Séances ordinaires

Dans le traitement de l’incontinence du prolapsus chez la femme, les interventions par laparoscopie se sont développées depuis quelques années et ont concurrencé les interventions classiques, qu’elles soient par voie abdominale ou vaginale. La laparoscopie permet d’effectuer la cure de l’incontinence par des interventions respectant les principes de l’intervention de Burch classique,de réaliser des promontofixations en améliorant les possibilités de la chirurgie, notamment au niveau de l’implantation des bandelettes postérieures, et de traiter ou de prévenir l’élytrocèle. En France, plus de 1000 interventions associant Burch et promontofixation ont été réalisées par cette voie et les résultats des principaux centres collectés par les auteurs avoisinent 80% de guérison ou d’amélioration à 30 mois.

Les auteurs rapportent leur expérience de 5 prostatectomies radicales réalisées par laparoscopie à l’aide du robot Intuitive. Cinq patients (moyenne d’âge : 58 ans), atteints d’un cancer de prostate localisé (4 T1c, 1T2a avec un PSA moyen de 13) ont subi une prostatectomie radicale laparoscopique entièrement réalisée grâce à un télémanipulateur. L’instrument est composé d’un pied articulé comprenant trois bras dont l’un maintient l’optique et les deux autres permettent la télémanipulation avec différents instruments (ciseaux, pinces, coagulateurs). La console de travail est située à distance et permet au chirurgien un contrôle visuel 3D du champ opératoire et une télémanipulation à l’aide de manettes lui permettant de déplacer directement l’optique et les instruments. La durée opératoire moyenne a été de 3h 38, la dissection a été faite par voie transpéritonéale, puis la prostate a été disséquée de façon antégrade en préservant les bandelettes neuro-vasculaires. La suture urétro-vésicale a été faite avec le télémanipulateur en utilisant en moyenne 9 sutures de Polysorb 3/0. Les suites opératoires ont été simples ; le patient est sorti en moyenne à j5,5 et la durée de sonde vésicale a été de 6,5 jours. Aucune complication n’a été notée. Si le bénéfice pour le malade d’une telle télémanipulation ne nous est pas apparu évident, pour le chirurgien en revanche, la moindre fatigue a été très nettement ressentie ainsi que la facilité avec laquelle l’anastomose urétro-vésicale a pu être réalisée. Un tel concept de télémanipulation laisse entrevoir à l’avenir la possibilité pour un chirurgien senior de contrôler plusieurs salles d’opération à partir d’un poste central équipé d’une console qui pourrait reprendre la manipulation dans chaque salle à tout instant.

Les auteurs rapportent leur expérience portant sur 330 prostatectomies radicales réalisées depuis février 1998. L’intervention consiste en un abord transpéritonéal de la prostate à l’aide de 5 trocarts. Le premier temps correspond à la dissection de l’espace du Retzius puis la prostate est désinsérée de la vessie et l’apex prostatique disséqué avant son exérèse. La suture urétro-vésicale est réalisée par des points séparés de fil résorbable 3/0 en réalisant des nœuds intra-corporels. La durée moyenne de l’intervention est de 3 h (extrêmes : 1h 47 - 7 h). Le saignement est d’environ 260cL. Le taux de patients transfusés est actuellement de 1%. La sonde vésicale est laissée en place environ 5 jours et l’hospitalisation dure en moyenne 6 jours. Il n’y a eu aucun décès ; trois plaies rectales ont été suturées immédiatement par laparoscopie et ont été sans conséquence ; deux traumatismes urétéraux ont été traités par laparoscopie et endo-urologie ; il y a eu deux hématomes secondaires à une plaie épigastrique et trois reprises pour hématome du Retzius ; 6 % des malades ont eu une fuite urinaire temporaire. À un an, 90 % des hommes sont complètement continents sans port de protection, 0,6 % ont une incontinence d’effort sévère, 4,4 % portent une mini protection par jour et 5% une protection ou deux. La vie sexuelle postopératoire est en cours d’étude, mais nous avons noté un nombre de reprise des érections supérieur à celui observé en chirurgie ouverte et une nécessité de moindre dose d’injections intra-caverneuses lorsqu’elles sont nécessaires. Le taux de PSA à six mois est égal ou inférieur à 0,1 mg/mL dans 95 % des cas. En conclusion, la prostatectomie radicale par laparoscopie est possible, elle s’accompagne d’une morbidité faible et donne des résultats fonctionnels satisfaisants sans risque carcinologique particulier.

Introduction : La prostatectomie radicale coelioscopique est une
technique en évolution avec des résultats prometteurs pour les patients
du point de vue oncologique et fonctionnel. Ce rapport résume
l’expérience de la prostatectomie radicale coelioscopique à
l’Institut Mutualiste Montsouris depuis 1998.
Matériel et Méthodes : Quatre chirurgiens ont réalisé 1000 prost atectomies
radicales coelioscopiques transpéritonéales entre janvier
1998 et janvier 2002. L’âge moyen des patients était de 63 ans. Le
stade clinique était T1 dans 669 cas et T2 dans 331 cas. Le taux de
PSA préopératoire moyen était de 10. Le score de Gleason moyen
était de 6. Le poids moyen de la prostate était de 58,4g± 23.2g
Résultats : Le temps opératoire moyen était de 200 min. La perte
moyenne sanguine était de 380mL. La durée moyenne de séjour a
été de 5,8 jours. Les stades pathologiques ont été pT2a : 203 cas,
pT2b : 572 cas, pT3a : 142 cas, pT3b : 77 cas et pT1-3 N1 : 6 cas.
Le taux de marges chirurgicales positives a été de 18%. Les échappements
biologiques ont été constatés dans 9% des cas après 1 an
de suivi. Les résultats de récupération de la puissance et de la continence
sont encourageants. Des complications majeures, principalement
des plaies rectales, sont survenues chez 10 patients.
Conclusion : La prostatectomie radicale coelioscopique est une
intervention réalisable par une équipe entraînée. Les résultats oncologiques
à moyen terme sont tout à fait comparables à ceux de la
chirurgie ouverte. Un suivi à long terme est nécessaire pour confirmer
nos premiers résultats.

Laparoscopic radical prostatectomy : follow-up after 1000 cases

Introduction: Laparoscopic radical prostatectomy is an evolving
technique with promising results for patients on the oncological,
functional and recovery time stand-points. This review summarises
the experience of laparoscopic radical prostatectomy at the Institut
Mutualiste Montsouris since 1998.
Material and methods : Four surgeons performed 1000 laparoscopic
radical prostatectomies trans-peritoneally, between January
1998 and January 2002. Mean patient age was 63 +/- 6,2 years.
Clinical stages were T1 and T2 in 669 and 331 respectively. Mean
preoperative PSA was 10 +/- 6.1 ng/mL. Mean Gleason score was
6 +/- 1. Mean prostate weight was 58.4 +/- 23.2 g.
Results: Mean operative time was 200 minutes. Mean blood loss
was 380 mL. Pathological stages were pT2a, pT2b, pT3a, pT3b,
pT1-3 N1 in 203, 572, 142, 77 and 6 respectively. Positive surgical
margin rate was 18%. Biochemical failures occurred in 9% of patients
after 1 year - follow-up. Recovery of potency and continence
results were encouraging. Mean hospital stay was 5.8 days. Major
complications consisting mainly of rectal tears occurred in 10 patients.
Conclusion: Laparoscopic radical prostatectomy is a feasible operation
when performed by a trained team. Mid-term oncological
results are comparable to open surgery. Functional results are promising.
Long term follow-up is needed to confirm our assumption.