Séances ordinaires

exploration et traitement des récidives.

Le but de cette étude a été d'étudier la récidive de la maladie et le devenir du rectum après colectomie totale pour maladie de Crohn et d'en définir les critères prédictifs. Entre 1980 et 1997, 144 malades (66 hommes, 18 femmes, âge médian : 33 ans) ont eu une colectomie totale pour maladie de Crohn. Une anastomose iléorectale (AIR) a été réalisée chez 118 malades alors que 26 malades n'ont pas eu d'AIR. La récidive a été définie comme la réapparition de signes cliniques et endoscopiques de MC et l'échec de la conservation rectale (ECR) a été défini comme la nécessité d'une proctectomie secondaire. Les facteurs associés à la récidive et à l'ECR ont été analysés. La durée médiane de suivi a été de 5 ans (0,6-17 ans). A 5 et 10 ans, les taux cumulés d'ECR ont été de 30 et 37 % après la colectomie et de 14 et 14 % après l'AIR, respectivement. A 5 et 10 ans après l'AIR, les taux cumulés de récidive ont été de 58 et 85 % respectivement. Les malades qui avaient des manifestations extradigestives avaient un risque plus élevé de récidive (p=0,004) et d'ECR (p=0,008). L'iléite était associée à un risque plus élevé de récidive iléale (p= 0,0008) et à un risque moins élevé de récidive rectale (p=0,02) après l'AIR. La récidive et l'ECR n'étaient pas déterminés par l'importance des lésions rectales au moment de la colectomie et de l'AIR. Un traitement prophylactique par 5-ASA reçu après l'AIR était associé à un risque plus faible de récidive (p=0,04) et d'ECR (p=0,01). Une AIR n'a pas pu être réalisée après la colectomie chez 18 % des malades. Dix ans après l'AIR, 86 % des malades conservaient une AIR fonctionnelle. La localisation de la récidive était déterminée par la localisation initiale des lésions. L'absence de manifestations extradigestives et un traitement prophylactique par 5-ASA après l'AIR étaient associés à un risque plus faible de récidive et d'ECR.

Devant une perforation de l’œsophage, l’existence d’une pathologie œsophagienne sous-jacente réduit les possibilités d’un traitement non chirurgical et les chances de conserver l’œsophage. Toute obstruction distale impose sa levée dans le même temps que le traitement de la perforation. Les perforations sur dilatation d’achalasie sont traitées par suture primaire renforcée par une valve gastrique, associée à une séro-myotomie sur la face opposée. Les perforations instrumentales au cours de la dilatation d’une sténose peptique ou caustique peuvent souvent être traitées médicalement avec succès mais elles imposent le remplacement secondaire de l’œsophage. L’œsophagectomie est indiquée de première intention en cas d’œsophagite nécrotique, notamment caustique, de délabrement œsophagien majeur contre-indiquant un geste conservateur et en cas de perforation tumorale si une résection R0 est possible, bien que cette attitude ait récemment été remise en question. Le choix entre les voies d’abord trans hiatale et trans thoracique dépend de la localisation de la perforation, et de la sévérité des contaminations médiastinale et pleurale. En situation localement avancée ou métastatique, les perforations tumorales sont au mieux traitées par la mise en place d’une endoprothèse œsophagienne.