Séances ordinaires

La matrice extra-cellulaire de derme commercialisée en France depuis le début 1997 sous le nom d’INTEGRA ® permet la reconstruction du derme à partir des vaisseaux et les fibroblastes du patient. Une greffe de peau mince sera ensuite posée sur ce néo-derme. Utilisé aux Etats-Unis depuis plus de 10 ans pour le traitement des brûlures profondes et étendues à la phase aiguë avec des résultats satisfaisants, tant sur le plan fonctionnel qu’esthétique, il a depuis été préconisé comme alternative technique en chirurgie réparatrice. Nous l’avons utilisé pour l’excision de 3 nævus congénitaux géants. Lorsque l’expansion cutanée n’est pas réalisable, le derme artificiel réactualise la technique d’exérèse greffe avec de meilleurs résultats esthétiques. Il s’agit là d’une étude préliminaire qui nécessite d’être poursuivie, évaluée et corrélée à notre expérience chez les patients brûlés pour lesquels nous avons maintenant un recul de plus de 3 ans avec des résultats fonctionnels et esthétiques satisfaisants.

La chirurgie pédiatrique est aussi ancienne que celle de l'adulte. Elle n'a acquis cependant autonomie et lettres de noblesse, que dans la seconde moitié du vingtième siècle avec le développement de nombreux centres hospitaliers spécialisés, à Paris, comme en province.
Chirurgie de l'enfant et non chirurgie d'organes, elle est au service du malade avant d'être à celui d'une maladie. Inséparable des autres médecins d'enfants, le chirurgien pédiatre est avant tout un pédiatre, spécialisé en chirurgie comme d'autres le sont en néphrologie, ou en cardiologie. Il tire sa spécificité de l'être qu'il soigne, et non des organes qu'il répare.
Paradoxalement, alors que le berceau de la chirurgie pédiatrique fut la France, c'est en notre pays que certains s'efforcent d'en diminuer l'importance, pour des motifs de toute nature, autres que médicaux. Vouloir démembrer cette chirurgie aux dépens des spécialités d'organe revient à oublier que l'essentiel en chirurgie pédiatrique est de soigner l'enfant, parfois également sa famille, en même temps que sa pathologie. Les arguments ne manquent pas pour penser que seuls des chirurgiens pédiatres sont habilités à opérer des enfants. Les pathologies chirurgicales, même les plus fréquentes se présentent différemment chez l'enfant et chez l'adulte. Certaines pathologies sont spécifiques à l'enfant : malformations congénitales, tumeurs, pathologies du nouveau-né et du nourrisson. L'approche technique est différente chez l'enfant et requiert un savoir-faire particulier. Les techniques elles-mêmes sont souvent différentes. La pathologie pédiatrique, plus que celle de l'adulte, est le plus souvent médico-chirurgicale : un environnement multidisciplinaire pédiatrique (anesthésistes, radiologues) est donc indispensable. L'environnement hospitalier doit être adapté. Enfin, on ne fait bien que ce que l'on fait souvent : les chirurgiens pédiatres sont plus compétents en chirurgie pédiatrique que les non spécialistes. De nombreux articles internationaux confirment cette affirmation de bon sens par des arguments scientifiquement établis. A l'heure où la pression des juges se fait insistante, il faut relever que l'incompétence du chirurgien ou de l'anesthésiste pourraient être considérées comme une perte de chance, voire, au pénal, comme une mise en danger d'autrui. La protection de la chirurgie pédiatrique et son développement sont de ce fait des impératifs de santé publique. La protection de l'enfant doit l'emporter sur la gestion de la pénurie.

