Séances ordinaires

L'incidentalome surrénalien, tumeur ou anomalie morphologique de découverte fortuite, recouvre des lésions très disparates : tumeurs à développement surrénalien cortical (adénome sécrétant occulte ou non sécrétant), ou médullaire (phéochromocitome ), tumeurs ou dystrophies développées au dépens des structures surrénaliennes ou périsurrénaliennes (nerveuses, vasculaires conjonctives graisseuses) bénignes ou malignes, métastases de cancers connus ou méconnus, enfin hématomes organisés primitifs ou secondaires à une anomalie surrénalienne (adénome, angiome...). Les investigations qui font suite à cette découverte vont départager deux types d'incidentalomes : ceux qui sont sécrétants, le fussent-ils très peu et irrégulièrement, et les autres, qui continuent à se résumer à une image. Si dans la première éventualité, la conduite à tenir est simple, il n'en est pas de même dans le second cas. À partir de quelle taille "limite" faut-il s'inquiéter ? Quels examens complémentaires pratiquer (échographie, TDM simple ou spiralée, avec ou sans injection, IRM, scintigraphie, cytoponction ) pour faire un diagnostic? Ces examens sont-ils susceptibles d'apporter des arguments en faveur de la malignité ? Et finalement quels patients opérer ? En les exposant alors à quel risque ? Faut-il surveiller ? abandonner toute surveillance ? Les certitudes accumulées mais parfois divergentes qu'elles soient personnelles ou tirées de nombreuses publications vont-elles permettre de répondre clairement au patient que l'on a devant soi, qui a parfois reçu un avis différent du nôtre et chez qui le doute a été créé ? Une étude rétrospective fondée sur 149 patients opérés au cours des 20 dernières années avec le diagnostic initial d'incidentalome surrénalien a pour but de faire le bilan d'une expérience et de susciter quelques réflexions alimentées par les questions précédentes.

L'endométriose profonde de la cloison recto-vaginale peut parfois envahir le moyen rectum et entraîner des douleurs pelviennes invalidantes. Le but de ce travail est de préciser la place de la chirurgie radicale pour l'endométriose rectale basse, en précisant les critères de sélection des patientes, le bilan diagnostique préopératoire et les résultats fonctionnels à distance. Nous rapportons notre expérience de 75 femmes jeunes ayant eu une chirurgie d'exérèse dans cette indication après échec de la chirurgie conservatrice et du traitement hormonal ; Le bilan préopératoire est au mieux précisé par l'association d'un examen sous anesthésie générale, d'une échoendoscopie, et d'une IRM pelvienne. Le geste opératoire réalisé a comporté une exérèse en pastille non protégée (n=2), une proctectomie subtotale avec anastomose colo-rectale basse (n=62) protégée, et une proctectomie totale avec anastomose colo-anale protégée (n=11). Un geste chirurgical extra-rectal gynécologique et/ou urologique a été associé au geste digestif dans 100% des cas. A un recul médian de 39 ± 8 mois, les résultats fonctionnels sont jugés excellents ou satisfaisants pour 70 patientes (93%) avec un taux de récidive de 6,7%. Chez des patientes sélectionnées, le traitement chirurgical radical de l'endométriose rectale permet d'obtenir un résultat fonctionnel excellent ou satisfaisant dans 92% des cas, à condition de réaliser l'exérèse de toutes les lésions endométriosiques.

La chirurgie française du XIV° siècle fut dominée par deux chirurgiens, Henri de Mondeville et Guy de Chauliac. Alors que l’œuvre du premier tomba rapidement dans l’oubli les écrits du second firent l’objet de publications régulières jusqu’au XVIII° siècle. Pendant trois siècles elles participèrent à l’enseignement de la chirurgie. Il nous est apparu intéressant d’analyser les transformations de la doctrine originale pendant cette période, de noter les points constants, ceux qui en revanche ont fait l’objet d’interprétations différentes en les replaçant dans leur contexte historique médical. La grande chirurgie comprend huit livres qui traitent successivement de l’anatomie, des aposthèmes, du cancer et de la peste, des plaies, des ulcères, des fractures, de la chirurgie dentaire, de la gynécologie et des médicaments en chirurgie. Les traductions successives de l’ouvrage ont fait l’objet d’interprétations parfois erronées. Le texte original a été traduit de nouveau à la fin du XV° siècle par Laurens Joubert (1529-1583), docteur à Montpellier en 1558, professeur d’anatomie, consultant du roi Henri III, dont les commentaires qui font suite à la traduction éclairent l’évolution de la chirurgie et son enseignement pendant le XIV° et le XV° siècle. Enfin les dernières traductions du XVIII° siècle révèlent ce qui reste de l’enseignement de Guy de Chauliac après quatre siècles de lecture. Les écrits ultérieurs du Maître, en particulier du XIX° siècle n’auront plus vocation d’enseignement chirurgical mais entreront dans le cadre de l’histoire médiévale de la chirurgie.

