Séances ordinaires

Résumé
Situé au coeur de l’éthique médicale, le devoir d’information concerne tout particulièrement le chirurgien appelé, de par sa discipline, à porter atteinte à l’intégrité physique d’autrui. C’est de plus un problème d’actualité, par six arrêts récents de la Cour de Cassation, rendus depuis le 25/02/97. Ce problème concerne enfin particulièrement l’expert judiciaire qui doit dorénavant l’analyser dans les affaires dites "en responsabilité médicale ". La tâche de ce dernier est en fait souvent compliquée par des déclarations divergentes de la part des parties. Par une étude prospective chez 78 opérés, nous nous proposons d’analyser comment ceux-ci assimilent l’information reçue par le praticien avant une intervention chirurgicale "réglée".

Résumé
Entre 1977 et 1999, une rupture traumatique de l’aorte thoracique et de ses branches a été réparée chirurgicalement chez 108 patients. Quatre-vingt-treize patients ont été opérés au stade aigu (RA) (aorte ascendante 3, crosse 1, isthme 83, aorte descendante 1, TBC 3, artère sous clavière gauche 2). Il s’agissait de 68 hommes et 15 femmes, l’âge moyen était de 34 ans (12-72 ans). Les lésions associées les plus fréquentes étaient crâniennes (57 patients) et thoraciques (52 patients ). La protection médullaire en cas de rupture isthmique ou de l’aorte descendante a comporté dans tous les cas sauf un une circulation d’assistance fémoro-fémorale. Une suture directe a été possible au niveau de l’aorte ascendante, du TBC et chez 68 patients ayant une rupture isthmique. La mortalité opératoire a été de 4 patients. Aucune paraplégie n’a été constatée. Les ruptures au stade chronique (RC) étaient localisées au niveau de l’isthme. La suture directe a été possible dans 7 cas. Le suivi moyen a été de 7 ans. Le contrôle à distance par angiographie (59 patients ) ou scanner (26 patients) est excellent. Trois patients ont eu une complication sur prothèse. L’utilisation d’une protection médullaire réduit le risque de paraplégie et permet une suture directe dans un grand nombre de cas, évitant les complications à plus long terme des prothèses.

Résumé
La lithiase biliaire est fréquente chez les transplantés cardiaques. Ceci est lié en grande partie à l’effet lithogène de la ciclosporine. Les indications chirurgicales et la technique opératoire sont sujets à controverse. De janvier 1991 à décembre 1999, 91 transplantés cardiaques ont eu une intervention abdominale. Vingt-sept d’entre eux ont eu une cholécystectomie pour lithiase vésiculaire. Nous avons choisi d’opérer par laparotomie les malades avec une cholécystite aiguë lithiasique (5 malades) et ceux déjà opérés d’une chirurgie sus-mésocolique (1 malade). Tous les autres (21 malades) ont été opérés sous laparoscopie. Chez ces derniers malades le traitement immunosuppresseur a été poursuivi par voie orale. Chez les malades opérés par laparotomie, un relais intraveineux de la ciclosporine a été nécessaire avec reprise de l’alimentation et du traitement immunosuppresseur par voie orale une fois l’épisode infectieux résolu et après reprise du transit intestinal. Les seules complications observées ont été un abcès de paroi après laparotomie et une hémorragie intrapéritonéale sur biopsie hépatique après laparoscopie. Ces deux complications n’ont pas nécessité de réintervention. Le risque potentiellement grave d’une lithiase vésiculaire chez un transplanté cardiaque, incite à proposer une laparoscopie même lorsque la lithiase est asymptomatique. En revanche, la laparotomie d’emblée semble s’imposer en cas de suspicion de cholécystite aiguë car le risque de conversion en laparotomie, accroissant de façon inutile la durée de l’intervention, et le risque de complications biliaires pourraient avoir des conséquences dramatiques chez ces malades immunodéprimés.

Résumé
Les auteurs rapportent leur expérience portant sur 330 prostatectomies radicales réalisées depuis février 1998. L’intervention consiste en un abord transpéritonéal de la prostate à l’aide de 5 trocarts. Le premier temps correspond à la dissection de l’espace du Retzius puis la prostate est désinsérée de la vessie et l’apex prostatique disséqué avant son exérèse. La suture urétro-vésicale est réalisée par des points séparés de fil résorbable 3/0 en réalisant des nœuds intra-corporels. La durée moyenne de l’intervention est de 3 h (extrêmes : 1h 47 - 7 h). Le saignement est d’environ 260cL. Le taux de patients transfusés est actuellement de 1%. La sonde vésicale est laissée en place environ 5 jours et l’hospitalisation dure en moyenne 6 jours. Il n’y a eu aucun décès ; trois plaies rectales ont été suturées immédiatement par laparoscopie et ont été sans conséquence ; deux traumatismes urétéraux ont été traités par laparoscopie et endo-urologie ; il y a eu deux hématomes secondaires à une plaie épigastrique et trois reprises pour hématome du Retzius ; 6 % des malades ont eu une fuite urinaire temporaire. À un an, 90 % des hommes sont complètement continents sans port de protection, 0,6 % ont une incontinence d’effort sévère, 4,4 % portent une mini protection par jour et 5% une protection ou deux. La vie sexuelle postopératoire est en cours d’étude, mais nous avons noté un nombre de reprise des érections supérieur à celui observé en chirurgie ouverte et une nécessité de moindre dose d’injections intra-caverneuses lorsqu’elles sont nécessaires. Le taux de PSA à six mois est égal ou inférieur à 0,1 mg/mL dans 95 % des cas. En conclusion, la prostatectomie radicale par laparoscopie est possible, elle s’accompagne d’une morbidité faible et donne des résultats fonctionnels satisfaisants sans risque carcinologique particulier.