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Responsabilité chirurgicale et gestion du risque : à propos de la chirurgie pédiatrique Surgeon’s responsibility and risk management: concerning
paediatric surgery.
Le risque chirurgical est parfois confondu avec l’aléa, classique facteur de distinction entre l’obligation de moyens et l’obligation de résultat. Il s’en distingue pourtant par un critère fondamental : il peut et doit être réduit par la prévention et la gestion. Celles-ci doivent s’exercer à tous les niveaux de la prise en charge, individuels et collectifs. L’enjeu premier est la sécurité des patients, et l’apaisement d’une relation thérapeutique devenue lieu de conflit. Dans cette optique, la faute, qui engage la responsabilité du chirurgien, peut être considérée comme une mauvaise gestion du risque thérapeutique. Ce dernier comprend le risque chirurgical, sous la responsabilité individuelle de chaque chirurgien, et également, nous semble-t-il, le risque collectif lié à l’organisation et à la répartition des moyens. Ces réflexions conduisent, dans cette perspective, à s’interroger sur la place à accorder à la chirurgie pédiatrique au sein du système de soins.
Surgeon’s responsibility and risk management: concerning
paediatric surgery.
The operative and surgery-related risks are sometimes confused with hazard. The difference is that unlike hazards, these risks can and must be reduced to a minimum by prevention and management. We must be concerned with every aspect of the patient’s management: the personal surgeon’s responsibility is as important as the constant effort to maintain a proper organization of the paediatric surgery unit using the human and financial resources available to their best. The proper management of surgery-related risks, largely under the surgeon’s responsibility, should allow better relations between surgeons and their patients.
Traitement chirurgical de l'hypospadias : enfin une technique idéale ?
La technique de SNODGRASS, décrite en 1994, associée à un lambeau vascularisé de dartos préputial constitue une avancée très nette dans le traitement de l'hypospadias. Elle repose sur le principe de l'incision longitudinale de la plaque uréthrale, du méat ectopique à l'apex du gland, puis de sa tubularisation. La suture est recouverte d'un lambeau de dartos préputial, puis le gland est refermé sur lui-même, et l'excédent de prépuce est retiré. Cette technique est applicable à la plupart des formes anatomiques de l'hypospadias, du plus antérieur au plus postérieur. L'auteur rapporte une série personnelle de 100 cas d'hypospadias, réalisés depuis juin 2000. Le taux de fistule est de 0 % pour les hypospadias de première main. Les avantages de cette technique sont d'une part l'excellent aspect esthétique constaté dans la majorité des cas, et d'autre part la rareté des complications, qui contraste avec les résultats auparavant constatés. La sténose du méat, observée principalement au début de notre expérience, est de traitement simple et ne compromet pas le résultat définitif. Le traitement a lieu en 1 temps, à l'âge de 1 an. Cette technique est applicable à toutes les formes d'hypospadias, en l'absence d'important coude de verge et peut être utilisée en cas d'échec d'une première intervention
La chirurgie de l'enfant : quel avenir au 21ème siècle ?
La chirurgie pédiatrique est aussi ancienne que celle de l'adulte. Elle n'a acquis cependant autonomie et lettres de noblesse, que dans la seconde moitié du vingtième siècle avec le développement de nombreux centres hospitaliers spécialisés, à Paris, comme en province. Chirurgie de l'enfant et non chirurgie d'organes, elle est au service du malade avant d'être à celui d'une maladie. Inséparable des autres médecins d'enfants, le chirurgien pédiatre est avant tout un pédiatre, spécialisé en chirurgie comme d'autres le sont en néphrologie, ou en cardiologie. Il tire sa spécificité de l'être qu'il soigne, et non des organes qu'il répare. Paradoxalement, alors que le berceau de la chirurgie pédiatrique fut la France, c'est en notre pays que certains s'efforcent d'en diminuer l'importance, pour des motifs de toute nature, autres que médicaux. Vouloir démembrer cette chirurgie aux dépens des spécialités d'organe revient à oublier que l'essentiel en chirurgie pédiatrique est de soigner l'enfant, parfois également sa famille, en même temps que sa pathologie. Les arguments ne manquent pas pour penser que seuls des chirurgiens pédiatres sont habilités à opérer des enfants. Les pathologies chirurgicales, même les plus fréquentes se présentent différemment chez l'enfant et chez l'adulte. Certaines pathologies sont spécifiques à l'enfant : malformations congénitales, tumeurs, pathologies du nouveau-né et du nourrisson. L'approche technique est différente chez l'enfant et requiert un savoir-faire particulier. Les techniques elles-mêmes sont souvent différentes. La pathologie pédiatrique, plus que celle de l'adulte, est le plus souvent médico-chirurgicale : un environnement multidisciplinaire pédiatrique (anesthésistes, radiologues) est donc indispensable. L'environnement hospitalier doit être adapté. Enfin, on ne fait bien que ce que l'on fait souvent : les chirurgiens pédiatres sont plus compétents en chirurgie pédiatrique que les non spécialistes. De nombreux articles internationaux confirment cette affirmation de bon sens par des arguments scientifiquement établis. A l'heure où la pression des juges se fait insistante, il faut relever que l'incompétence du chirurgien ou de l'anesthésiste pourraient être considérées comme une perte de chance, voire, au pénal, comme une mise en danger d'autrui. La protection de la chirurgie pédiatrique et son développement sont de ce fait des impératifs de santé publique. La protection de l'enfant doit l'emporter sur la gestion de la pénurie.
