Séances ordinaires

La cœliochirurgie est devenue une discipline chirurgicale à part entière. Comme toute technique chirurgicale, elle expose à un risque de complications*. Ce risque est corrélé à l'importance du geste cœliochirurgical. La phase d'installation de la cœlioscopie ne doit pas être banalisée et un effort particulier doit être fait pour minimiser le risque de complications méconnues pendant l'acte opératoire. Le rôle de l'expérience du chirurgien soulève le problème essentiel des modalités et de l'évaluation de la formation des chirurgiens à ces nouvelles techniques.

* C'est une technique fiable. Tous types de cœlioscopies confondus, le taux de mortalité est de 3,3 pour 10 000, celui des complications est de 4,64 pour 1000 et celui des complications nécessitant une laparotomie est de 3,20 pour 1000.

Grâce aux progrès récents de la cœlioscopie, il est désormais possible de traiter les prolapsus génitaux par cœliochirurgie. Le procédé cœlioscopique le plus fréquemment réalisé est la promontofixation utérine à l’aide de bandelette selon une technique très voisine de celle de la laparotomie. Les premiers résultats anatomiques et fonctionnels publiés sont encourageants à court terme. Les suites opératoires sont moins douloureuses, les durées d’hospitalisation et de convalescence sont plus courtes qu’après une laparotomie. Nous nous sommes intéressés à la suspension colpo-utérine transversale cœlioscopique en hamac en nous inspirant de la technique de Kapandji que nous avons modifiée. Lorsque l’hystérectomie n’est pas envisagée, l’utilisation de deux bandelettes transversales antérieure et postérieure est requise. Le hamac transversal antérieur suspend le vagin antérieur, la vessie, l’utérus, et le hamac transversal postérieur, le vagin postérieur et le rectum ainsi que l’utérus. Lorsque l’utérus a été enlevé lors d’une intervention antérieure, une seule bandelette est utilisée. Lorsque l’hystérectomie doit être associée à la cure de prolapsus par cœlioscopie, nous réalisons une voie d’abord mixte laparoscopique et vaginale. L’hystérectomie est réalisée par voie vaginale ainsi que la fixation du milieu de la bandelette aux faces profondes des parois vaginales antérieure et postérieure, puis la fermeture du vagin. La suspension proprement dite est ensuite réalisée par cœlioscopie. Les premiers résultats de ces interventions seront discutés.

L’évaluation des résultats d’une technique chirurgicale exige que le
risque de complications soit correctement étudié. L’objectif de ce
travail était de savoir si la coeliochirurgie gynécologique, lorsqu’elle
est réalisée pour une pathologie bénigne (ligature de trompes,
grossesse extra-utérine, kyste ovarien, hystérectomie, myomectomie
…), exposait ou non à un risque de complications plus important
que l’intervention par laparotomie. Pour cela nous avons effectué
une méta-analyse spécifiquement centrée sur le problème des
complications en prenant en compte tous les essais prospectifs randomisés
comparant la coeliochirurgie et la laparotomie pour une
pathologie gynécologique bénigne. Les résultats de cette métaanalyse
montrent que le risque global de complications était significativement
moins important pour les patientes opérées par voie
coeliochirurgicale (RR 0.59 ; 95% CI 0.50 - 0.70). Par ailleurs il
n’existait pas de différence statistiquement significative quant au
risque de complications majeures en fonction de la voie d’abord
(RR 1.0 ; 95% CI 0.60 – 1.65). Le risque de complications mineures
était significativement moins important chez les patientes opérées
par voie coelioscopique (RR 0.55 ; 95% CI 0.45 – 0.66).

Is gynaecological laparoscopic surgery dangerous ?

An appropriate study of possible complications is necessary to
evaluate the results of a surgical technique. The aim of this study
was to find out if gynaecologic laparoscopy, when performed for
benign gynaecologic pathology (tying of the Fallopian tubes, extra
uterine pregnancy, ovarian cyst, hysterectomy, myomectomy)
would expose patients to an increased risk of complications compared
to laparotomy. A meta-analysis specifically focused on complications,
including all randomized prospective trials comparing
laparoscopy and laparotomy for benign gynaecological pathology
was conducted. Results of this meta-analysis show that global risk
of complications was significantly less important for patients operated
on through laparoscopy than for patients operated on through
laparotomy (RR 0.59 ; 95 % CI 0.50-0.70). Moreover, there was no
statistically significant difference concerning risk of major complications
in relation to surgical procedure (RR1.0 ; 95% CI 0.60-
1.65). The risk of minor complications was significantly less important
in patients operated on through laparoscopy (RR 0.55; 95% CI
0.45-0.66).

