Séances ordinaires

De janvier 1990 à décembre 1999, 5504 patients ont été opérés d’une affection thyroïdienne. Six-cent-dix-neuf d’entre eux étaient atteints d’une affection maligne. Parmi ceux-ci, 14 avaient une métastase d’un cancer viscéral. La rareté des métastases thyroïdiennes s’explique peut-être par l’importance du flux vasculaire au niveau de la glande et par la concentration importante en iode qui aurait un effet cytostatique. Dans les séries autopsiques, l’incidence des métastases thyroïdiennes est beaucoup plus élevée (jusqu’à 36 % dans les cancers du rein). Le cancer le plus souvent en cause est celui du rein (3 cas dans notre série), suivi par celui du sein (3 cas), du poumon (2 cas) et le mélanome (1 cas). La plupart du temps, la métastase est diagnostiquée au cours du suivi d’un cancer connu et traitée après un délai souvent long (6 à 25 ans dans les cancers du rein !). Parfois la métastase est révélatrice et dans ce cas, le cancer primitif n’est pas toujours connu (4 cas). Malgré sa rareté, toute tumeur thyroïdienne découverte dans le cadre du suivi d’un cancer doit être considérée comme une possible métastase, jusqu’à preuve du contraire. Elle impose la pratique systématique d’une cyto-ponction en cas de nodule unique mais le diagnostic cytologique est parfois difficile avec un cancer anaplasique. Une intervention est donc justifiée au moindre doute. Le pronostic est fonction du siège du cancer primitif et du délai d’apparition. Dans le cancer du rein, la survie moyenne après thyroïdectomie est de 32 mois, mais elle peut atteindre plusieurs années. Si la métastase est isolée et la lésion primitive considérée comme guérie, une thyroïdectomie totale complétée éventuellement par une irathérapie voire une radio-chimiothérapie est donc justifiée.

La lithiase biliaire est fréquente chez les transplantés cardiaques. Ceci est lié en grande partie à l’effet lithogène de la ciclosporine. Les indications chirurgicales et la technique opératoire sont sujets à controverse. De janvier 1991 à décembre 1999, 91 transplantés cardiaques ont eu une intervention abdominale. Vingt-sept d’entre eux ont eu une cholécystectomie pour lithiase vésiculaire. Nous avons choisi d’opérer par laparotomie les malades avec une cholécystite aiguë lithiasique (5 malades) et ceux déjà opérés d’une chirurgie sus-mésocolique (1 malade). Tous les autres (21 malades) ont été opérés sous laparoscopie. Chez ces derniers malades le traitement immunosuppresseur a été poursuivi par voie orale. Chez les malades opérés par laparotomie, un relais intraveineux de la ciclosporine a été nécessaire avec reprise de l’alimentation et du traitement immunosuppresseur par voie orale une fois l’épisode infectieux résolu et après reprise du transit intestinal. Les seules complications observées ont été un abcès de paroi après laparotomie et une hémorragie intrapéritonéale sur biopsie hépatique après laparoscopie. Ces deux complications n’ont pas nécessité de réintervention. Le risque potentiellement grave d’une lithiase vésiculaire chez un transplanté cardiaque, incite à proposer une laparoscopie même lorsque la lithiase est asymptomatique. En revanche, la laparotomie d’emblée semble s’imposer en cas de suspicion de cholécystite aiguë car le risque de conversion en laparotomie, accroissant de façon inutile la durée de l’intervention, et le risque de complications biliaires pourraient avoir des conséquences dramatiques chez ces malades immunodéprimés.