Dysplasie multikystique sur rein en fer a cheval chez l’enfant: un redoutable piège diagnostique pour le chirurgien.
Lorsqu’une dysplasie multikystique (DMK) siège sur un rein en fer à cheval (RFC), ce dernier n’est que rarement reconnu sur les examens radiologiques. Le chirurgien pédiatre se trouve alors confronté à un redoutable piège, car il risque de le méconnaître durant l’intervention, et de léser le rein sain. Il s’agit de surcroît d’une combinaison malformative exceptionnelle (environ un cas pour trois millions d’enfants). Matériel et méthode :Les auteurs rapportent une série multicentrique rétrospective de 8 cas d’association DMK + RFC. Sept cas ont été dépistés par l’échographie anténatale, un cas a été diagnostiqué à l’occasion d’une pyélonéphrite aigue survenue à l’âge de 4 mois. Dans quatre cas seulement, le diagnostic DMK+RFC a été posé radiologiquement, dans les quatre autres cas, il s’est agi d’une découverte opératoire. Six ont été opérés en raison du volume de la masse ou d’une complication, deux ont été surveillés. L’examen le plus fiable pour poser un diagnostic préopératoire dans cette série s’est révélé être l’échographie, qui a permis le diagnostic quatre fois sur huit. L’UIV (6 cas) n’a confirmé le diagnostic qu’une seule fois ; la scintigraphie (5 cas), et le scanner (1 cas) n’ont jamais permis le diagnostic, ne décelant pas l’isthme caractéristique du rein en fer à cheval. Dans un cas, l’exploration per-opératoire a méconnu l’association malformative, ce qui a conduit à l’exérèse accidentelle de la partie saine du rein en fer à cheval. Discussion : La dysplasie multikystique (DMK) est l’anomalie kystique rénale la plus fréquente de l’enfant (1 pour 5OOO naissances). Le plus souvent diagnostiquée durant la période anténatale, son diagnostic postnatal revient à l’échographie. L’intervention est réservée aux formes très volumineuses ou aux complications : infection urinaire ou hypertension artérielle. Un examen fonctionnel (UIV ou scintigraphie rénale) est parfois demandé par certaines équipes. Aucun autre examen radiologique n’est habituellement pratiqué chez le nouveau-né ou le nourrisson en cas de diagnostic de DMK. Le rein en fer à cheval (RFC) est une anomalie de fusion assez fréquente (O,15 % de la population). N’étant pas pathologique par elle-même, elle est découverte soit fortuitement, soit à l’occasion d’une pathologie intercurrente. Le diagnostic positif se fait essentiellement chez l’enfant sur l’échographie qui peut visualiser l’isthme pré-vertébral, ou montrer une anomalie de rotation des bassinets. L’UIV peut montrer une ectopie pelvienne, une obliquité anormale de l’axe rénal, une malrotation des bassinets, des calices inférieurs pré-vertébraux, une déviation du trajet urétéral. La scintigraphie rénale au DMSA ou le scanner peuvent montrer la fixation pré vertébrale de l’isthme. Ces anomalies, typiques lorsque les deux reins et l’isthme sont fonctionnels, disparaissent lorsqu’un des reins est dysplasique et que l’isthme est constitué de tissu fibreux ou kystique ne s’opacifiant pas. Dans l’association DMK + RFC, l’isthme est en partie détruit par la DMK, laissant place à des kystes. L’anatomie du rein sain est alors proche de celle d’un rein non soudé avec absence possible des signes habituels de RFC. La difficulté du diagnostic de l’association malformative est alors extrême, d’autant plus d’ailleurs qu’elle est exceptionnelle. Le meilleur examen est l’échographie, qui ne permet pourtant le diagnostic que dans un cas sur deux. Le scanner, qui n’a aucune indication habituellement dans le cadre des uropathies de l’enfant, n’a pas d’intérêt diagnostique. L’UIV peut être normale, de même que la scintigraphie, du fait de la disparition fonctionnelle de l’isthme. Conclusion :La dysplasie multikystique, lorsqu’elle siège sur un rein en fer à cheval, masque les signes directs et indirects décrits lorsque l’isthme est fonctionnel (rotation des calices, obliquité inverse du rein). L’absence habituelle de diagnostic pré-opératoire, la perte des repères anatomiques habituels, et l’extrême rareté de cette association malformative constituent ainsi un redoutable piège pour le chirurgien, qui risque de la méconnaître en cas d’intervention.
