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La dissection de l’artère mammaire interne par la vidéo-thoracoscopie et l’implantation de ce greffon artériel sur l’artère interventriculaire antérieure par une mini-thoracotomie antérieure à coeur battant est une solution séduisante pour revasculariser le territoire antérieur du ventricule gauche. Les auteurs apportent leur technique originale et l’expérience des 25 premiers patients.
L'indication des différentes techniques de la cure des anévrysmes de l'aorte ascendante.
La lithiase biliaire est fréquente chez les transplantés cardiaques. Ceci est lié en grande partie à l’effet lithogène de la ciclosporine. Les indications chirurgicales et la technique opératoire sont sujets à controverse. De janvier 1991 à décembre 1999, 91 transplantés cardiaques ont eu une intervention abdominale. Vingt-sept d’entre eux ont eu une cholécystectomie pour lithiase vésiculaire. Nous avons choisi d’opérer par laparotomie les malades avec une cholécystite aiguë lithiasique (5 malades) et ceux déjà opérés d’une chirurgie sus-mésocolique (1 malade). Tous les autres (21 malades) ont été opérés sous laparoscopie. Chez ces derniers malades le traitement immunosuppresseur a été poursuivi par voie orale. Chez les malades opérés par laparotomie, un relais intraveineux de la ciclosporine a été nécessaire avec reprise de l’alimentation et du traitement immunosuppresseur par voie orale une fois l’épisode infectieux résolu et après reprise du transit intestinal. Les seules complications observées ont été un abcès de paroi après laparotomie et une hémorragie intrapéritonéale sur biopsie hépatique après laparoscopie. Ces deux complications n’ont pas nécessité de réintervention. Le risque potentiellement grave d’une lithiase vésiculaire chez un transplanté cardiaque, incite à proposer une laparoscopie même lorsque la lithiase est asymptomatique. En revanche, la laparotomie d’emblée semble s’imposer en cas de suspicion de cholécystite aiguë car le risque de conversion en laparotomie, accroissant de façon inutile la durée de l’intervention, et le risque de complications biliaires pourraient avoir des conséquences dramatiques chez ces malades immunodéprimés.
Chirurgie de la crosse aortique, expérience de la Pitié, à propos de 233 observations sur 29 ans.
La chirurgie de la crosse aortique est complexe et grevée d'une morbi-mortalité élevée. Depuis 1972, 233 interventions (44,2 % urgentes) ont été effectuées chez des patients d'âge moyen 56,8 ans, dont 15,9 % de Marfan et 16,7 % de redux. L'anévrysme était disséquant dans 68,8 % des cas (65 chroniques, 95 aigus), non disséquant dans 31,2 % des cas. Le remplacement de la crosse a été antérieur dans 76,4 % des cas, postérieur dans 7,6 %, total dans 13,7 % ou ventral dans 3,9 %, avec une mortalité opératoire de 15,9 %. Les facteurs de risque ont été : l'âge supérieur à 70 ans, la classe NYHA 4 et un état de choc préopératoire. La médiane de survie a été de 9,2 ans avec une survie actuarielle de 68,5 %, 45,1 % et 17,2 % à 5, 10 et 15 ans. La mortalité tardive a été d'origine cardiovasculaire en cas de Marfan et de dissections aiguës.
L'assistance circulatoire en attente de transplantation a atteint un degré certain de maturité. Les nouvelles techniques favorisent la miniaturisation et l'implantation totale afin d'améliorer l'autonomie et la qualité de vie des patients. Le but final est l'implantation définitive en alternative à la transplantation.
Le robot télémanipulateur Da Vinci (d'Intuitive) grâce à une vision stéréoscopique tridimensionnelle, une manipulation originale de l'endoscope et la présence d'instruments intracorporels à 7 degrés de liberté, permet la confection d'anastomoses microchirurgicales. Ces capacités conduisent à une évolution totalement endoscopique de la chirurgie coronaire, actuellement limitée à la revascularisation du réseau interventriculaire antérieur, mais bientôt possible dans tous les territoires.