Créée en 1959 par les professeurs FEVRE (1er président) et D PELLERIN (1er Trésorier), la Société Française de Chirurgie Infantile (dont le siège est l’hôpital Necker-Enfants malades) regroupait l’ensemble des chirurgiens orthopédistes et viscéraux s’occupant de l’enfant. Comme chez l’adulte, le développement considérable des différentes spécialités a entraîné progressivement des sous spécialités exercées à temps complet dans les plus grands centres. C’est ainsi que sont nés le GEOP (Groupe d’Études en Orthopédie Pédiatrique), puis le GEUP (Groupe d’Études en Urologie Pédiatrique), le GECI (Groupe d’ Études en Coeliochirurgie Infantile), et plus récemment le GEPP (Groupe d’Études en Chirurgie Plastique de l’Enfant) ; La prise en charge de l’enfant a ainsi atteint progressivement, comme chez l’adulte, sa maturité, nécessitant une nouvelle organisation scientifique.
Il vient d’être créé le CNCE (Comité National de la Chirurgie de l’Enfant). Sa composition regroupe : - Société Française de Chirurgie Pédiatrique (SFCP), - Société Française d’Orthopédie Pédiatrique (SOFOP), - Collège National Hospitalier et Universitaire de Chirurgie Infantile, - Syndicat National des Chirurgiens Pédiatres Français, - Conseil National des Universités (Sous Section de Chirurgie Infantile), - Groupe des Chirurgiens Pédiatres Libéraux . Son but est de : Promouvoir et défendre en France le rôle et l’image de la chirurgie de l’enfant et faire valoir son caractère spécifique et indispensable dans le système de soins des enfants.
La SFCP regroupe 3 sections : Chirurgie Viscérale Digestive et thoracique, urologie pédiatrique, chirurgie plastique pédiatrique ;
La SOFOP regroupe l’orthopédie ( malformations, tumeurs,infection, traumatismes …. ), la traumatologie par exemple ; selon les centres et leur histoire ,la chirurgie plastique, les brûlés peuvent être pris en charge par l’une ou l’autre des sociétés
Des représentants des groupes de spécialités chirurgicales pédiatriques pourront adhérer au CNCE après en avoir fait la demande et après que chacun des groupes constitutifs ait accepté leurs candidatures. (ORL, neurochirurgie, chirurgie cardiaque par exemple)
Le lien hospitalier est l’hôpital d’enfant
Le lien universitaire : L’enseignement : par l’intermédiaire du collège hospitalo-universitaire de chirurgie pédiatrique et du CNU commun ;
- DES de chirurgie infantile, -DESC d’orthopédie pédiatrique, - DESC de chirurgie viscérale pédiatrique
L’enseignement est national.

La chirurgie mini invasive (CMI) de l’enfant s’est considérablement développée avec l’essor de la coeliochirurgie et de la thoracoscopie. Certaines équipes pionnières ont acquis une expérience leur permettant de pousser d’avantage les indications de cette CMI. Certains actes techniques très précis, dans des localisations anatomiques difficiles, limitent le recours à la coeliochirurgie « classique ».
Le développement de la chirurgie robotique et en particulier du système Da Vinci a permis de surmonter ces difficultés coelioscopiques. De nombreuses équipes ont prouvé chez l’adulte le bénéfice non seulement pour le chirurgien mais surtout pour le patient de l’usage d’une telle technologie. Les chirurgiens pédiatres ne sont pas restés à l’écart de cette innovation technologique. L’implantation des systèmes de robotique chirurgicale outre-atlantique et en Europe ne cesse de croître. Pour autant, il nous faut réfléchir aux bénéfices à long terme de l’implantation d’une telle technologie au sein de notre système de santé et cette réflexion doit être conduite à plusieurs niveaux : l’un des aspects incontournables est l’impact économique en terme d’investissement financier pour nos établissements de santé. Le second aspect, non moins important, est celui de la formation des équipes (chirurgiens seniors bien sûr, chirurgiens en formation, équipes de bloc, anesthésistes …). Le troisième des aspects importants est celui de la nécessaire cooptation des équipes hospitalières à un projet de chirurgie robotique. Enfin, un des derniers aspects, car ces perspectives de développement de la chirurgie mini invasive ne cessent de soulever des réflexions nouvelles, c’est celui de l’information du public qui doit être rigoureuse et honnête. Le train des avancées technologiques est rapide. La réflexion doit garder son aspect éthique (intérêt pour le patient) mais ne peut échapper aux contraintes socio-économiques.

