Séances ordinaires

La cœliochirurgie est devenue une discipline chirurgicale à part entière. Comme toute technique chirurgicale, elle expose à un risque de complications*. Ce risque est corrélé à l'importance du geste cœliochirurgical. La phase d'installation de la cœlioscopie ne doit pas être banalisée et un effort particulier doit être fait pour minimiser le risque de complications méconnues pendant l'acte opératoire. Le rôle de l'expérience du chirurgien soulève le problème essentiel des modalités et de l'évaluation de la formation des chirurgiens à ces nouvelles techniques.

* C'est une technique fiable. Tous types de cœlioscopies confondus, le taux de mortalité est de 3,3 pour 10 000, celui des complications est de 4,64 pour 1000 et celui des complications nécessitant une laparotomie est de 3,20 pour 1000.

Grâce aux progrès récents de la cœlioscopie, il est désormais possible de traiter les prolapsus génitaux par cœliochirurgie. Le procédé cœlioscopique le plus fréquemment réalisé est la promontofixation utérine à l’aide de bandelette selon une technique très voisine de celle de la laparotomie. Les premiers résultats anatomiques et fonctionnels publiés sont encourageants à court terme. Les suites opératoires sont moins douloureuses, les durées d’hospitalisation et de convalescence sont plus courtes qu’après une laparotomie. Nous nous sommes intéressés à la suspension colpo-utérine transversale cœlioscopique en hamac en nous inspirant de la technique de Kapandji que nous avons modifiée. Lorsque l’hystérectomie n’est pas envisagée, l’utilisation de deux bandelettes transversales antérieure et postérieure est requise. Le hamac transversal antérieur suspend le vagin antérieur, la vessie, l’utérus, et le hamac transversal postérieur, le vagin postérieur et le rectum ainsi que l’utérus. Lorsque l’utérus a été enlevé lors d’une intervention antérieure, une seule bandelette est utilisée. Lorsque l’hystérectomie doit être associée à la cure de prolapsus par cœlioscopie, nous réalisons une voie d’abord mixte laparoscopique et vaginale. L’hystérectomie est réalisée par voie vaginale ainsi que la fixation du milieu de la bandelette aux faces profondes des parois vaginales antérieure et postérieure, puis la fermeture du vagin. La suspension proprement dite est ensuite réalisée par cœlioscopie. Les premiers résultats de ces interventions seront discutés.

L’évaluation des résultats d’une technique chirurgicale exige que le
risque de complications soit correctement étudié. L’objectif de ce
travail était de savoir si la coeliochirurgie gynécologique, lorsqu’elle
est réalisée pour une pathologie bénigne (ligature de trompes,
grossesse extra-utérine, kyste ovarien, hystérectomie, myomectomie
…), exposait ou non à un risque de complications plus important
que l’intervention par laparotomie. Pour cela nous avons effectué
une méta-analyse spécifiquement centrée sur le problème des
complications en prenant en compte tous les essais prospectifs randomisés
comparant la coeliochirurgie et la laparotomie pour une
pathologie gynécologique bénigne. Les résultats de cette métaanalyse
montrent que le risque global de complications était significativement
moins important pour les patientes opérées par voie
coeliochirurgicale (RR 0.59 ; 95% CI 0.50 - 0.70). Par ailleurs il
n’existait pas de différence statistiquement significative quant au
risque de complications majeures en fonction de la voie d’abord
(RR 1.0 ; 95% CI 0.60 – 1.65). Le risque de complications mineures
était significativement moins important chez les patientes opérées
par voie coelioscopique (RR 0.55 ; 95% CI 0.45 – 0.66).

Is gynaecological laparoscopic surgery dangerous ?

An appropriate study of possible complications is necessary to
evaluate the results of a surgical technique. The aim of this study
was to find out if gynaecologic laparoscopy, when performed for
benign gynaecologic pathology (tying of the Fallopian tubes, extra
uterine pregnancy, ovarian cyst, hysterectomy, myomectomy)
would expose patients to an increased risk of complications compared
to laparotomy. A meta-analysis specifically focused on complications,
including all randomized prospective trials comparing
laparoscopy and laparotomy for benign gynaecological pathology
was conducted. Results of this meta-analysis show that global risk
of complications was significantly less important for patients operated
on through laparoscopy than for patients operated on through
laparotomy (RR 0.59 ; 95 % CI 0.50-0.70). Moreover, there was no
statistically significant difference concerning risk of major complications
in relation to surgical procedure (RR1.0 ; 95% CI 0.60-
1.65). The risk of minor complications was significantly less important
in patients operated on through laparoscopy (RR 0.55; 95% CI
0.45-0.66).