De janvier 1990 à décembre 1999, 5504 patients ont été opérés d'une affection thyroïdienne. Six-cent-dix-neuf d'entre eux étaient atteints d'une affection maligne. Parmi ceux-ci, 14 avaient une métastase d'un cancer viscéral. La rareté des métastases thyroïdiennes s'explique peut-être par l'importance du flux vasculaire au niveau de la glande et par la concentration importante en iode qui aurait un effet cytostatique. Dans les séries autopsiques, l'incidence des métastases thyroïdiennes est beaucoup plus élevée (jusqu'à 36 % dans les cancers du rein). Le cancer le plus souvent en cause est celui du rein (3 cas dans notre série), suivi par celui du sein (3 cas), du poumon (2 cas) et le mélanome (1 cas). La plupart du temps, la métastase est diagnostiquée au cours du suivi d'un cancer connu et traitée après un délai souvent long (6 à 25 ans dans les cancers du rein !). Parfois la métastase est révélatrice et dans ce cas, le cancer primitif n'est pas toujours connu (4 cas). Malgré sa rareté, toute tumeur thyroïdienne découverte dans le cadre du suivi d'un cancer doit être considérée comme une possible métastase, jusqu'à preuve du contraire. Elle impose la pratique systématique d'une cyto-ponction en cas de nodule unique mais le diagnostic cytologique est parfois difficile avec un cancer anaplasique. Une intervention est donc justifiée au moindre doute. Le pronostic est fonction du siège du cancer primitif et du délai d'apparition. Dans le cancer du rein, la survie moyenne après thyroïdectomie est de 32 mois, mais elle peut atteindre plusieurs années. Si la métastase est isolée et la lésion primitive considérée comme guérie, une thyroïdectomie totale complétée éventuellement par une irathérapie voire une radio-chimiothérapie est donc justifiée.

Les réinterventions en pathologies thyroïdiennes sont rares et sont source d'une morbidité élevée en termes d'atteinte récurrentielle ou parathyroïdienne. Elles sont cependant parfois nécessaires. Nous rapportons l'expérience de la Pitié sur 671 malades réopérés (363 récidives de goitre initialement bénin, 185 totalisations de la thyroïdectomie pour cancer, et 123 curages ganglionnaires cervicomédiastinaux). Un cancer différencié a été mis en évidence sur le reliquat thyroïdien réséqué chez 10% des malades opérés initialement d'une pathologie bénigne et chez 21% des malades totalisés pour cancer. La morbidité définitive a été de 3.8% après totalisation pour cancer et de 2.2% après réintervention pour récidive de goitre initialement bénin. Les facteurs influençant cette morbidité ont été étudiés. Bien que supérieure à la morbidité succédant à une chirurgie thyroïdienne première, celle des réinterventions permet de les recommander lorsqu'elles sont jugées nécessaires, à condition de respecter des règles techniques précises.

