Séances ordinaires

De janvier 1990 à décembre 1999, 5504 patients ont été opérés d’une affection thyroïdienne. Six-cent-dix-neuf d’entre eux étaient atteints d’une affection maligne. Parmi ceux-ci, 14 avaient une métastase d’un cancer viscéral. La rareté des métastases thyroïdiennes s’explique peut-être par l’importance du flux vasculaire au niveau de la glande et par la concentration importante en iode qui aurait un effet cytostatique. Dans les séries autopsiques, l’incidence des métastases thyroïdiennes est beaucoup plus élevée (jusqu’à 36 % dans les cancers du rein). Le cancer le plus souvent en cause est celui du rein (3 cas dans notre série), suivi par celui du sein (3 cas), du poumon (2 cas) et le mélanome (1 cas). La plupart du temps, la métastase est diagnostiquée au cours du suivi d’un cancer connu et traitée après un délai souvent long (6 à 25 ans dans les cancers du rein !). Parfois la métastase est révélatrice et dans ce cas, le cancer primitif n’est pas toujours connu (4 cas). Malgré sa rareté, toute tumeur thyroïdienne découverte dans le cadre du suivi d’un cancer doit être considérée comme une possible métastase, jusqu’à preuve du contraire. Elle impose la pratique systématique d’une cyto-ponction en cas de nodule unique mais le diagnostic cytologique est parfois difficile avec un cancer anaplasique. Une intervention est donc justifiée au moindre doute. Le pronostic est fonction du siège du cancer primitif et du délai d’apparition. Dans le cancer du rein, la survie moyenne après thyroïdectomie est de 32 mois, mais elle peut atteindre plusieurs années. Si la métastase est isolée et la lésion primitive considérée comme guérie, une thyroïdectomie totale complétée éventuellement par une irathérapie voire une radio-chimiothérapie est donc justifiée.

La lithiase biliaire est fréquente chez les transplantés cardiaques. Ceci est lié en grande partie à l’effet lithogène de la ciclosporine. Les indications chirurgicales et la technique opératoire sont sujets à controverse. De janvier 1991 à décembre 1999, 91 transplantés cardiaques ont eu une intervention abdominale. Vingt-sept d’entre eux ont eu une cholécystectomie pour lithiase vésiculaire. Nous avons choisi d’opérer par laparotomie les malades avec une cholécystite aiguë lithiasique (5 malades) et ceux déjà opérés d’une chirurgie sus-mésocolique (1 malade). Tous les autres (21 malades) ont été opérés sous laparoscopie. Chez ces derniers malades le traitement immunosuppresseur a été poursuivi par voie orale. Chez les malades opérés par laparotomie, un relais intraveineux de la ciclosporine a été nécessaire avec reprise de l’alimentation et du traitement immunosuppresseur par voie orale une fois l’épisode infectieux résolu et après reprise du transit intestinal. Les seules complications observées ont été un abcès de paroi après laparotomie et une hémorragie intrapéritonéale sur biopsie hépatique après laparoscopie. Ces deux complications n’ont pas nécessité de réintervention. Le risque potentiellement grave d’une lithiase vésiculaire chez un transplanté cardiaque, incite à proposer une laparoscopie même lorsque la lithiase est asymptomatique. En revanche, la laparotomie d’emblée semble s’imposer en cas de suspicion de cholécystite aiguë car le risque de conversion en laparotomie, accroissant de façon inutile la durée de l’intervention, et le risque de complications biliaires pourraient avoir des conséquences dramatiques chez ces malades immunodéprimés.

De janvier 1990 à décembre 1999, 5504 patients ont été opérés d'une affection thyroïdienne. Six-cent-dix-neuf d'entre eux étaient atteints d'une affection maligne. Parmi ceux-ci, 14 avaient une métastase d'un cancer viscéral. La rareté des métastases thyroïdiennes s'explique peut-être par l'importance du flux vasculaire au niveau de la glande et par la concentration importante en iode qui aurait un effet cytostatique. Dans les séries autopsiques, l'incidence des métastases thyroïdiennes est beaucoup plus élevée (jusqu'à 36 % dans les cancers du rein). Le cancer le plus souvent en cause est celui du rein (3 cas dans notre série), suivi par celui du sein (3 cas), du poumon (2 cas) et le mélanome (1 cas). La plupart du temps, la métastase est diagnostiquée au cours du suivi d'un cancer connu et traitée après un délai souvent long (6 à 25 ans dans les cancers du rein !). Parfois la métastase est révélatrice et dans ce cas, le cancer primitif n'est pas toujours connu (4 cas). Malgré sa rareté, toute tumeur thyroïdienne découverte dans le cadre du suivi d'un cancer doit être considérée comme une possible métastase, jusqu'à preuve du contraire. Elle impose la pratique systématique d'une cyto-ponction en cas de nodule unique mais le diagnostic cytologique est parfois difficile avec un cancer anaplasique. Une intervention est donc justifiée au moindre doute. Le pronostic est fonction du siège du cancer primitif et du délai d'apparition. Dans le cancer du rein, la survie moyenne après thyroïdectomie est de 32 mois, mais elle peut atteindre plusieurs années. Si la métastase est isolée et la lésion primitive considérée comme guérie, une thyroïdectomie totale complétée éventuellement par une irathérapie voire une radio-chimiothérapie est donc justifiée.

Les réinterventions en pathologies thyroïdiennes sont rares et sont source d'une morbidité élevée en termes d'atteinte récurrentielle ou parathyroïdienne. Elles sont cependant parfois nécessaires. Nous rapportons l'expérience de la Pitié sur 671 malades réopérés (363 récidives de goitre initialement bénin, 185 totalisations de la thyroïdectomie pour cancer, et 123 curages ganglionnaires cervicomédiastinaux). Un cancer différencié a été mis en évidence sur le reliquat thyroïdien réséqué chez 10% des malades opérés initialement d'une pathologie bénigne et chez 21% des malades totalisés pour cancer. La morbidité définitive a été de 3.8% après totalisation pour cancer et de 2.2% après réintervention pour récidive de goitre initialement bénin. Les facteurs influençant cette morbidité ont été étudiés. Bien que supérieure à la morbidité succédant à une chirurgie thyroïdienne première, celle des réinterventions permet de les recommander lorsqu'elles sont jugées nécessaires, à condition de respecter des règles techniques précises.