Le Diethylstilbestrol (DES) est un oestrogène de synthèse qui était
prescrit depuis 1941 pour prévenir les fausses couches spontanées.
En dehors des risques de cancer, un certain nombre de malformations
génitales a été observé chez les femmes exposées au DES in
utero.
Le principe de l’hystéroplastie d’agrandissement est d’agrandir la
cavité en incisant l’excès de muscle au niveau des parois utérines.
Le but est d’obtenir une cavité triangulaire en prenant soin de ne
pas fragiliser l’utérus. Cinquante et une patientes ont été opérées. A
16 mois, 31 grossesses ont été observées (49%) dont 25 grossesses
évolutives.
Les résultats anatomiques sont généralement excellents, mais il est
plus difficile d’évaluer les résultats fonctionnels et le bénéfice en ce
qui concerne le taux de grossesse ultérieur. Les principaux risques
sont le placenta acreta et les ruptures utérines qui peuvent être liées
à la fragilisation de l’utérus lors de l’opération, mais qui peuvent
s’observer chez les femmes DES non opérées.
Cette intervention ne sera proposée qu’après un bilan complet. Elle
est contre-indiquée en cas d’hypoplasie de la cavité associée à une
hypoplasie utérine (hystérométrie inférieure à 4 cm).
Elle n’est jamais recommandé d’emblée, mais elle peut être proposée,
en particulier, en cas de striction médio -cavitaire et : -de stérilité
sans autre cause, -de stérilité associée à d’autres causes correct ement
traitées, -d’échecs inexpliqués des techniques d’AMP, -de
fausses couches répétées dont le bilan étiologique est négatif en
dehors des anomalies utérines.

Plastic enlargement

Diethylstilbestrol (DES) is a synthetic estrogen which was prescribed
from 1941 onwards for the prevention of miscarriage. Besides a
possible risk of cancer, another side effect of this treatment was the
possible abnormality of the genitalia in women exposed in utero.
The idea of the plastic enlargement operation is to widen the cavity
by making careful incisions on the excess muscle tissue located on
the uterus wall.
The objective is to obtain a triangular shaped cavity taking care not
to weaken the walls themselves. Fifty one patients were treated. We
observed 31 pregnancies (49%) after 16 months, with 25 ongoing
pregnancies. Anatomic results are generally excellent but functional
results or success rate in future pregnancies are difficult to assess.
Main risks are : placenta percreta, a possible rupture of the uterus,
though this can happen at any time with DES patients .
This operation can only be recommended once a thorough examination
of the patient has been made.
It is not advisable for patients with a hypoplasic cavity in a hypoplasic
uterus (hysterometry <4 cm).
This operation should never be done as a first course of action but it
can be recommended above all if the patient has a constriction ring
as a sole reason for infertility, - when infertility has been diagnosed
and unsuccessfully treated, after an unexplained failure of ART,
and when the patient has unexplained repeated miscarriages.

Le développement de la coelioscopie opératoire est un des progrès les plus importants de ces dernières années en chirurgie. Les contraintes d'installation propres à la coeliochirurgie et les progrès technologiques effectués parallèlement au développement de cette technique chirurgicale justifient la nécessité de proposer une organisation spécifique du bloc opératoire. Le nouveau bloc OR1 a été conçu pour répondre aujourd'hui à toutes les exigences que doit satisfaire un bloc opératoire moderne dans lequel la coeliochirurgie tient inévitablement une place importante. Ce nouveau bloc repose sur deux concepts, l'un architectural et l'autre technologique, grâce à la mise au point de deux systèmes informatiques SCB et AIDA. Les objectifs principaux de ce nouveau concept sont les suivants :- Possibilité pour le chirurgien de contrôler et commander tous les appareils ainsi que l'éclairage de la salle et du champ opératoire ; -Possibilité de gérer les données et les images opératoires pour la constitution du dossier médical ; - Possibilité d'organiser des réseaux de communications à partir d'un endroit central, à l'intérieur ou à l'extérieur de la zone stérile.

