Séances ordinaires

Le syndrome de grêle court est défini par l'état de malabsorption qui résulte d'une résection étendue de l'intestin grêle. Ce déficit d'absorption peut être associé à des troubles fonctionnels qui aggravent la malabsorption intestinale. La capacité de l'intestin résiduel à développer une adaptation structurelle et fonctionnelle en réponse à une résection intestinale étendue représente le sujet de recherche de ce travail, qui a été orienté principalement vers l'aspect fonctionnel de cette adaptation. La mise au point d'un modèle animal, le rat dont l'intestin est réséqué à 80%, constitue l'un des objectifs de cette recherche. La première partie de ce travail est consacrée au métabolisme entérocytaire : après résection, l'intestin résiduel développe une capacité accrue à métaboliser la glutamine, et, en particulier, c'est le devenir du glutamate produit à partir de glutamine, dans la synthèse de glutathion d'une part, dans la synthèse d'ornithine, comme précurseur de putrescine d'autre part, qui permet de mieux comprendre les capacités d'utilisation plus fortes de la glutamine. Cette capacité plus élevée à métaboliser la glutamine est confirmée in vivo. La seconde partie de ce travail est consacrée à la description des modifications de l'expression génique au niveau de l'épithélium colique. Une stratégie " macro-array " a permis de mettre en évidence l'induction de deux gènes, après résection intestinale : l'I-FABP (intestinal fatty acid binding protein), et le récepteur à l'urokinase. Cette induction dépend du mode opératoire choisi pour la nutrition (orale vs entérale). En revanche, les quantités d'acides gras à courte chaîne diminuent chez le rat réséqué. La mise en perspective des résultats obtenus avec les données chez l'homme, permet de suggérer des pistes nutritionnelles devant d'améliorer l'adaptation intestinale après l'amputation.

La chirurgie mini invasive (CMI) de l’enfant s’est considérablement développée avec l’essor de la coeliochirurgie et de la thoracoscopie. Certaines équipes pionnières ont acquis une expérience leur permettant de pousser d’avantage les indications de cette CMI. Certains actes techniques très précis, dans des localisations anatomiques difficiles, limitent le recours à la coeliochirurgie « classique ».
Le développement de la chirurgie robotique et en particulier du système Da Vinci a permis de surmonter ces difficultés coelioscopiques. De nombreuses équipes ont prouvé chez l’adulte le bénéfice non seulement pour le chirurgien mais surtout pour le patient de l’usage d’une telle technologie. Les chirurgiens pédiatres ne sont pas restés à l’écart de cette innovation technologique. L’implantation des systèmes de robotique chirurgicale outre-atlantique et en Europe ne cesse de croître. Pour autant, il nous faut réfléchir aux bénéfices à long terme de l’implantation d’une telle technologie au sein de notre système de santé et cette réflexion doit être conduite à plusieurs niveaux : l’un des aspects incontournables est l’impact économique en terme d’investissement financier pour nos établissements de santé. Le second aspect, non moins important, est celui de la formation des équipes (chirurgiens seniors bien sûr, chirurgiens en formation, équipes de bloc, anesthésistes …). Le troisième des aspects importants est celui de la nécessaire cooptation des équipes hospitalières à un projet de chirurgie robotique. Enfin, un des derniers aspects, car ces perspectives de développement de la chirurgie mini invasive ne cessent de soulever des réflexions nouvelles, c’est celui de l’information du public qui doit être rigoureuse et honnête. Le train des avancées technologiques est rapide. La réflexion doit garder son aspect éthique (intérêt pour le patient) mais ne peut échapper aux contraintes socio-économiques.