Notre communication est basée sur trois évidences historiques :
- Les hernies inguinales ont toujours préoccupé les hommes qui ont constamment cherché à réduire la gène qu’elles occasionnaient.
- Par voie de conséquence, les médecins puis les chirurgiens ont été, en permanence, sollicités pour en faire la cure.
- Les chirurgiens ont développé, au cours des siècles, des techniques, non pas au hasard de leurs imaginations, mais sur le savoir référentiel du moment où ils les traitaient.
Etudier l’histoire de la pensée qui les concerne, c’est donc suivre l’esprit chirurgical qui chemina des connaissances intuitives et empiriques vers celles scientifiques de l’anatomie et de la physiologie.
Notre propos s’intéressera essentiellement à la pensée médicale du dernier millénaire sur laquelle est établie la réflexion d’aujourd’hui.
Artificiellement, nous pouvons distinguer cinq grandes étapes :
- Le Moyen âge et la Renaissance jusqu’à Ambroise Paré pendant laquelle les traitements proposés restaient soumis à la puissance des connaissances galiéniques.
- Les XVII et XVIII° siècles avec la révélation de l’anatomie, les débuts de la physiologie herniaire, le développement d’un certain humanisme, et les progrès des techniques de contention.
- Le XIX° siècle et le retour de la chirurgie.
- Eduardo Bassini et la naissance de la chirurgie moderne de la hernie inguinale favorablement améliorée par l’apparition des premières prothèses pariétales en 1944.
Enfin, il est impossible, dans un cadre plus prospectif, de ne pas conclure sur l’évolution prise ces dernières années et le retour en grâce des méthodes empiriques.

L’hyperparathyroïdie primaire fait l’objet de nombreuses publications portant sur l’utilité de la chirurgie mini-invasive mais peu d’études développent spécifiquement l’intérêt que représente la chirurgie ambulatoire. Cependant, des sociétés savantes comme la Société française de chirurgie digestive et la Société française de chirurgie hépatobiliaire et de transplantations, sous l’égide de la Haute Autorité de Santé, se sont intéressées à la question, en termes de Santé publique, en publiant, en 2011, des recommandations de bonne pratique. Durant l’année 2011, 120 patients parmi les 126 opérés en 2011 font l’objet de cette étude. Tous les patients ont subi une échoscingraphie préopératoire avec contrôle peropératoire du taux de PTH (Parathormone). Trente-huit patients (32 %) ont été opérés en chirurgie ambulatoire et 82 (68 %) l’ont été dans le cadre de l’hospitalisation traditionnelle ; 54 le furent sous anesthésie locale et 66 sous anesthésie générale. L’âge n’a pas été un facteur discriminatoire, en revanche le lieu de résidence contre-indique souvent la pratique de la chirurgie ambulatoire. La possibilité de formes pluriglandulaires passées inaperçues nécessite une prise en charge particulière en chirurgie ambulatoire mais, en définitive, les résultats en termes de guérison sont identiques avec un taux de succès de plus de 98 %.

Hyperparathyroidism and ambulatory surgery

Many publications report the usefulness and the outcome of the mini-invasive surgery for hyperparathyroidism but few studies develop the interest of the ambulatory surgery. However, societies such as the French society of digestive surgery and the French society of hepatobiliary surgery and transplants are interested in the question, in terms of public health, and have published recommendations of good practices. During 2011, 120 patients of 126 operated were the purpose of this study. An echo-scintigraphy pre-operative and a control with intraoperative PTH (Parathormone) were performed in all patients. Thirty eight patients (32%) were operated in ambulatory surgery and 82 (68%) during a traditional hospital; 54 were done under local anesthesia and 66 under general anesthesia. The age has not been a discriminatory factor. On the other hand, the location of residence does not allow always the practice of ambulatory surgery. The possibility of pluriglandular disease in patient operated under local anesthesia need a special attention and sometimes a new intervention under general anesthesia must be performed. But finally, the results, in terms of healing, are identical with a successful rate over 98%.

