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La dissection de l’artère mammaire interne par la vidéo-thoracoscopie et l’implantation de ce greffon artériel sur l’artère interventriculaire antérieure par une mini-thoracotomie antérieure à coeur battant est une solution séduisante pour revasculariser le territoire antérieur du ventricule gauche. Les auteurs apportent leur technique originale et l’expérience des 25 premiers patients.
Les améliorations techniques apportées par la qualité des systèmes de stabilisation, en particulier aspiratif, du contrôle de l’ischémie distale par l’utilisation de shunts intra-coronaires, de l’exposition de la face latérale du cœur, autorise actuellement la réalisation d’un nombre croissant de revascularisations coronaires avec une parfaite stabilité hémodynamique et une morbidité au moins équivalente à la chirurgie conventionnelle, sans CEC. Les malades à haut risque pour la chirurgie conventionnelle, essentiellement en raison de polypathologies demeurent des indications de choix ; les indications conventionnelles à anatomie favorable peuvent également en bénéficier.
La lithiase biliaire est fréquente chez les transplantés cardiaques. Ceci est lié en grande partie à l’effet lithogène de la ciclosporine. Les indications chirurgicales et la technique opératoire sont sujets à controverse. De janvier 1991 à décembre 1999, 91 transplantés cardiaques ont eu une intervention abdominale. Vingt-sept d’entre eux ont eu une cholécystectomie pour lithiase vésiculaire. Nous avons choisi d’opérer par laparotomie les malades avec une cholécystite aiguë lithiasique (5 malades) et ceux déjà opérés d’une chirurgie sus-mésocolique (1 malade). Tous les autres (21 malades) ont été opérés sous laparoscopie. Chez ces derniers malades le traitement immunosuppresseur a été poursuivi par voie orale. Chez les malades opérés par laparotomie, un relais intraveineux de la ciclosporine a été nécessaire avec reprise de l’alimentation et du traitement immunosuppresseur par voie orale une fois l’épisode infectieux résolu et après reprise du transit intestinal. Les seules complications observées ont été un abcès de paroi après laparotomie et une hémorragie intrapéritonéale sur biopsie hépatique après laparoscopie. Ces deux complications n’ont pas nécessité de réintervention. Le risque potentiellement grave d’une lithiase vésiculaire chez un transplanté cardiaque, incite à proposer une laparoscopie même lorsque la lithiase est asymptomatique. En revanche, la laparotomie d’emblée semble s’imposer en cas de suspicion de cholécystite aiguë car le risque de conversion en laparotomie, accroissant de façon inutile la durée de l’intervention, et le risque de complications biliaires pourraient avoir des conséquences dramatiques chez ces malades immunodéprimés.
Chirurgie de la crosse aortique, expérience de la Pitié, à propos de 233 observations sur 29 ans.
La chirurgie de la crosse aortique est complexe et grevée d'une morbi-mortalité élevée. Depuis 1972, 233 interventions (44,2 % urgentes) ont été effectuées chez des patients d'âge moyen 56,8 ans, dont 15,9 % de Marfan et 16,7 % de redux. L'anévrysme était disséquant dans 68,8 % des cas (65 chroniques, 95 aigus), non disséquant dans 31,2 % des cas. Le remplacement de la crosse a été antérieur dans 76,4 % des cas, postérieur dans 7,6 %, total dans 13,7 % ou ventral dans 3,9 %, avec une mortalité opératoire de 15,9 %. Les facteurs de risque ont été : l'âge supérieur à 70 ans, la classe NYHA 4 et un état de choc préopératoire. La médiane de survie a été de 9,2 ans avec une survie actuarielle de 68,5 %, 45,1 % et 17,2 % à 5, 10 et 15 ans. La mortalité tardive a été d'origine cardiovasculaire en cas de Marfan et de dissections aiguës.
L'assistance circulatoire en attente de transplantation a atteint un degré certain de maturité. Les nouvelles techniques favorisent la miniaturisation et l'implantation totale afin d'améliorer l'autonomie et la qualité de vie des patients. Le but final est l'implantation définitive en alternative à la transplantation.