Le Diethylstilbestrol (DES) est un oestrogène de synthèse qui était
prescrit depuis 1941 pour prévenir les fausses couches spontanées.
En dehors des risques de cancer, un certain nombre de malformations
génitales a été observé chez les femmes exposées au DES in
utero.
Le principe de l’hystéroplastie d’agrandissement est d’agrandir la
cavité en incisant l’excès de muscle au niveau des parois utérines.
Le but est d’obtenir une cavité triangulaire en prenant soin de ne
pas fragiliser l’utérus. Cinquante et une patientes ont été opérées. A
16 mois, 31 grossesses ont été observées (49%) dont 25 grossesses
évolutives.
Les résultats anatomiques sont généralement excellents, mais il est
plus difficile d’évaluer les résultats fonctionnels et le bénéfice en ce
qui concerne le taux de grossesse ultérieur. Les principaux risques
sont le placenta acreta et les ruptures utérines qui peuvent être liées
à la fragilisation de l’utérus lors de l’opération, mais qui peuvent
s’observer chez les femmes DES non opérées.
Cette intervention ne sera proposée qu’après un bilan complet. Elle
est contre-indiquée en cas d’hypoplasie de la cavité associée à une
hypoplasie utérine (hystérométrie inférieure à 4 cm).
Elle n’est jamais recommandé d’emblée, mais elle peut être proposée,
en particulier, en cas de striction médio -cavitaire et : -de stérilité
sans autre cause, -de stérilité associée à d’autres causes correct ement
traitées, -d’échecs inexpliqués des techniques d’AMP, -de
fausses couches répétées dont le bilan étiologique est négatif en
dehors des anomalies utérines.

Plastic enlargement

Diethylstilbestrol (DES) is a synthetic estrogen which was prescribed
from 1941 onwards for the prevention of miscarriage. Besides a
possible risk of cancer, another side effect of this treatment was the
possible abnormality of the genitalia in women exposed in utero.
The idea of the plastic enlargement operation is to widen the cavity
by making careful incisions on the excess muscle tissue located on
the uterus wall.
The objective is to obtain a triangular shaped cavity taking care not
to weaken the walls themselves. Fifty one patients were treated. We
observed 31 pregnancies (49%) after 16 months, with 25 ongoing
pregnancies. Anatomic results are generally excellent but functional
results or success rate in future pregnancies are difficult to assess.
Main risks are : placenta percreta, a possible rupture of the uterus,
though this can happen at any time with DES patients .
This operation can only be recommended once a thorough examination
of the patient has been made.
It is not advisable for patients with a hypoplasic cavity in a hypoplasic
uterus (hysterometry <4 cm).
This operation should never be done as a first course of action but it
can be recommended above all if the patient has a constriction ring
as a sole reason for infertility, - when infertility has been diagnosed
and unsuccessfully treated, after an unexplained failure of ART,
and when the patient has unexplained repeated miscarriages.

Le développement de la coelioscopie opératoire est un des progrès les plus importants de ces dernières années en chirurgie. Les contraintes d'installation propres à la coeliochirurgie et les progrès technologiques effectués parallèlement au développement de cette technique chirurgicale justifient la nécessité de proposer une organisation spécifique du bloc opératoire. Le nouveau bloc OR1 a été conçu pour répondre aujourd'hui à toutes les exigences que doit satisfaire un bloc opératoire moderne dans lequel la coeliochirurgie tient inévitablement une place importante. Ce nouveau bloc repose sur deux concepts, l'un architectural et l'autre technologique, grâce à la mise au point de deux systèmes informatiques SCB et AIDA. Les objectifs principaux de ce nouveau concept sont les suivants :- Possibilité pour le chirurgien de contrôler et commander tous les appareils ainsi que l'éclairage de la salle et du champ opératoire ; -Possibilité de gérer les données et les images opératoires pour la constitution du dossier médical ; - Possibilité d'organiser des réseaux de communications à partir d'un endroit central, à l'intérieur ou à l'extérieur de la zone stérile.

Les troubles urinaires à type d'incontinence urinaire d'effort peuvent accompagner les troubles de la statique pelvienne. Dans ces cas, la cure d'incontinence est le plus souvent associée à celle du prolapsus. Le problème est différent en présence d'un prolapsus génital sans aucune symptomatologie urinaire de type incontinence urinaire d'effort. Faut-il associer un geste préventif urinaire systématique dans ces cas là ? Depuis une vingtaine d'années, il était classique d'associer un procédé de colposuspension type Burch aux techniques de promontofixation réalisées par laparotomie. Cette attitude a aussi été adoptée lorsque la promontofixation est réalisée par voie laparoscopique. Plusieurs auteurs n'associent plus systématiquement de geste urinaire au traitement du prolapsus génital.
Nous rapportons notre expérience de 64 patientes présentant un prolapsus génital sans incontinence urinaire d'effort, traitées par suspension colpo-utérine latérale perlaparoscopique sans geste urinaire associé. Les patientes ont été opérées de décembre 1997 à octobre 2002. Le recul moyen a été de 16,2 mois 11.5 (1.56). L'âge moyen était de 88,9 11.2 (32.80). Trente sept d'entre elles (57.8 %) présentaient un antécédent de chirurgie de la statique pelvienne ou d'hystérectomie. La suspension latérale percoelioscopique a été réalisée à l'aide d'une (n = 34) ou de deux (n = 30) bandelettes. Dans les suites opératoires, deux patientes ont présenté une incontinence urinaire d'effort de novo, soit 3.1 %. L'une d'elles a été traitée à J9 par le procédé de TVT. La seconde patiente ne désirait pas de nouvelle intervention.
En conclusion, il ne semble pas nécessaire d'associer systématiquement un geste préventif urinaire dans la cure de prolapsus génital perlaparoscopique. En cas d'apparition d'incontinence postopératoire, un procédé type TVT pourra être réalisé dans les suites immédiates.