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L'HIFU (High Intensity Focused Ultrasound) est une méthode non invasive entraînant des lésions d'origine thermique dans les tissus vivants. Les effets biologiques dépendent du type de tissus traversés et de l'énergie délivrée. Les effets biologiques varient de la simple hyperthermie à la destruction tissulaire par la chaleur. De nombreuses applications de l'HIFU ont été rapportées pour traiter les cancers de la prostate, les fibromes utérins, certains glaucomes, des nodules thyroïdiens. Il était donc naturel de proposer cette méthode pour traiter les adénomes parathyroïdiens entrant dans le cadre d'une hyperparathyroïdie. Les résultats rapportés semblent soulever un certain enthousiasme qui a justifié que plusieurs équipes européennes s'y intéressent. Nous rapportons ici notre expérience de quatre expériences réalisés dans le but de d'étudier les modifications histologiques des adénomes parathyroïdiens après ultrasons à haute énergie (HIFU). Nos résultats histologiques des parathyroïdes traitées montrent que l'HIFU entraîne une nécrose partielle des glandes traitées, cependant la destruction des adénomes parathyroïdiens nous semble prématurée car aux les conditions de réalisation technique difficile s'associe une morbidité récurrentielle. Enfin, en tenant compte de facteurs d'inclusion et d'exclusion stricts le nombre de candidats susceptibles d'y avoir recours est faible. Cette technique ne peut donc pas aujourd'hui rivaliser avec les autres méthodes non invasives comme les adénomectomies sous anesthésie locale réalisées en chirurgie ambulatoire, par une courte incision presque toujours invisible après six mois, grevée d'une morbidité inférieure à 1 %, réalisable avec succès dans plus de 95 % des cas, et qui permet une analyse histologique précise de la glande.

Is High-Intensity Focused Ultrasound an Alternative to the Surgical Approach in Primary Hyperparathyroidism? Our Preliminary Experience

HIFU is a method for non-invasively inducing thermal lesions in living tissue. Depending on the type of tissue and the energy, the biological effect may be low temperature hyperthermia, tissue (collagen) shrinkage, coagulation or lethal overheating. Many applications have been reported for HIFU treatment of cancers of the prostate, uterine fibroids, some glaucoma, thyroid nodules. It was therefore natural to propose this method to treat parathyroid adenomas of hyperparathyroidism. The results reported appear to raise some enthusiasm that justified a number of European teams are interested. We report our experience of four experiments carried out in order to study the histological changes in parathyroid adenomas after high-energy ultrasound (HIFU). Our histological results showed that parathyroid treated HIFU causes partial necrosis of treated glands, but the destruction of parathyroid adenomas seems premature because difficult technical conditions achievement joins a recurrent palsy. Finally, taking into account the inclusion and exclusion factors the number of candidates that may be used is low. Actually, this technique cannot now compete with other non-invasive methods such as adenomectomies performed under local anesthesia on an outpatient basis, with a short incision almost always invisible after six months, burdened with a lower morbidity than 1%, achieved with successful in over 95% of cases, which allows an histological analysis of the gland.

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Henri III reçut le 1er août 1589 à Saint Cloud, à 8 heures du matin un coup de couteau para et sous-ombilical droit, donné par Jacques Clément. La mort survint 18 heures plus tard dans un tableau d’hypovolémie progressive. La nécropsie trouva un hémopéritoine abondant lié à deux perforations iléales avec lésions artérielles mésentériques.
Henri IV reçut deux coups de couteau le 14 mai 1610, portés par François Ravaillac. Le second avec pénétration intra-thoracique fût mortel en quelques minutes avec hémoptysie abondante. La nécropsie trouva une plaie du poumon gauche et du tronc pulmonaire, avec hémothorax gauche abondant et inondation trachéo-bronchique bilatérale.
Les comptes rendus des 2 nécropsies établis par des chirurgiens ont été rapportés dans le livre de Jacques Guillemeau (Paris, Buon, 1612). Malgré leur concision, ils étaient suffisamment précis pour analyser les lésions mortelles.
De nos jours, Henri III aurait été facilement sauvé ; par contre les lésions d’Henri IV auraient été létales si elles étaient survenues en dehors d’un cadre hospitalier spécialisé.

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