Apport de l’Unité Mobile d’Assistance Circulatoire (UMAC) dans les situations hémodynamiques d’urgence extrême. Interest of the Mobile Unit of Cardiac Assistance (MUCA) in Critical Haemodynamic circumstances
Grâce aux progrès des appareils de circulation extra-corporelle (oxygénateurs performants, canules percutanées), il est possible, grâce à l’unité mobile de réanimation, d’amener l’assistance circulatoire au chevet du malade, qu’il soit en réanimation ou en salle de cathétérisme, afin de rétablir une hémodynamique précaire. Cette technique s’adresse aux défaillances cardiaques suraiguës : myocardites, intoxications médicamenteuses, infarctus du myocarde en phase aiguë, arrêts cardiaques, etc. Chez ces malades en choc, le transport est délétère. A l’inverse, une fois stabilisés sur place, ces malades peuvent être transférés en chirurgie pour la suite de la prise en charge : chirurgie conventionnelle ou plus souvent sevrage en cas de récupération de la fonction myocardique, voire assistance circulatoire de longue durée avec d’autres types de machines et/ou transplantation cardiaque. Depuis 2002, sur 257 patients traités par assistance circulatoire, 70 ont bénéficiés de l’unité mobile UMAC pour une prise en charge à distance dans différents hôpitaux de la région parisienne par l’équipe de La Pitié. Plus de 40 % de ces patients, autrement condamnés ont été soit sevrés de l’assistance, soit assistés à long terme, soit transplantés.
Interest of the Mobile Unit of Cardiac Assistance (MUCA) in Critical Haemodynamic circumstances
Thanks to the improvement of extracorporeal circulation devices (new oxygenators, percutaneous canulas), it is now possible to bring cardiac support to the patient’s bedside in the intensive care unit, or in the catheterism room. It allows stabilization of compromised haemodynamic conditions. The indications are myocarditis, poisonings with different medications, acute myocardial infarction, cardiac arrest. After haemodynamic stabilization, the patient can be transferred to the surgical unit for further management: classical cardiac surgery, weaning of the circulatory support in case of myocardial recovery, bridge to long term cardiac assistance with other devices, and heart transplantation. Since 2002, out of 257 patients treated with mechanical circulatory assistance by the cardiac surgery team of La Pitié hospital, 70 patients were managed in different hospitals in the Paris region with the help of the mobile unit MUCA. More than 40% of these very ill patients either were weaned of the support, or were treated by long-term cardiac assistance, or received a cardiac transplant.
Traitement chirurgical de la fibrillation auriculaire
Véritable problème de santé publique, touchant plus de 3 millions de personnes en Europe, augmentant exponentiellement avec l’âge, l’arythmie complète par fibrillation auriculaire (FA) est également un problème de santé individuelle avec son cortège de symptômes désagréables, ses risques d’accident vasculaire systémique, de poussée d’insuffisance cardiaque et finalement sa mortalité propre non négligeable. La chirurgie a une place historique, actuelle, et probablement croissante dans cette pathologie. Historiquement les chirurgiens ont décrit à la fois des modèles animaux, des concepts physiopathologiques et finalement des techniques pour traiter au sens de supprimer la FA afin de restaurer un rythme régulier sinusal avec activité mécanique des oreillettes. Parmi ces interventions, la plus courante et la plus efficace dite Cox-Maze III donne des résultats remarquables à long terme avec plus de 90 % d’absence de FA à 15 ans. Mais cette intervention impose une sternotomie et une circulation extra-corporelle souvent difficile à faire accepter par le patient si on ne l’opère que pour cela. En France cette intervention n’a été pratiquée qu’en association à un autre geste de chirurgie cardiaque. En 1998 l’équipe d’électrophysiologie de Bordeaux publie de remarquables résultats sur une technique endocavitaire dite d’ablation des veines pulmonaires par radiofréquence pour certaines FA paroxystiques. C’est le point de départ d’un formidable développement médical et technologique du traitement endocavitaire mais également épicardique (donc chirurgical) de la FA. Deux directions sont prises : la description de nouvelles lignes d’ablation copiant le Cox-Maze en le simplifiant et l’utilisation de nouvelles sources d’énergie comme les ultrasons focalisés ou le froid intense (cryo). Ces développements ont permis de généraliser le traitement de la FA au cours d’un autre geste de chirurgie cardiaque par sternotomie avec ou sans CEC : cadre dit de la chirurgie combinée. Aujourd'hui ce traitement associé fait partie intégrante et quasi systématique de l'intervention si le patient est en FA ou a des antécédents de FA paroxystique. Les techniques endocavitaires montrent actuellement leurs limites et la chirurgie apparaît de plus en plus comme une technique facilement utilisable dans le traitement de la FA isolée (Lone FA) par des techniques mini invasives. Dans un futur très proche des dispositifs semi-automatiques et mini-invasifs de détection des ganglions parasympathiques et d’occlusion de l’auricule gauche, source principale des thrombus de l’oreillette gauche viendront compléter cet arsenal. La chirurgie évolue dans ses techniques mais également ses concepts : l’ulcère de l’estomac est de moins en moins chirurgical, la fibrillation auriculaire semble l’être de plus en plus.
