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L'exérèse par énucléation ou résection est le traitement de choix des insulinomes pancréatiques. Elle nécessite une laparotomie. Les répercussions locales et générales de cette dernière pourraient être évitées par la vidéo-endoscopie, lorsque l'insulinome a pu être localisé avec précision (à cet égard l'écho-endoscopie est pour nous le procédé le meilleur), qu'il est apparemment unique et siège sur une partie accessible de la glande pancréatique. Quatre observations récentes nous ont montré que l'énucléation et la résection caudale étaient réalisables sous contrôle vidéo-endoscopique, avec succès pour le contrôle de l'hypoglycémie, au prix d'une fistule pancréatique, complication malheureusement fréquente dans la chirurgie de l'insulinome. L'échographie per-opératoire serait de nature à faciliter l'exploration par vidéo-endoscopie. Le bénéfice sur les suites opératoires est spectaculaire en l'absence de fistule pancréatique.
Tumeurs surrénaliennes à cellules oncocytaires : bénignité ou malignité ?
Les tumeurs corticosurrénaliennes à cellules oncocytaires sont exceptionnelles. Elles sont composées exclusivement ou quasi-exclusivement d'oncocytes, qui sont de larges cellules contenant de nombreuses granulations cytoplasmiques éosinophiles, correspondant à des mitochondries en microscopie électronique. Ces tumeurs oncocytaires, le plus souvent non secrétantes et non fonctionnelles, doivent être reconnues et distinguées des corticosurrénalomes, car leur pronostic après exérèse semble presque toujours favorable. À propos de deux observations, les auteurs font une revue de la littérature sur le sujet.
Surrénalectomie vidéo-endoscopique. Indications et résultats.
Le recours à la vidéo-endoscopie a bouleversé la chirurgie des glandes surrénales. Le but de cette communication est de répondre à quelques questions à la lumière d’une expérience qui a porté sur 201 patients opérés et sur 244 surrénalectomies vidéo-endoscopiques (SVE) : 158 unilatérales et 86 bilatérales. Ces questions sont les suivantes : quelle est la meilleure voie d’abord : trans ou rétropéritonéale ? Quelle est la fréquence et la cause des conversions ? Quels sont les risques opératoires et les complications postopératoires ? Existe t-il des facteurs prédictifs de complications ? L’exérèse des phéochromocytomes est-elle possible sans risque? Quelles sont les modifications hémodynamiques observées ? L’exérèse bilatérale est-elle possible et sans risque ? Quelles sont aujourd’hui les limites de la SVE ? La réponse à ces questions est le reflet d’une expérience qui a débuté en 1992 et qui a porté sur les affections surrénaliennes suivantes : 48 syndromes de Conn, 36 adénomes cortisol-sécrétants, 22 adénomes non sécrétants, 16 incidentalomes, 30 phéochromocytomes et 49 maladies de Cushing
Quels incidentalomes surrénaliens opérer ? Réflexions suggérées par 149 incidentalomes pris en charge durant les 20 dernières années.
L'incidentalome surrénalien, tumeur ou anomalie morphologique de découverte fortuite, recouvre des lésions très disparates : tumeurs à développement surrénalien cortical (adénome sécrétant occulte ou non sécrétant), ou médullaire (phéochromocitome ), tumeurs ou dystrophies développées au dépens des structures surrénaliennes ou périsurrénaliennes (nerveuses, vasculaires conjonctives graisseuses) bénignes ou malignes, métastases de cancers connus ou méconnus, enfin hématomes organisés primitifs ou secondaires à une anomalie surrénalienne (adénome, angiome...). Les investigations qui font suite à cette découverte vont départager deux types d'incidentalomes : ceux qui sont sécrétants, le fussent-ils très peu et irrégulièrement, et les autres, qui continuent à se résumer à une image. Si dans la première éventualité, la conduite à tenir est simple, il n'en est pas de même dans le second cas. À partir de quelle taille "limite" faut-il s'inquiéter ? Quels examens complémentaires pratiquer (échographie, TDM simple ou spiralée, avec ou sans injection, IRM, scintigraphie, cytoponction ) pour faire un diagnostic? Ces examens sont-ils susceptibles d'apporter des arguments en faveur de la malignité ? Et finalement quels patients opérer ? En les exposant alors à quel risque ? Faut-il surveiller ? abandonner toute surveillance ? Les certitudes accumulées mais parfois divergentes qu'elles soient personnelles ou tirées de nombreuses publications vont-elles permettre de répondre clairement au patient que l'on a devant soi, qui a parfois reçu un avis différent du nôtre et chez qui le doute a été créé ? Une étude rétrospective fondée sur 149 patients opérés au cours des 20 dernières années avec le diagnostic initial d'incidentalome surrénalien a pour but de faire le bilan d'une expérience et de susciter quelques réflexions alimentées par les questions précédentes.
Il aura fallu attendre le milieu du XXe siècle pour que, sous l'impulsion de Pierre Jourdan, la suture en un plan des tuniques digestives, s'appuyant sur les qualités physiques de la sous-muqueuse, soit employée par la majorité des chirurgiens digestifs. Dès le début du siècle, Halsted et Sweet avaient montré les propriétés de cette partie de la paroi digestive, mais ils n'avaient pas été suivis. L'histoire des sutures digestives est une longue suite d'hésitations, de retours en arrière que l'on pourrait schématiquement décomposer en trois parties ; jusqu'au début du 19e siècle : l'incertitude et l'ignorance, à partir de 1825 avec Jobert de Lamballe : un essai de compréhension des mécanismes cicatriciels et la recherche de la solidité, l'avènement du plan unique sur les segments péritonisés. La personnalité, l'enthousiasme, le caractère volontiers provocateur de Jourdan ont joué un grand rôle dans l'adoption et l'utilisation aujourd'hui routinière de la suture digestive en un plan. Sa contribution fut non seulement de mettre en relief la qualité de la sous-muqueuse mais aussi d'insister sur les conditions matérielles propices à la cicatrisation des sutures "monoplan".