L’hyperaldostéronisme primaire (HAP) est une cause rare (1%) mais potentiellement curable chirurgicalement d’hypertension artérielle (HTA). Le bilan préopératoire ne permet pas toujours de différencier un adénome de Conn d’une hyperplasie surrénalienne. L’intérêt d’une surrénalectomie dans les adénomes est démontré mais il est controversé dans les hyperplasies.
Objectifs : évaluer les résultats d’une série de surrénalectomies pour HAP avec macronodule surrénalien en imagerie préopératoire.
Malades et Méthodes : de juillet 1997 à mai 2008, tous les patients opérés d’un HAP avec macronodule surrénalien ont été étudiés. Tous ont eu une surrénalectomie unilatérale par voie cœlioscopique. A distance (≥ 6 mois), ont été étudiés les résultats de la chirurgie sur la pression artérielle (PA) et sur la kaliémie. La guérison était définie par une PA et une kaliémie normales sans traitement spécifique. Les patients toujours traités pour une HTA mais dont le nombre de médicaments anti-HTA avait pu être diminué ont été considérés comme améliorés. Différents facteurs pré, per et postopératoires ont été étudiés de manière univariée puis multivariée afin de déterminer des éléments prédictifs de guérison ou d’amélioration.
Résultats : 57 patients (31 hommes et 26 femmes, d’un âge moyen de 49±10 ans) ont été opérés, 16 à droite et 41 à gauche. Leur indice de masse corporelle (IMC) était de 26±5 kg/m² et la durée médiane de l’HTA était de 6,5 ans (0,4 à 35 ans) avec un nombre médian de 2 anti-HTA en préopératoire (1 à 6 médicaments). Aucune conversion en laparotomie n’a été nécessaire. La durée d’hospitalisation a été de 4,2±2,8 jours. Dans 36 cas (63%), l’examen anatomopathologique a conclu à un adénome et dans 21 cas (37%) à une hyperplasie macronodulaire. Le diamètre maximal des macronodules était de 15 mm (4-50). La durée médiane de suivi postopératoire a été de 6,4 ans (de 0,6 à 12 ans). Tous les patients ont été guéris de leur hypokaliémie, 33 (58%) ont également été guéris de leur HTA et 23 (96% des 24 patients non guéris) ont été améliorés avec une réduction du nombre médian d’anti-HTA de 3 (2-6) à 1 (1-4). Les facteurs prédictifs de guérison (étude univariée) ont été : le sexe (F/H 19/14 patients guéris vs. 7/17 patients non guéris; p=0,03), l’âge (respectivement : 42 vs. 50 ans; p<0,05), l’IMC (IMC≥27 kg/m²: 8 [24%] vs. 16 patients [67%], p<0,05), la durée d’évolution de l’HTA (3 vs. 8 ans, p=0,02), le nombre d’anti-HTA préopératoires (1 vs. 3, p<0,05), la PA systolique préopératoire (136±12 vs. 143±14 mmHg, p=0,02), la fonction rénale (créatininémie : 73±19 vs. 89±68 µmol/L, p=0,01) et la réninémie (1,9 vs. 4,7 pg/mL, p=0,04). Les facteurs postopératoires de guérison ont été la nature histologique de la lésion (30/36 adénomes guéris [91%] vs. 3/18 hyperplasies [25%], p<0,05), sa taille (médiane : 16 vs.15 mm, p=0,01), et les PA systolique (118±11 vs. 129±12 mmHg) et diastolique (72±6 vs. 79±8 mmHg) le jour de la sortie de l’hôpital. Les autres facteurs étudiés (antécédents d’HTA familiale, côté de la lésion, PA diastolique préopératoire, taux d’hémoglobinémie, de kaliémie et d’aldostéronémie préopératoires, rapport aldostéronémie / réninémie) n’ont pas été des facteurs pronostiques de guérison. En multivarié, seul le caractère adénomateux de la lésion est resté un facteur pronostique indépendant de guérison.
Conclusion : la surrénalectomie unilatérale pour HAP avec macronodule surrénalien en imagerie permet de guérir tous les malades de leur hypokaliémie et de guérir ou d’améliorer l’équilibre tensionnel de 98% d’entre eux. Il est donc inutile de chercher à préciser le diagnostic préopératoire d’adénome ou d’hyperplasie mais il faut informer les patients de la persistance possible d’une HTA, même mieux contrôlée, en postopératoire, surtout en cas d’hyperplasie surrénalienne.