La miniaturisation et la fiabilité des nouveaux systèmes d’assistance circulatoire permettent d’envisager une prise en charge différente des malades actuellement en grande insuffisance cardiaque terminale. La simplicité d’utilisation ainsi que l’autonomie de ces nouvelles machines autorise aisément leur prise en charge par le malade lui-même, et permet ainsi un retour à domicile avec une qualité de vie proche de la normale (vie courante, travail, voyages…). Il est ainsi possible d’attendre sereinement l’évolution sous assistance en dehors de l’hôpital et d’envisager les différentes options possibles en fonction des pathologies : récupération myocardique et sevrage, pont à la transplantation ou au contraire assistance de longue durée en cas de contre indication à la transplantation. Cette approche est plus particulièrement envisageable avec les pompes à débit continu mono ventriculaire gauche les plus récentes. Par ailleurs des progrès sont également intervenus dans les systèmes utilisés à la phase aiguë parfois au lit du malade, tels que les ECMO. Cet éventail de machines permet de proposer ainsi un traitement optimal et adapté à un nombre croissant d’insuffisants cardiaques en phase terminale.
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Un groupe de travail mixte, issu de l'Académie nationale de Médecine (ANM) et de l'Académie nationale de Chirurgie (ANC) a étudié ce sujet, après avoir auditionné 20 personnalités qualifiées, venues d'horizons professionnels universitaires et non universitaires. - Les études médicales actuelles ne sont pas parfaitement adaptées à la formation initiale des futurs chirurgiens. Une modification des études médicales entre P2 et D4 est proposée, comportant 20 % du temps pour un enseignement optionnel à la chirurgie. Les stages en chirurgie et l'accès au bloc opératoire deviennent obligatoires. L'examen classant national (ECN) comprendra plus de questions concernant la chirurgie et des coefficients incitatifs en fonction des trois disciplines (médecine, chirurgie, biologie) pourraient être institués. Les études d'une durée de sept ans, sont jugées trop longues et on propose de les réduire de un an ou deux ans. - La formation initiale des chirurgiens pendant les D.E.S. et D.E.S.C. évoluera vers un enseignement théorique de plus en plus interactif. La formation pratique est indispensable, assurée avant tout par le compagnonnage. Celui-ci devient cependant de plus en plus difficile dans les services hyperspécialisés et la place des écoles de chirurgie, véritables laboratoires d'entraînement, intégrés dans les universités tend à se généraliser sur le territoire français. Elles permettront d'utiliser la simulation, les gestes sur les gros animaux et les rongeurs, le cadavre humain, éventuellement la robotique. Il est proposé une formation pratique de trois ans avec attestation et validation finale. L'enseignement doit aussi réserver une place importante à l'attitude comportementale, à la communication, à l'information et à la formation juridique et économique. - À la fin de l'internat, l'interne doit être « généraliste dans sa spécialité ». L'hyperspécialisation éventuelle ne doit intervenir que dans la période de post-internat. - L'internat doit être identique, au moins dans les deux premières années, pour ceux qui se destinent à une carrière hospitalo-universitaire, et ceux qui n'ont pas de vocation à l'enseignement et à la recherche. Cependant la formation basique à la recherche et à l'enseignement apparaît nécessaire pour tous, mais une orientation vers des formations plus pratiques, éventuellement « extra-muros » doit être possible pour les internes qui ne souhaitent pas s'astreindre au cursus long et exigeant de la carrière hospitalo-universitaire. - La formation se fait dans les services hospitalo-universitaires, les hôpitaux généraux, et les hôpitaux privés « à but non lucratif » agréés. Désormais elle devient possible dans les cliniques privées « à but lucratif » avec une prise en charge financière par celles-ci, si elles sont agréées et se soumettent régulièrement à une évaluation de la qualité de la formation. - L'évaluation devrait concerner les formateurs et les chirurgiens en cours de formation. Elle peut se faire à quatre stades : 