Les corticosurrénalomes opérés. Evolution de la prise en charge et résultats. Une série de 253 patients de l'Association Francophone de Chirurgie Endocrinienne.
La survie et le pronostic des patients opérés d'un corticosurrénalome restent mal connus car il s'agit d'une tumeur rare. L'Association Francophone de Chirurgie Endocrinienne s'est fixé pour but d'évaluer ces facteurs pendant une période de 18 ans. Les changements de présentation clinique, biochimique et l'évolution de la prise en charge chirurgicale ont également fait l'objet d'une analyse. Deux-cent-cinquante-trois patients (158 femmes, 95 hommes) d'une moyenne d'âge de 47 ans ont été étudiés. Un syndrome de Cushing a été la situation clinique la plus fréquente (30%), et les études hormonales ont montré une tumeur sécrétante dans 66% des cas. Soixante-douze pour cent (n=182) des patients ont bénéficié d'une chirurgie à visée curative et 41.5% (n=105) ont eu un geste de résection associé. Un curage ganglionnaire a été réalisé dans 32.5% (n=89) des cas. La mortalité postopératoire a été de 5.5% (n=14). Du Mitotane a été utilisé dans 53.8% des cas (n=135). La classification tumorale a montré : 16 stades I (6.3%), 126 stades II (maladie locale) (49.8%), 57 stades III (maladie loco-régionale) (22.5%); et 54 stades IV (métastases) (21.3%). Le stade des tumeurs et le pourcentage de chirurgie à visée curative n'ont pas évolué. Il a été réalisé plus d'incisions sous-costales et l'utilisation du mitotane n'a cessé de croître significativement. La survie actuarielle à 5 ans a été de 38% : 50% dans le groupe opéré à visée curative, 66% dans les stades I, 58% dans les stades II, 24% dans les stades III, et 0% dans les stades IV. L'analyse multivariée a montré que le mitotane a apporté un bénéfice de survie au groupe de patients opéré à visée palliative. Une amélioration du pronostic a été notée après 1988 (p=0.04), chez les patients sécrétant des précurseurs (p=0.005) et dans les stades locaux (p=0.0003). Le mitotane n'a été profitable qu'aux patients opérés à visée palliative. Le caractère curatif de la chirurgie, le type de sécrétion hormonale, la période récente de diagnostic et le stade local ont été des facteurs favorables de survie.
Inaugurée pour le rein en 1952, le foie en 1963, le cœur en 1964, puis d’autres organes poumon, pancréas, intestin, la transplantation d’organes n’a vraiment pris son essor à partir de 1980, non pas en raison de progrès d’ailleurs réels dans la technique et la préservation contre les effets de l’ischémie, mais à la mise au point de médicaments immunosuppresseurs efficaces. Confinés au début aux pays de l’hémisphère Nord, USA, Canada, Europe (France, Gde Bretagne, Belgique, Pays-Bas, Allemagne, Espagne principalement) la greffe d’organes s’est fortement développée et s’est par ailleurs mondialisée. Le but de cette communication est de mettre l’accent sur trois aspects liés à ce développement : la pénurie d’organes, les moyens destinés à la limiter, la mobilisation intellectuelle qu’elle suscite parallèlement à l’action des gens de terrain La pénurie est mondiale. Elle est plus ou moins importante selon les organes, le rein en premier. Pour en donner une idée les chiffres extraits du rapport de l’Agence de la Biomédecine pour l’année 2008, en France, seront pris en exemple, organe par organe. Ils seront confrontés aux ressources : personnes en état de mort encéphalique (PEME), donneur à cœur arrêté (DCA), donneurs vivants (DV).Le recours à ces trois ressources est réglée par la Loi de Bioéthique, dispositif qui met la France dans une position particulière par rapport à d’autres pays d’Europe, et dans le monde plus particulièrement le Canada et les USA. Les moyens destinés à limiter voire réduire cette pénurie sont, dans les pays dotés de règles qui s’efforcent de concilier les principes éthiques fondamentaux et la réponse à la demande, variés. Nous les envisagerons. Mais il n’est pas possible de passer sous silence les dérives auxquelles la recherche à tout prix d’un organe peut conduire, réalité qui, un temps déformée ou contestée, s’impose désormais aux Institutions nationales, européennes et internationales, à l’origine de nombreuses initiatives dans ce domaine. Par l’introduction d’un geste de solidarité sans précédent, quelle que soit la source, donneur en état de mort encéphalique (DEME), à cœur arrêté (DCA) ou donneur vivant (DV), la greffe a suscité une véritable mobilisation, sans précédent dans le domaine de la chirurgie, de multiples composantes sociales, intellectuelles, politiques qui créent autour des acteurs directs une véritable « bulle » qui mérite d’être comprise et analysée. Ainsi d’une aventure chirurgicale fantastique, où notre pays a occupé les premiers rangs, est on conduit aujourd’hui à la fois à trouver les meilleures solutions et à s’interroger sur leurs limites.
ACADEMIE NATIONALE DE CHIRURGIE
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