Le cancer médullaire de la thyroïde (CMT), sporadique ou familial, est rare. La chirurgie en est le seul traitement curatif mais ses modalités restent discutées.
Patients et méthodes : Une étude rétrospective multicentrique a évalué la prise en charge chirurgicale, entre 1980 à 2009, de patients atteints d’un CMT dans des centres français spécialisés en chirurgie endocrinienne. Huit centres affiliés à l'Association Francophone Chirurgie Endocrinienne (AFCE) ont rempli un questionnaire standardisé. Après une analyse de tous les patients avec CMT, le travail a essentiellement porté sur les formes sporadiques.
Résultats: 524 patients avec CMT ont été inclus: 396 (76%) avaient une forme sporadique (CMTs): 170 hommes et 226 femmes, d’un âge médian de 57 ans (18,4 - 86,1 ans), et 128 avaient une forme familiale de CMT (CMTf): 47 hommes et 77 femmes, d’un âge médian de 39 ans (1,2 - 78,9 ans) dont 70 MEN2a, 43 CMT familiaux, 10 MEN2b, et 5 patients d’une autre forme familiale. Une thyroïdectomie totale ou quasitotale a été réalisée chez 128 patients CMTs (100%) et 388 patients CMTf (98%). Seuls 15 patients CMTf (12%) et 73 patients CMTs (18%) n’ont pas eu de curage ganglionnaire. Les CMTs étaient multifocaux chez 72 patients (18%) et bilatéraux chez 39 patients (10%), et une extension extrathyroïdienne de la tumeur était observée chez 40 patients (10%). Cent soixante patients avec CMTs avaient des métastases ganglionnaires (40% de tous les patients CMTs, et 50% des patients CMTs ayant eu un curage), dont 115/304 (38%), 131/284 (46%), et 33/218 (15%) qui avaient eu un curage des compartiments central, latéral homolatéral et latéral controlatéral, respectivement. Parmi les 88 patients CMTs ayant une élévation modérée du taux de calcitoninémie préopératoire (CT) (<100pg/ml), 17 (19%) avaient des métastases ganglionnaires, y compris 10 (11%) dans le compartiment latéral homolatéral et 2 (2%) dans le compartiment latéral controlatéral. Ces taux sont montés à 31%, 24%, et 7% respectivement dans les groupes de patients avec des taux de CT ≥ 100 et <400pg/ml, et à 59%, 51%, et 14% chez les patients avec des taux plus élevés de CT (≥400pg/ml). Trente patients CMTs ont été perdus de vue au cours du suivi. Parmi les 366 patients restants, 237 (65%) ont été biologiquement guéri avec un suivi médian de 7,2 ans (0,6 - 30 ans). Les facteurs statistiquement associées au taux de guérison ont été le sexe (72% des femmes contre 55% des hommes ont été guéris), le statut T de la classification TNM 2007 (T1: 84%, T2: 58%, T3: 33%, T4 : 0%), les métastases ganglionnaires (N0: 95%, N1a: 58%, N1b: 20%, et Nx: 83%), les métastases à distance (M0: 71%, M1: 3%), la multifocalité (40% vs 72% si unifocale) et la bilatéralité (41% vs 68% si unilatérale) de la tumeur, une extension extrathyroïdienne du CMT (23% contre 77% sans extension), et le taux sérique de CT préopératoire (<100pg/ml : 89%, ≥ 100 et <400pg/ml: 78%, et ≥ 400pg/ml: 48%). Dans une analyse multivariée, les métastases ganglionnaires (OR = 18,1 IC 95% [3,4 - 97,2]) et le taux de CT préopératoire ≥ 400pg/ml (OR = 5,4 IC 95% [1,2 - 24,5]) ont été les seuls facteurs indépendants associés de façon significative avec le taux de guérison.
Conclusion: La grande majorité des CMT sont actuellement traités par une thyroïdectomie totale associée à un curage ganglionnaire. Les CMT sporadiques sont souvent multifocaux et ont un taux plus élevé de métastases ganglionnaires, même dans les compartiments latéraux. Nous avons trouvé une association forte entre le taux de CT préopératoire et le taux de rémission de la maladie. En outre, même une augmentation modérée du taux de CT peut être associée à une atteinte ganglionnaire, y compris dans les compartiments latéraux. L’atteinte métastatique ganglionnaire étant corrélée avec le taux de guérison, un curage devrait donc être effectué chez tous les patients avec un diagnostic préopératoire de CMT.