Le Conseil National de la Chirurgie de l’Enfant CNCE a été créé en 2006. La philosophie du CNCE consiste à promouvoir et à défendre en France la chirurgie de l’enfant, à faire valoir son caractère spécifique et indispensable dans le système de soins. Il s’agit d’une association loi de 1901, a vocation de fédérer les associations professionnelles impliquées dans la chirurgie de l’enfant : Société Française de Chirurgie Pédiatrique (SFCP), Société Française d’Orthopédie Pédiatrique (SOFOP), Syndicat National des Chirurgiens Pédiatres Français, Groupe des Chirurgiens Pédiatres Libéraux et des instances universitaires : le Collège National Hospitalier et Universitaire de Chirurgie Infantile, et le Conseil National des Universités (Sous Section de Chirurgie Infantile). D’autres associations représentant les diverses spécialités chirurgicales de l’enfant rejoindront dans l’avenir le CNCE. Il se veut l’interlocuteur privilégié vis-à-vis des administrations pour tout ce qui concerne l’organisation des soins chirurgicaux aux enfants. Son rôle est également d’organiser le développement professionnel continu (évaluation des pratiques professionnelles et formation médicale continue), mettre en place des actions de gestion des risques en collaboration avec la Haute Autorité de Santé.
Evolution des indications de la videochirurgie dans le traitement des tumeurs de l’enfant
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But de l'étude La vidéochirurgie est utilisée dans le traitement des tumeurs de l'enfant, afin de diminuer les séquelles chirurgicales. Le but de cette étude est d'analyser cette évolution sur ces 5 dernières années dans un même centre spécialisé de chirurgie miniinvasive, et de proposer un élargissement des indications notamment pour certaines localisations d'abord difficile.
Matériels et Méthodes : De 2007 à 2012, 120 patients atteints de pathologie tumorale maligne ont été opérés : 40 d'entre eux par vidéochirurgie, et 80 par laparotomie ou thoracotomie, en raison d'un englobement des vaisseaux persistant après chimiothérapie. Parmi les 40 patients opérés par vidéochirurgie, 20 d'entre eux présentaient des facteurs de risque définis par l'imagerie ou un site tumoral d'abord difficile du fait de critères anatomiques (en particulier tumeur thoracique volumineuse).
Résultats : Sur les 40 patients opérés par vidéochirurgie, 25 présentaient une tumeur abdominale 1(6 neuroblastomes, 1 phéochromocytome, 1 PPNAD, 4 tumeurs germinales malignes, 2 lymphomes abdominaux, 1 corticosurrénalome). La voie choisie était : la rétropéritonéoscopie (4 cas) ou la laparoscopie (21 cas). Quinze patients présentaient une tumeur thoracique (10 tumeurs de type neuroblastique médiastinale postérieure (8 neuroblastomes, une tumeur d'Abrikossof, un neurofibrome), 4 lymphomes médiastinaux antérieurs, 1 tumeur desmoplastique), tous traités par thoracoscopie. L'objectif était l'exérèse complète (36 patients) ou une biopsie d'abord difficile (4 patients). L'exérèse a été complète pour 35 patients, incomplète pour un patient. Une biopsie n'a pas été contributive. Aucune complication relative au choix de la vidéochirurgie n'a été constatée à court ou moyen terme.
Conclusion : Outre les avantages classiques de la vidéochirurgie, cette technique facilite l'abord chirurgical dans certaines situations anatomiques difficiles : tumeurs de l'apex, de l'espace inframédiastinal postérieur, de la région lombaire ou rétropéritonéale. La taille de la lésion ou l'existence de facteurs de risque définis par l'imagerie ne contre indiquent pas la vidéochirurgie.