patients atteints de pathologie tumorale maligne ont été opérés : 40 d'entre eux par vidéochirurgie, et 80 par laparotomie ou thoracotomie, en raison d'un englobement des vaisseaux persistant après chimiothérapie. Parmi les 40 patients opérés par vidéochirurgie, 20 d'entre eux présentaient des facteurs de risque définis par l'imagerie ou un site tumoral d'abord difficile du fait de critères anatomiques (en particulier tumeur thoracique volumineuse).

Résultats : Sur les 40 patients opérés par vidéochirurgie, 25 présentaient une tumeur abdominale 1(6 neuroblastomes, 1 phéochromocytome, 1 PPNAD, 4 tumeurs germinales malignes, 2 lymphomes abdominaux, 1 corticosurrénalome).
La voie choisie était : la rétropéritonéoscopie (4 cas) ou la laparoscopie (21 cas).
Quinze patients présentaient une tumeur thoracique (10 tumeurs de type neuroblastique médiastinale postérieure (8 neuroblastomes, une tumeur d'Abrikossof, un neurofibrome), 4 lymphomes médiastinaux antérieurs, 1 tumeur desmoplastique), tous traités par thoracoscopie. L'objectif était l'exérèse complète (36 patients) ou une biopsie d'abord difficile (4 patients). L'exérèse a été complète pour 35 patients, incomplète pour un patient. Une biopsie n'a pas été contributive. Aucune complication relative au choix de la vidéochirurgie n'a été constatée à court ou moyen terme.

Conclusion : Outre les avantages classiques de la vidéochirurgie, cette technique facilite l'abord chirurgical dans certaines situations anatomiques difficiles : tumeurs de l'apex, de l'espace inframédiastinal postérieur, de la région lombaire ou rétropéritonéale.
La taille de la lésion ou l'existence de facteurs de risque définis par l'imagerie ne contre indiquent pas la vidéochirurgie.

Intervenant : F VARLET (Saint-Etienne)

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La transplantation rénale est la plus fréquente des greffes de l’enfant.
Elle est cependant beaucoup plus rare que chez l’adulte : elle ne représente que 1 % de l’ensemble des transplantations rénales. L’incidence brute de l’IRCT (insuffisance rénale chronique terminale) chez les moins de 20 ans est de 7,5 par million d’enfants , alors qu’elle est de 1/1000 chez l’adulte. L’âge médian de ces enfants et adolescents est de 13,3 ans et 60,5 % sont des garçons. Treize pour cent de ces greffes ont lieu à partir de donneurs vivants.
La transplantation rénale pédiatrique a deux spécificités sur le plan chirurgical : l’existence plus fréquente des anomalies urologiques, et la nécessité parfois de réaliser une greffe chez des enfants de petit poids (< 15 kgs, voire < 10 kgs)
La greffe en cas d’anomalie du bas appareil urinaire.
Dans 25% des cas l’IRCT est secondaire à une malformation urologique ; cette proportion va jusqu’à 37% chez l’enfant de moins de quatre ans. Dans la moitié des cas, il s’agit d’une anomalie du bas appareil urinaire (principalement les valves de l’urètre postérieur et les vessies neurologiques). Le traitement de l’obstacle sous-vésical et la préparation du bas appareil urinaire sont un préalable indispensable à la greffe. Celle-ci ne peut avoir lieu que si le bas appareil est apte à recevoir le greffon : capacité et compliance suffisantes, absence d’infection chronique, possibilité d’une vidange totale à basses pressions. L’examen urodynamique est indispensable. Dans ces conditions, le pronostic à court et moyen terme est comparable à celui des autres greffes, bien que le taux de complications, notamment infectieuses, soit plus élevé. A long terme (quinze ans et plus), on observe une détérioration plus rapide de la fonction rénale.
La greffe chez l’enfant de petit poids.
L’IRCT survient avant l’âge de 4 ans dans 23% des cas, et avant l’âge de 2 ans dans 10% des cas. Certaines complications existent dans ce cas, notamment lorsque le rein provient d’un donneur vivant adulte, avec une disproportion entre le volume du rein et celui de l’abdomen du receveur : risque de thromboses vasculaires par problème mécanique ou hémodynamique, syndrome du compartiment abdominal. Les difficultés de remplissage augmentent le risque de ces complications.
Le pourcentage de perte du greffon le premier mois post-greffe est plus élevé chez l’enfant de moins de deux ans (10%), mais passé ce cap critique, la survie des greffons à 5 et 10 ans est meilleure que chez l’enfant plus âgé ou l’adulte.
Petit poids et malformations urologiques sont souvent cumulées : chez l’enfant de moins de cinq ans, l’IRCT provient d’une anomalie urologique dans 50% des cas.
Le pronostic de la transplantation rénale pédiatrique est bon, la survie du greffon à dix ans diminuant progressivement de 73,4% chez l’enfant de moins de deux ans à 60,7% chez l’enfant greffé entre 11 et 17 ans, alors qu’elle est de 53,5% à partir de 18 ans.
1 Agence de Biomédecine Rapport Rein 2013

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Les traitements chirurgical ou conservateur des perforations gastriques ou œsophagiennes sont grevés d’importants taux de morbidité et de mortalité. Nous avons étudié l’efficacité et la faisabilité d’un traitement alternatif utilisant des endoprothèses couvertes auto-expansibles.
Toutes les perforations œsophagiennes ou gastriques traitées par endoprothèse endoscopique ont été rétrospectivement colligées de 2011 à 2015. La fermeture de l’orifice était l’objectif primaire. Les objectifs secondaires étaient analysés par la durée de l’antibiothérapie, de la nutrition parentérale et de l’hospitalisation, la survenue d’un déplacement de la prothèse ou d’une sténose secondaire.
Chez 10 enfants (âge médian: 5,5 ans; 5 filles), 19 prothèses ont été utilisées pour traiter des fuites anastomotiques au décours de cures chirurgicales d’atrésie de l’œsophage (n=3), d’oesogastroplastie (n=4), de résection d’une duplication œsophagienne (n=1), de démontage d’un montage de Toupet dysphagiant (n=1), d’une rupture gastrique par vomissement forçant un montage de Nissen (n=1). Après une durée moyenne de traitement de 36 jours (13-158 jours), 9/10 perforations étaient fermées. Tous les patients ont été traités par antibiothérapie pendant 17,5 jours de moyenne (3-109 jours) et nutrition parentérale pendant 49 jours (17/266 jours). Lors du médian suivi de 8,9 mois, 4/9 orifices fermés ont évolué vers la sténose nécessitant des dilatations endoscopiques (2 cas) ou une reprise chirurgicale (2 cas).
La pose endoscopique d’endoprothèses couvertes peut représenter une alternative thérapeutique pour fermer les perforations oesogastriques post-chirurgicales et éviter ainsi la lourde morbidité d’une réparation chirurgicale. Cependant, une sténose secondaire est fréquente après fermeture des perforations les plus larges.