Introduction : Le phéochromocytome est une pathologie rare diagnostiquée habituellement sur une hypertension artérielle (HTA) ou découverte de façon fortuite devant une lésion surrénalienne. L’insuffisance cardiaque aiguë secondaire à l’hyperproduction de catécholamines révèle rarement le phéochromocytome. Le but de cette étude est d’évaluer la prise en charge chirurgicale de patients chez qui un phéochromocytome est diagnostiqué à l’occasion d’un épisode d’insuffisance cardiaque aiguë.
Matériel et Méthodes : Les données de 12 patients de 7 centres hospitaliers ont été revues de façon rétrospective. Le diagnostic d’insuffisance cardiaque aiguë est défini par une diminution de la fraction d’éjection du ventricule gauche (FEVG) inférieure à 30% ou l’utilisation d’une assistance circulatoire (ECMO : Extracorporeal membrane oxygenation, ou un ballon de contre pulsion intra-aortique).
Résultats : Toutes les lésions surrénaliennes ont été identifiées par un scanner (TDM). Les patients ont eu une surrénalectomie, en urgence (dans les 3 jours) ou de façon retardée.
La morbidité et la mortalité ont été étudiées. Le diagnostic de phéochromocytome a été confirmé sur l’analyse anatomopathologique. Deux patients ont eu un arrêt circulatoire plusieurs mois précédant l’insuffisance cardiaque aigue. Le TDM a révélé un aspect hétérogène, une hémorragie ou une nécrose tumorale dans 4 cas. Deux patients présentaient des lésions bilatérales (17%) et 1 patient présentait un paragangliome abdominal. La médiane de taille des 14 tumeurs était de 55 mm (17-90 mm). La surrénalectomie a été réalisée, en urgence pour 4 patients (33%), et avec un délai médian de prise en charge chirurgicale de 37 jours (7-180 jours) pour les 8 autres patients (67%). Huit patients ont eu une assistance circulatoire (67%) pendant une durée médiane de 5 jours (1-8 jours). Cinq d’entre eux ont eu une assistance circulatoire et une chirurgie décalée (42%) avec une médiane de 49 jours, 2 d’entre eux ont eu une assistance circulatoire suivie d’une chirurgie en urgence (entre 1,5 et 3 jours) et 1 patient a eu une chirurgie en urgence immédiatement suivie d’une assistance circulatoire. La surrénalectomie en urgence a été réalisé par laparotomie et la chirurgie décalée a été réalisée par laparoscopie pour 6 patients. La chirurgie en urgence s’est compliquée en péri et postopératoire d’un arrêt circulatoire, de 2 saignements ayant nécessité une transfusion, d’une ischémie digestive, et d’un hémopéritoine avec réintervention au huitième jour. Un patient est décédé au cinquième jour postopératoire. Les patients avec chirurgie retardée n’ont pas présenté de complications. La durée d’hospitalisation a été de 24,5 jours (7,5-28,5 jours). Après la chirurgie, la FEVG s’était normalisée (> 55 %) dans 8 cas (67%).
Conclusion : L’insuffisance cardiaque aiguë révélant un phéochromocytome est une complication rare et grave qui peut être curable dans la plupart des cas. Les patients opérés en urgence présentent plus de complications que les patients opérés à distance. La chirurgie retardée semble être indiquée après assistance circulatoire.

La chirurgie thyroïdienne est peu agressive sur le plan physiologique, peu algique, peu hémorragique, et de durée courte puisqu’elle excède rarement 3 heures. Elle pourrait donc être candidate à une prise en charge ambulatoire. Cependant, il s’agit d’une chirurgie à risque avec une spécificité tout à fait remarquable puisqu’elle expose à des complications graves et d’évolution potentiellement rapide pouvant conduire, en l’absence de geste d’évacuation en extrême urgence, au décès du patient ou à une anoxie cérébrale irréversible par l’intermédiaire d’un hématome cervical compressif.
En tant que société savante spécialisée, l’Association Francophone de Chirurgie Endocrinienne (AFCE) se devait de répondre aux questions soulevées par ce type de pratique en proposant des recommandations fondées sur un état des lieux sur les pratiques chirurgicales en France, une revue de la littérature, une enquête auprès des membres de l’AFCE, et une recherche approfondie des risques médicolégaux.