1) Evaluation annuelle régulière par le coordonnateur avec avis du maître de stage ; 2) Evaluation en fin de troisième semestre, permettant la poursuite du cursus en chirurgie ou une réorientation ; 3) Evaluation pratique sur les carnets de stage et dans les laboratoires d'entraînement en fin de troisième année ; 4) Evaluation finale en fin de cursus. - Dans un avenir proche, il faudra envisager l'institution d'une autorisation d'exercer la chirurgie, à durée limitée (5 à 10 ans), avec une possibilité de reconversion (« passerelle ») dans une autre spécialité, tenant compte de la formation et de l'activité dans la spécialité initiale (acquit professionnel) et de la formation complémentaire dans la deuxième spécialité. Cela devrait permettre un possible changement de spécialité au cours du trajet professionnel.
Qualifying Training Course for Surgeons – June 2013
A Bi-Academic working group, issued from the National Academy of Medicine and the National French Academy of Surgery, studied the subject of “Qualifying training course for surgeons” after hearing 20 qualified individuals, specialists coming from universities and non-universities backgrounds. - The current medical studies courses do not perfectly well match with the initial training needs of future surgeons. A change in medical education between P2 and D4 is proposed, with 20% of time for an optional surgical teaching. Surgical departments, internship and access to operating rooms become mandatory items. Examining national ranking (ECN) should include more questions about surgery and incentive coefficients in 3 channels (Medicine, Surgery and Biology) could be established. The study for a period of 7 years is considered too long and it was proposed to reduce them of 1 or 2 years. - The initial training of surgeons during D.E.S and D.E.S.C will evolve to a more and more interactive theoretical teaching. Practical training is essential, ensured before any point by the companionship. However, companionship becomes increasingly more difficult in the hyper-specialized departments. It is replaced, with a tendency to generalize on the French territory, by practical training in the Surgery Labs or True Drive Genuine Laboratories integrated into Universities. They will use simulation, procedures on large animals and rodents, the human cadaver, and robotics eventually. The commission proposes a practical training of 3 years with certification and final validation. Education must also reserve an important place to the behavioral attitude, communication, information, as well as legal and economic formation. - At the end of the residency period, the resident must be “generalist in his specialty”. The prospective hyper-specialization must be placed only in the post-residency period. - Residency must be identical, at least in the 2 first years, for those who intend to pursue a hospital-teaching career and those who have no vocation for teaching and research. However, basic research and teaching training is necessary for all, but more practical training have been recommended, possibly “extra-muros” should be possible for interns who do not wish to subject themselves to a long and demanding curriculum university hospital career. - Training is done in the university hospital departments, general hospitals, private non-profit hospitals approved. Now it is possible in the private clinics, with a proper financial support, if they are approved and regularly submitted to an evaluation of training quality. - Assessment should involve trainers as well as surgeons training. It can be done at 4 stages: 1) Regular annual assessment by the coordinator with the supervisor opinion; 2) Evaluation at the end of the third semester, for further surgery or curriculum shift point; 3) Practical assessment on the training books and in the “training laboratories” at the end of the third year; 4) Final assessment at the end of curriculum. - In the near future, consideration should be given the status of a license to practice surgery a limited time (5 to 10 years), with an option to transfer to another specialty, considering the initial training courses and activities in the initial specialty. It should allow a possible change of specialty during professional life.