Les troubles urinaires à type d'incontinence urinaire d'effort peuvent accompagner les troubles de la statique pelvienne. Dans ces cas, la cure d'incontinence est le plus souvent associée à celle du prolapsus. Le problème est différent en présence d'un prolapsus génital sans aucune symptomatologie urinaire de type incontinence urinaire d'effort. Faut-il associer un geste préventif urinaire systématique dans ces cas là ? Depuis une vingtaine d'années, il était classique d'associer un procédé de colposuspension type Burch aux techniques de promontofixation réalisées par laparotomie. Cette attitude a aussi été adoptée lorsque la promontofixation est réalisée par voie laparoscopique. Plusieurs auteurs n'associent plus systématiquement de geste urinaire au traitement du prolapsus génital.
Nous rapportons notre expérience de 64 patientes présentant un prolapsus génital sans incontinence urinaire d'effort, traitées par suspension colpo-utérine latérale perlaparoscopique sans geste urinaire associé. Les patientes ont été opérées de décembre 1997 à octobre 2002. Le recul moyen a été de 16,2 mois 11.5 (1.56). L'âge moyen était de 88,9 11.2 (32.80). Trente sept d'entre elles (57.8 %) présentaient un antécédent de chirurgie de la statique pelvienne ou d'hystérectomie. La suspension latérale percoelioscopique a été réalisée à l'aide d'une (n = 34) ou de deux (n = 30) bandelettes. Dans les suites opératoires, deux patientes ont présenté une incontinence urinaire d'effort de novo, soit 3.1 %. L'une d'elles a été traitée à J9 par le procédé de TVT. La seconde patiente ne désirait pas de nouvelle intervention.
En conclusion, il ne semble pas nécessaire d'associer systématiquement un geste préventif urinaire dans la cure de prolapsus génital perlaparoscopique. En cas d'apparition d'incontinence postopératoire, un procédé type TVT pourra être réalisé dans les suites immédiates.

L'évaluation du risque de complications est une technique opératoire d'une absolue nécessité.
Une récente méta-analyse publiée en 2002 montre à partir de la comparaison d'essais prospectifs randomisés que la coeliochirurgie n'expose pas à un risque de complications significativement plus important que celui observé en laparotomie.
Une des spécificités des complications de la coeliochirurgie est que dans 25 à 30 % des cas, ces complications surviennent lors de la phase d'installation de la coelioscopie. Différentes modalités d'installation ont été proposées pour minimiser ce risque d'accidents survenant lors de cette phase initiale de la coelioscopie.
Nous analyserons le risque de complications lors de la coelioscopie que celle ci ait été installée de façon classique (création du pneumopéritoine puis trocart de l'optique) ou qu'ait été réalisée une open coelioscopie.
La comparaison de ces deux séries montre que l'open coelioscopie ne diminue pas de façon statistiquement significative le risque de complications majeures lors de l'installation de la coelioscopie.
Les essais prospectifs randomisés sont indispensables pour comparer ces deux techniques.

Les lésions d'endométriose peuvent pénétrer en profondeur dans l'espace rétropéritonéal et/ou dans la paroi des organes pelviens constituant ce que l'on appelle l'endométriose pelvienne profonde (EPP). L'EPP se manifeste par une symptomatologie douloureuse à recrudescence menstruelle. Les résultats de l'examen clinique sont variables en fonction du siège des lésions. L'échoendoscopie rectale est fiable pour diagnostiquer une infiltration digestive. La résonance magnétique nucléaire permet d'effectuer en un temps un bilan complet du pelvis. Le traitement de première intention est chirurgical. Nous avons étudié une série continue de 241 patientes présentant une EPP histologiquement prouvée. Après traitement chirurgical considéré comme complet ces 241 patientes présentaient 344 lésions d'EPP histologiquement prouvées : LUS (69.2%; 238 lésions); tiers supérieur de la paroi vaginale postérieure (14.5%; 50 lésions); vessie (6.4%; 22 lésions); digestives (9.9%; 34 lésions). Le taux de lésions isolées est significativement différent selon la localisation: 83.2% (198 lésions) en cas de EPP des LUS; 56.0% (28 lésions) en cas de EPP vaginale; 59.0% (13 lésions) EPP vésicale; 29.4% (10 lésions) en cas de EPP digestive (p<0.0001). Le nombre total de lésions d'EPP varie de façon significative avec la localisation (p < 0.0001). Les lésions d'endométriose vésicale sont toutes uniques. Dans 39.1% des cas (9/23) les lésions d'EPP digestive sont multifocales. Seules 20.6% (7 cas) des lésions d'EPP digestive sont isolées et unifocales. La multifocalité est à prendre en considération pour le bilan et le traitement chirurgical des patientes présentant une EPP. Ces résultats permettent de proposer "une classification chirurgicale" de l'EPP. Les résultats fonctionnels du traitement chirurgical évalués à partir d'une série de 152 patientes avec un recul moyen de 3,3 +/- 2,1 ans sont satisfaisants tant sur le plan de l'évaluation subjective (85% des patientes jugeant en postopératoire le résultat sur les douleurs comme excellent ou satisfaisant) que sur celui de l'évaluation objective (diminution statistiquement très significative en postopératoire des scores de douleurs pelviennes évalués sur des échelles visuelles analogiques).