Au terme de ce travail, l’AFCE a pu émettre un certain nombre de recommandations.
La prise en charge de référence est une hospitalisation comportant au moins une nuit postopératoire. Cette hospitalisation peut cependant être de moins de 24 heures car le risque d’hématome cervical compressif au-delà de ce délai est exceptionnel.
Une thyroïdectomie ambulatoire (retour au domicile le jour-même de l’intervention) est possible dans certaines conditions et chez des patients sélectionnés. En l’absence de critères prédictifs indiscutables de développement d’un hématome cervical compressif, tous les facteurs de risque décrits dans la littérature doivent être connus par le chirurgien et doivent constituer autant de contre-indications relatives. Ces facteurs de risques sont nombreux ; ils sont propres aux antécédents médicaux du patient, à la pathologie thyroïdienne opérée, à des éléments psycho-sociaux, au chirurgien lui-même et à l’organisation de la structure de soins où sera opéré le patient.
Une prise en charge ambulatoire ne peut être proposée - à un patient motivé et informé, que par un chirurgien expérimenté ou une équipe entraînée, connaissant leur propres taux de complications et disposant d’une structure identifiée de chirurgie ambulatoire. Le chirurgien sera considéré comme le principal responsable en cas de complication ayant mis en jeu le pronostic vital ou le pronostic neurologique. Il doit donc s’assurer de la bonne information du patient et de ses proches, du respect des contre-indications, du bon déroulement de la chirurgie, de la surveillance postopératoire adaptée, et des conditions de sortie du patient. Cette prise en charge prend du temps et le chirurgien qui souhaite la proposer à son patient doit aménager son emploi du temps en conséquence.

Ces recommandations détaillées sont sous presse dans le Journal de Chirurgie Viscérale et sur le site de l’ANC.
L’article intégral de chaque orateur sera publié prochainement dans e-Mémoires de l’Académie de Chirurgie
http://www.biusante.parisdescartes.fr/acad-chirurgie/debut.htm

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Introduction : La survenue d’une hypocalcémie transitoire après thyroïdectomie totale est fréquente puisqu’elle complique 20 à 30% de ces interventions. La supplémentation vitamino-calcique diminuerait l’intensité de l’hypocalcémie et de ses symptômes. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’effet de l’administration d’alfacalcidol en péri-opératoire d’une population de patients opérés d’une pathologie thyroïdienne motivant d’emblée une thyroïdectomie totale sur le taux d’hypocalcémie postopératoire immédiate et sur les symptômes liés à cette complication.

Patients et méthodes : du 15 novembre 2010 au 29 janvier 2011, 219 patients consécutifs opérés d’une pathologie thyroïdienne bénigne ou maligne motivant une thyroïdectomie totale (en un ou deux temps) ont été inclus de façon prospective. Les patients ont été randomisés entre 2 groupes, sans ou avec alfacalcidol (2 microgrammes par jour de J-1 à J8). La calcémie et la vitamine D sérique étaient mesurées la veille de l’intervention et à 5 semaines. Une calcémie était dosée à J1 et répétée à J2 en cas d’hypocalcémie, elle-même définie par une calcémie <2.0mmol/L. En cas d’hypocalcémie, des sachets de carbonate de calcium étaient également administrés (3 sachets par jour pour une calcémie entre 1.90 et 2.0 mmol/L, 6 sachets par jour pour une calcémie <1.90mmol/L), puis diminués rapidement en fonction des dosages bi-hebdomadaires de la calcémie.

Résultats : les deux groupes (avec ou sans alfacalcidol) étaient démographiquement comparables : « sex ratio » H/F (respectivement, 16/95 vs. 19/89, p=0.52), âge moyen (53.1 vs. 53.0 ans, p=0.96), histologie maligne de la pièce opératoire (n=42 :38% vs. n=40 :37%, p=0.97), thyroïdectomie totale en 1 ou 2 temps (101/10 vs. 105/3, p>0.05), curage ganglionnaire associé (n=27 : 24.3% vs. n=21 : 19.4%, p=0.38 ; calcémie à J-1 (2.34 vs 2.32 mmol/L, p=0.31) et vitamine D à J-1 (22.0 vs 20.0 ng/mL, p=0.26). En postopératoire, la calcémie était sensiblement plus élevée dans le groupe alfacalcidol à J1 (2.07 vs. 2.03 mmol/L, p=0.05), mais surtout à J2 (2.12 vs 2.04 mmol/L, p=0.04). Le taux d’hypocalcémies profondes (<1.90mmol/L) était comparable à J1 (n=12 :10.8% vs. n=17 : 15.7%, p=0.28) mais nettement diminué à J2 chez les patients sous alfacalcidol (n=1 :0.9% vs. n=6 :5.6%, p=0.05). Les hypocalcémies symptomatiques étaient également statistiquement moins fréquentes dans le groupe alfacalcidol (n=12 :10.6% vs. n=24 :22.2%, p=0.02). A 5 semaines de la chirurgie, il n’existait pas de différence entre les 2 groupes en terme de calcémie (2.26 vs 2.27 mmol/L, p=0.63) et de vitamine D sérique (19.3 vs 22.5 ng/mL, p=0.14).