Avec l'engouement croissant pour la chirurgie de l'obésité, de plus en plus de patients sont adressés dans les centres spécialisés pour échec où complication d'une intervention bariatrique. Dans ce contexte difficile les méthodes standards d'évaluation (transit gastrique opaque, gastroscopie) s'avèrent souvent insuffisantes pour préciser la stratégie thérapeutique la plus adaptée. Dans notre centre nous avons développé la gastrographie tomodensitométrique à l’air (gastro scanner), nouvelle méthode d'imagerie inspirée de la coloscopie virtuelle. L'examen est réalisé à l'aide d'un scanner multibarrette après absorption de comprimés effervescents et injection intraveineuse de butylscopolamine. Les images natives sont ensuite traitées sur une console dédiée qui permet des reconstructions tridimensionnelles du montage ainsi que la mesure du volume des poches et du diamètre des anastomoses. Nous avons ainsi obtenu des images tridimensionnelles de très grande qualité de l'anatomie post-chirurgicale de l'estomac qui nous ont permis d'identifier ou d'éliminer les différentes complications ou séquelles des principales interventions. Ces images se sont avérées très utiles dans la définition de la conduite à tenir dans ces situations difficiles. La gastrographie tomodensitométrique à l'air fait maintenant pour nous partie du bilan standard des échecs et complications de la chirurgie bariatrique.

3D gastric computed tomography: a useful new imaging modality in revisional bariatric surgery

Background: the number of weight loss surgeries continues to increase regularly. As a result, a rising number of patients in possible need of revisional surgery for failure or complications are referred to bariatric centers. But the standard methods of evaluation (upper series, upper endoscopy) are often insufficient, and the best strategy remains difficult to choose. In our center, we have developed 3D gastric computed tomography with air (3D-GCT). The aim of this work was to describe the procedure of this new image modality and to show some examples demonstrating the usefulness in the decision-making process in patients with failure or complications after bariatric surgery.
Method: Image acquisition is performed in right lateral and supine positions on a multidetector CT scanner after absorption of effervescent salt diluted in 10 ml of water and 4 injection of butylscopolamine. Thin-slice data is transferred to a dedicated 3D workstation creating threedimensional volume-rendering images of the oesophagus, gastric cavities and anastomoses. Different masks are created to represent the various relevant structures in different colours. The volume of the gastric pouch(es), the diameter of stomas or anastomoses and the size of staple-line disruptions are measured on multiplanar reformations.
Results: 3D-GCT results in very impressive precise 3D images of post-surgical anatomy of the stomach. Imaging findings allow the surgeon to identify or to eliminate the common complications of each procedure with a good accuracy, resulting in an aid to choose the best strategy for each patient.
Conclusion: 3D-GCT is a new useful tool to assess failure and complications after bariatric surgery.

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La chirurgie bariatrique est une spécialité de la chirurgie digestive qui s’est développée récemment et de façon exponentielle depuis ces dernières années. Cette croissance est en partie due à des résultats spectaculaires en terme pondéral et métabolique face à la maladie obésité qui reste une pathologie chronique, associée à un sur-risque cardio-vasculaire et à une surmortalité.
L’évaluation des résultats de la chirurgie sur le long terme, la progression de nos connaissances techniques et scientifiques font constamment évoluer les techniques dans le but d’améliorer encore les résultats pondéraux et métaboliques tout en diminuant les complications et en améliorant la qualité de vie de nos patients.
En parallèle, le développement des techniques miniinvasives, le développement du concept de chirurgie métabolique avec l’objectif de traiter chirurgicalement le diabète de type 2, sont autant d’évolutions qui amènent plusieurs questions :
- pourquoi et comment évaluer les nouvelles procédures ?
- dans quel cadre légal ?
- faut-il ne faire que des procédures recommandées par la Haute Autorité de Santé ?
- Quel est l’impact médico-légal du développement de ces nouvelles techniques ?
Au total, il apparaît que l’évaluation des nouvelles procédures est primordiale dans le respect de l’éthique médicale, avec pour but d’améliorer nos résultats et diminuer la morbidité de la chirurgie bariatrique, surtout face aux enjeux médico-légaux croissant.