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L’action de groupe est inscrite dans la loi de santé votée au Parlement le 16 décembre 2015 : À partir de 2 victimes et plus, par l’intermédiaire d’une association de malades, la procédure en recherche de responsabilité pourrait être engagée; les conclusions seraient opposables à la totalité des cas semblables.
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Les complications peuvent être rares et non décrites mais graves ou connues mais exceptionnelles et peuvent survenir dans de nombreuses spécialités ; ce sont des affaires souvent non publiées. Trois exemples : en cardiologie interventionnelle (2) et chirurgie prothétique de hanche (1). La procédure en recherche de responsabilité est complexe et souvent pluridisciplinaire. Y a t il une cartographie des risques opératoires ? Après un tiers payant initial de la Sécurité Sociale, il existe bien un recours contre tiers de la sécurité sociale. L’anormalité en chirurgie : S’éloigne-t-on réellement de la responsabilité pénale ?
Monsieur le président, Chères consœurs et chers confrères, Mesdames
Claude planché est né le 14 avril 1938 à LA GRAND COMB. C’était le cadet d'une fratrie de deux garçons. Son père, Parisien d’origine, dirigeait l’exploitation minière de charbon de la grande combe, dans les Cévennes puis a poursuivi sa carrière à Avignon. Sa mère d’origine cévenole s’occupait de ses deux enfants. Il a effectué toute sa scolarité à Avignon, du CP à la terminale, au collège des jésuites d’Avignon ou il a obtenu son baccalauréat, tout en devenant par ailleurs champion de France junior de lancer de poids. Cette enfance et cette adolescence heureuses lui ont donné l'amour de la Provence. Plus tard, l’acquisition d’un mas lui a permis de retrouver ses sources et de créer le paradis terrestre dont il rêvait. Il est monté à Paris en 1957 pour débuter les études de médecine. Externe des hôpitaux en 1959, il fut nommé en 1963 interne des hôpitaux de paris. Il s'orienta vers la chirurgie, choix qui confirmait une résolution prise à l’âge de 7 ans au décours d’une appendicectomie, affirmant « je serai chirurgien. » C'est pendant son passage à l’hôpital Broussais chez Charles Dubost que j'ai fait la connaissance de Claude Planché. Il m'a laissé, de ces 6 mois de travail en commun, le souvenir d'un homme passionné par la chirurgie cardiaque, respectueux des patients, consensuel avec ses collègues et ses ainés. Il a choisi de rejoindre Jean-Paul Binet à Marie Lannelongue pour effectuer son clinicat. À l'époque, Marie Lannelongue était un petit établissement coincé entre 3 rues, au 127 rue de Tolbiac, près de la butte aux cailles avant que, grâce aux soutiens qu’avait Jean-Paul Binet, le nouveau Marie Lannelongue soit édifié et inauguré en 1977 au Plessis-Robinson. Mais cet hôpital modeste de la rue de Tolbiac possédait un laboratoire de chirurgie expérimentale où Claude Planché a commencé ses travaux de recherche qu'il a ensuite poursuivi au Plessis-Robinson. En 1976, Claude planché fut nommé agrégé et chirurgien titulaire à Marie Lannelongue. La voix était toute tracée. Il a effectué la totalité de sa carrière dans cet établissement et a écrit un chapitre passionnant d'innovation dans cet hôpital. L’œuvre de Claude Planché est immense tant expérimentale que clinique : - Protection myocardique - Transplantation cardiaque des tous petits ; - Transplantation cardio pulmonaire, - Etude de croissance des anastomoses artérielles et veineuses chez le petit animal - Canulassions trans mitrale pour shunt ventriculo aortique évitant la C E C dans la chirurgie de la crosse aortique - Angioplastie au ballonnet de sténoses pulmonaires crée chez l’animal en croissance - La chirurgie mini invasive si précieuse en particulier chez les petites filles. Mais si on voulait résumer cet œuvre par un mot ou une phrase on dirait le « Switch néonatal ». En effet, autrefois, le traitement anatomique de la transposition des gros