Conclusion : l’administration d’alfacalcidol en péri-opératoire d’une thyroïdectomie totale diminue le délai de correction d’une hypocalcémie postopératoire. Elle permet également de limiter les symptômes secondaires à cette complication. En revanche, elle ne semble pas avoir d’effet prolongé puisqu’elle n’influence pas les taux de calcémie et de vitamine D sériques à 5 semaines de l’intervention. Un recul plus prolongé et un effectif plus important devraient permettre de savoir si le taux d’hypocalcémies définitives peut être diminué par l’administration précoce d’alfacalcidol.

Commentaires : Philippe CHAFFANJON (Grenoble)

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Introduction : Les métastases hépatiques des cancers différenciés de la thyroïde (MHCDT) sont rares lors du diagnostic de cancer. Elles apparaissent le plus souvent dans un contexte de maladie multi-métastatique à un stade où la survie des patients est très limitée. Peu d’études sur ce sujet sont disponibles dans la littérature. Le but de notre étude a été de faire un point sur la prise en charge diagnostique et thérapeutique de ces métastases.

Patients et méthodes : Les dossiers de 14 patients (6 femmes et 8 hommes) d'un âge moyen de 59 ans (48-76 ans), pris en charge entre 1995 et 2011 pour un cancer thyroïdien différencié opéré et qui ont présentés des MH, ont été revus rétrospectivement.

Résultats : Sept patients (50%) présentaient un cancer différencié thyroïdien métastatique (osseux et/ou pulmonaire) lors du diagnostic dont 2 avaient des lésions secondaires hépatiques synchrones. Cinq patients (36%) avaient un carcinome papillaire, 7 un carcinome vésiculaire (50%), 1 patient présentait respectivement un carcinome insulaire et 1 vésiculo-papillaire. Douze patients (86 %) ont reçu un traitement par iode131 de leur CDT.

Le délai moyen d’apparition des MH était de 52,2 mois (0-156 mois). Les MH étaient découvertes lors de la surveillance radiologique systématique du cancer thyroïdien opéré et suivi (tomodensitométrie abdominale). Une analyse histologique a confirmé le diagnostic de MHCDT chez 7 patients (50%). Huit patients (57%) ont été traités par chimiothérapie systémique (thérapie ciblée : inhibiteur de la tyrosine kinase) dont 1 patient a eu une résection hépatique de ses MHCDT après chimiothérapie (bisegmentectomie V et VIII avec un décès à un an des suites d’une anémie réfractaire par excès de blastes – AREB, secondaire à l’irathérapie). Quatre autres patients (multimétastastiques ou avec état général altéré), dont un présentant les MH synchrones, n’ont pas reçu de traitement spécifique de leurs lésions secondaires hépatiques et 2 patientes ont reçu un traitement itératif par iode131 après la découverte de ses MHCDT. La survie moyenne après diagnostic de MH était de 17,4 mois (1-28). Cette survie était de 23,6 mois (+/-2,9) pour les patients (n=8) ayant eu de la chimiothérapie versus 3,9 (+/-0,9) mois pour les patients n’ayant pas reçu de thérapie ciblée [n=6 / 4 abstentions thérapeutiques et 2 traitements par iode] (p<0,001).

Conclusion : En conclusion, le pronostic des patients présentant des MHCDT reste très sévère mais le recours à des protocoles de thérapie ciblée semble l’améliorer pour les patients sélectionnés et engage à poursuivre les protocoles de recherche clinique dans ce sens.

Commentaires : Eric MIRAILLE (Nantes)

Diagnostic and Therapeutic Management of Liver Metastases of Differentiated Thyroid Carcinoma

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