L'endométriose profonde de la cloison recto-vaginale peut parfois envahir le moyen rectum et entraîner des douleurs pelviennes invalidantes. Le but de ce travail est de préciser la place de la chirurgie radicale pour l'endométriose rectale basse, en précisant les critères de sélection des patientes, le bilan diagnostique préopératoire et les résultats fonctionnels à distance. Nous rapportons notre expérience de 75 femmes jeunes ayant eu une chirurgie d'exérèse dans cette indication après échec de la chirurgie conservatrice et du traitement hormonal ; Le bilan préopératoire est au mieux précisé par l'association d'un examen sous anesthésie générale, d'une échoendoscopie, et d'une IRM pelvienne. Le geste opératoire réalisé a comporté une exérèse en pastille non protégée (n=2), une proctectomie subtotale avec anastomose colo-rectale basse (n=62) protégée, et une proctectomie totale avec anastomose colo-anale protégée (n=11). Un geste chirurgical extra-rectal gynécologique et/ou urologique a été associé au geste digestif dans 100% des cas. A un recul médian de 39 ± 8 mois, les résultats fonctionnels sont jugés excellents ou satisfaisants pour 70 patientes (93%) avec un taux de récidive de 6,7%. Chez des patientes sélectionnées, le traitement chirurgical radical de l'endométriose rectale permet d'obtenir un résultat fonctionnel excellent ou satisfaisant dans 92% des cas, à condition de réaliser l'exérèse de toutes les lésions endométriosiques.

(C Chapron, P Santulli, L Marcellin, B Borghese)
Université Paris Descartes, Sorbone Paris Cité, Faculté de Médecine, Assistance Publique – Hôpitaux de Paris (AP- HP), Groupe Hospitalier Universitaire (GHU) Ouest, Centre Hospitalier Universitaire (CHU) Cochin, Department of Gynecology Obstetrics II and Reproductive Medicine (Professor Chapron), Paris, France.

L’endométriose est une pathologie hétérogène pouvant se présenter sous trois phénotypes (endométriose péritonéale superficielle (SUP), kyste ovarien endometriosique (OMA) et l’endométriose profonde (DIE)), phénotypes parfois associés. L’endométriose, y compris chez les femmes jeunes, peut être associée à une adénomyose utérine, essentielle à prendre en considération pour la décision thérapeutique. Sur le plan clinique trois symptômes, parfois associés, prédominent: la douleur, l’infertilité, et les ménométrorragies.
Trois types de traitements peuvent être envisagés pour les patientes souffrant d’endométriose: le traitement médical (antalgique et/ou hormonal), le traitement chirurgical et la procréation médicalement assistée (PMA). Ce n’est pas parce que la chirurgie est efficace que toutes les patientes doivent impérativement être opérées au moment du diagnostic.
Dans cet exposé, nous présenterons les résultats du traitement chirurgical de l’endométriose et surtout répondront à la question essentielle de savoir “quand les patients doivent être opérées”. Cette nouvelle stratégie thérapeutique de l’endométriose nécessite une prise en charge globale des trois phénotypes endométriosiques et une approche multidisciplinaire permettant, dans un même centre, de réaliser une chirurgie de qualité mais aussi d’offrir de bons résultats de PMA afin de pouvoir faire un choix objectif entre les différentes options thérapeutiques.



Commentateur : Sofiane BENDIFALLAH (Paris)