vaisseaux effectué après quelques semaines ou mois de la vie se soldait par un échec. La raison en est simple mais il a fallu plusieurs années pour la comprendre : Dans cette malformation, le ventricule gauche qui alimente l’artère pulmonaire se trouve au bout de quelques jours de la vie face à des résistances pulmonaires normalisées, c'est-à-dire basses et le ventricule gauche s'adapte à cette condition. Quand la chirurgie anatomique était effectuée, le ventricule gauche n'avait plus la capacité de travailler avec des résistances d’aval élevées et ainsi apparaissait une défaillance gauche mortelle. Pour pallier à cet inconvénient quelques chirurgiens ont préconisé et effectué le cerclage de l'artère pulmonaire pour que le ventricule gauche travaille contre une résistance élevée. Les résultats furent mitigés. Claude Planché a été parmi les premiers chirurgiens qui ont compris que la solution était de corriger cette malformation dans les premiers jours de la vie quand les résistances pulmonaires sont encore élevées. C'était la création de la chirurgie néonatale. Et le début d’une longue série de succès de switch artériel avec reposition coronaire Cette chirurgie a des exigences propres : - Un diagnostic exact - Un acte opératoire parfait - Une réanimation post-opératoire rigoureuse. C'est dans ce cadre qu'intervient Jacqueline Bruniaux donc la carrière ne peut être dissociée de celle de Claude Planché. Après un clinicat à Claude Bernard chez Vic Dupont, Jacqueline Bruniaux est devenue médecin de Marie Lannelongue chargée des soins post-opératoire. C'est ce duo qui a réussi avec succès, dès le milieu des années 80, les premières détranspositions à l'étage artériel chez les nouveau-nés. La chirurgie néonatale est née. Le traitement des transpositions des gros vaisseaux à l'étage artériel est devenu réglé et routinier entre les mains de cette équipe qui a réuni la série la plus importante de détransposition à l'étage artériel tant par le nombre que par la qualité des résultats. Au départ de Jean-Paul Binet, Claude planché a assuré la responsabilité du service de chirurgie cardiaque de Marie Lannelongue, s'intéressant essentiellement aux malformations congénitales du cœur, tandis que Rémy Nottin s'occupait de la chirurgie cardiaque adulte. Je ne détaillerai pas sa participation à la marche de Marie Lannelongue en tant que président de commission médicale d’établissement, ou en tant qu'administrateur et son appartenance à de très nombreuses sociétés savantes. Il en est de même de ses publications nombreuses que chacun peut consulter dans le PubMed. C’est pour insister sur l'homme Planché: - Il n'était pas que le chirurgien ; chaque nouveau-né opéré devenait son enfant adoptif. Il suivait la progression de ses petits opérés et était particulièrement heureux de leur évolution et leur réussite. - Il a formé de nombreux chirurgiens en France comme à l'étranger où il a effectué régulièrement des démonstrations opératoires - Claude Planché était un honnête homme dans le sens qu'avais-jadis ce terme. Il était d’un esprit vif et ouvert. Quand on avait la chance de converser avec lui, le dialogue passait de la médecine aux affaires du monde et de la place de l'homme sur la planète. Il était aussi un philosophe qui ne cessait de dévorer les livres et de dialoguer avec ses amis philosophes dans sa cantine de la Rotonde. Claude planché était un séducteur et un charmeur et utilisait ces atouts pour la réussite de sa vie professionnelle et personnelle. Il préférait convaincre que vaincre. - En février 2005, il cessa son activité chirurgicale tout en continuant ses activités intellectuelles et philosophiques. Installé dans son Mas de Provence et entouré des siens, il a livré le dernier combat contre la maladie. Il nous a quitté le 6 juin 2016. Il a laissé comme héritage la chirurgie cardiaque néonatale et une équipe de chirurgie infantile remarquable à Marie Lannelongue.
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