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Objectif. Le but de ce travail était de rapporter l’intérêt du traitement cœlioscopique des néphroblastomes chez l’enfant à l’aide d’une étude multicentrique française.
Matériel et méthode. Cette étude multicentrique s’est déroulée d’avril 2006 à février 2013 ; étaient inclus les enfants opérés d’un néphroblastome par cœlioscopie pour petite tumeur avec accès facile au pédicule rénal. Tous ont eu une chimiothérapie préopératoire selon le protocole SIOP 2001 (vincristine et actinomycine D) ; les critères d’opérabilité étaient étudiés sur l’examen tomodensitométrique juste avant l’intervention. Si le pédicule rénal était accessible aisément, l’enfant était inclus. La cœlioscopie était contre-indiquée en cas de thrombose tumorale cave, d’extension extra-rénale, de rupture tumorale initiale, de néphroblastome bilatéral ou encore de métastases ganglionnaires visibles sur le scanner.
Résultats. Dix-huit enfants ont été inclus, provenant de sept centres de chirurgie pédiatrique, avec une moyenne d’âge de 28,1 mois (5 mois – 7 ans 4 mois). Tous sauf un ont pu avoir une néphrectomie élargie sous cœlioscopie ; une conversion a été nécessaire une fois pour la tumeur la plus volumineuse, de huit centimètre de diamètre, dont le bord interne était au niveau de la ligne médiane, contrairement aux autres dont le bord interne ne dépassait pas une ligne passant par le bord externe des corps vertébraux. Aucune rupture tumorale n’est survenue pendant l’intervention ; un enfant a présenté une complication post-opératoire immédiate (péritonite par perforation iléale traitée sous cœlioscopie). La durée moyenne de séjour était de 2,8 jours (2-10). L’examen anatomopathologique a montré 17 néphroblastomes et un sarcome à cellules claires. Avec un recul moyen de 43,6 mois après la cœlioscopie, un seul enfant a eu une récidive tumorale locale alors que l’histologie a confirmé l’absence de toute rupture de la tumeur. Pour les 17 autres, aucune complication oncologique ou chirurgicale n’est apparue : récidive locale, métastase sur orifice de trocart, diffusion péritonéale ou occlusion sur bride notamment.
Conclusion. La néphrectomie élargie sous cœlioscopie est possible chez l’enfant en présence d’un néphroblastome de petite taille. Il faut réserver cette approche pour des tumeurs ne dépassant pas le bord externe des corps vertébraux et permettant un accès facile du pédicule rénal. Une étude prospective est nécessaire pour mieux évaluer ce traitement chirurgical. L’amélioration du confort post-opératoire de ces patients et de l’aspect des cicatrices, et la diminution du nombre d’occlusions sur bride devrait contribuer à réduire les séquelles du traitement des néphroblastomes.

Nephroblastoma and Laparoscopic Surgery: a Heresy ?

Objective. The aim of this work was to report a multicentric study with a long follow-up to evaluate the laparoscopic radical nephrectomy in children with renal cancer.
Material and methods. This was a multicentric study from April 2006 to February 2013 about children who underwent a laparoscopic radical nephrectomy for Wilms’ tumor. The criteria of selection were unilateral small tumors after chemotherapy according the SIOP 2001 protocol, which the medial edge did not cross the lateral edge of the vertebra to allow an easy approach of the renal pedicle; more, the tumor had no extra renal extension, no vena cava thrombosis, no tumoral rupture before treatment and no large lymph nodes metastasis around the great vessels. We reviewed the data of the patients on age, gender, symptoms, size of the tumor before and after chemotherapy, surgical procedure, hospitalization, complications, pathology, and follow-up.
Results. Eighteen children were included in this study, from 7 pediatric surgical departments. All except 1 could be treated by laparoscopy because in 1 case the indication was out of the criteria with a tumor crossing the lateral edge of the vertebra. No tumoral rupture occurred and the postoperative course was uneventful except 1 with ileal perforation treated by laparoscopy. The mean hospital stay was 2,8 days (2-10). The pathologic examination showed 17 Wilms’ tumors and 1 clear cell sarcoma. With a mean follow-up of 43.6 months after laparoscopic radical nephrectomy, 17 children had no oncologic complications (local recurrence, port-site metastasis or secondary pulmonary metastasis) and 1 had a local recurrence without intraoperative tumoral rupture. No small bowel obstruction occurred.
Conclusion. The laparoscopic radical nephrectomy in children for Wilms’ tumor or other renal cancer can be safely performed in case of small tumor and in the hand of trained laparoscopic surgeons, but prospective studies and controls are absolutely necessary. The main motivations are to diminish the risk of small bowel obstruction and to improve the cosmetic results on the abdominal wall, thus contributing to diminish the sequels of Wilms’ tumor treatment.