Apport de l’Unité Mobile d’Assistance Circulatoire (UMAC) dans les situations hémodynamiques d’urgence extrême. Interest of the Mobile Unit of Cardiac Assistance (MUCA) in Critical Haemodynamic circumstances
Grâce aux progrès des appareils de circulation extra-corporelle (oxygénateurs performants, canules percutanées), il est possible, grâce à l’unité mobile de réanimation, d’amener l’assistance circulatoire au chevet du malade, qu’il soit en réanimation ou en salle de cathétérisme, afin de rétablir une hémodynamique précaire. Cette technique s’adresse aux défaillances cardiaques suraiguës : myocardites, intoxications médicamenteuses, infarctus du myocarde en phase aiguë, arrêts cardiaques, etc. Chez ces malades en choc, le transport est délétère. A l’inverse, une fois stabilisés sur place, ces malades peuvent être transférés en chirurgie pour la suite de la prise en charge : chirurgie conventionnelle ou plus souvent sevrage en cas de récupération de la fonction myocardique, voire assistance circulatoire de longue durée avec d’autres types de machines et/ou transplantation cardiaque. Depuis 2002, sur 257 patients traités par assistance circulatoire, 70 ont bénéficiés de l’unité mobile UMAC pour une prise en charge à distance dans différents hôpitaux de la région parisienne par l’équipe de La Pitié. Plus de 40 % de ces patients, autrement condamnés ont été soit sevrés de l’assistance, soit assistés à long terme, soit transplantés.
Interest of the Mobile Unit of Cardiac Assistance (MUCA) in Critical Haemodynamic circumstances
Thanks to the improvement of extracorporeal circulation devices (new oxygenators, percutaneous canulas), it is now possible to bring cardiac support to the patient’s bedside in the intensive care unit, or in the catheterism room. It allows stabilization of compromised haemodynamic conditions. The indications are myocarditis, poisonings with different medications, acute myocardial infarction, cardiac arrest. After haemodynamic stabilization, the patient can be transferred to the surgical unit for further management: classical cardiac surgery, weaning of the circulatory support in case of myocardial recovery, bridge to long term cardiac assistance with other devices, and heart transplantation. Since 2002, out of 257 patients treated with mechanical circulatory assistance by the cardiac surgery team of La Pitié hospital, 70 patients were managed in different hospitals in the Paris region with the help of the mobile unit MUCA. More than 40% of these very ill patients either were weaned of the support, or were treated by long-term cardiac assistance, or received a cardiac transplant.
La miniaturisation et la fiabilité des nouveaux systèmes d’assistance circulatoire permettent d’envisager une prise en charge différente des malades actuellement en grande insuffisance cardiaque terminale. La simplicité d’utilisation ainsi que l’autonomie de ces nouvelles machines autorise aisément leur prise en charge par le malade lui-même, et permet ainsi un retour à domicile avec une qualité de vie proche de la normale (vie courante, travail, voyages…). Il est ainsi possible d’attendre sereinement l’évolution sous assistance en dehors de l’hôpital et d’envisager les différentes options possibles en fonction des pathologies : récupération myocardique et sevrage, pont à la transplantation ou au contraire assistance de longue durée en cas de contre indication à la transplantation. Cette approche est plus particulièrement envisageable avec les pompes à débit continu mono ventriculaire gauche les plus récentes. Par ailleurs des progrès sont également intervenus dans les systèmes utilisés à la phase aiguë parfois au lit du malade, tels que les ECMO. Cet éventail de machines permet de proposer ainsi un traitement optimal et adapté à un nombre croissant d’insuffisants cardiaques en phase terminale.
Circulation extra corporelle prolongée.
Introduction
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Le compte rendu opératoire est la pièce maitresse du dossier médical en chirurgie, et plus particulièrement en chirurgie cardiaque compte tenu de la morbidité et de la mortalité encore importante de cette spécialité. Le compte rendu opératoire est un document médico-légal, réglementé, consigné dans un cahier Numéroté archivé au bloc opératoire. Il ne peut en aucun cas être le dossier médical, ni le compte rendu d’Hospitalisation, ni la lettre aux correspondants. Il doit comporter la liste claire des acteurs de l’intervention. Puis un titre diagnostique de l’intervention : pourquoi opère-t-on ce patient ? Suivi d’un titre de traitement détaillé. Nous détaillerons également tout ce qu’il ne faut pas faire. Commentateur : Alain HAERTIG (Paris)
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
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